1、妊娠期甲狀腺疾病 內容 （1）概述 （2）妊娠期孕婦甲狀腺功能 （3）妊娠期甲亢 （4）妊娠期甲減 （5）TPOAb陽性與妊娠結局 （6）甲狀腺疾病孕期篩查（一）概述 1.育齡婦女甲狀腺疾病，多與自身免疫性疾病有關 2.妊娠期甲狀腺功能異常的發病率 甲亢 國內 0.2-1，國外0.5-2 甲減 0.19-2.32 妊娠婦女內分泌疾病中占第二位，僅次于糖 尿病 4 甲狀腺疾病分類 妊娠合并甲狀腺功能亢進（甲亢） 妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減） 產后甲狀腺炎（二）妊娠期孕婦甲狀腺功能1.妊娠期甲狀腺生理改變（1）甲狀腺稍增大，大概75%的孕婦增加20%左 右，在缺碘的地區可以達到40%。（2）血液

2、稀釋，血容量大約增加1500ml。甲狀腺 激素和血清碘相應的也稀釋。 (3 )”碘饑餓”腎的過濾功能增加，排碘增加，血 清無機碘的濃度下降，所以補碘很重要，尤 其在碘缺乏地區的補碘2.妊娠期母體甲狀腺功能的調節（1）.HCG對妊娠期TSH水平的影響：呈負反饋影響 尤其在妊娠劇吐中60%有TSH降低，59%fT4水平升高-早孕期慎 重診斷甲亢3.妊娠期母體甲狀腺功能的調節（3）.正反饋TRH、T4；負反饋TSH、T34.胎盤對甲狀腺功能物質的通透性 藥物 胎盤通透性 碘及放射碘 + TRH + 抗甲狀腺藥物 + 甲狀腺自身抗體 + T4 + TSH - T3 - 6. 母體甲狀腺功能對胎兒的影響

3、 （1）甲狀腺疾病自身對胎兒的影響： 20周前胎兒發育依賴母體T4，尤其早孕期 完全依賴母體T4 （2）母體抗甲狀腺功能藥物對胎兒甲狀腺功能的 影響：妊娠期如果用了抗甲狀腺藥物，新生兒發現 有48.6%會出血一過性的甲減 北京協和 6. 母體甲狀腺功能對胎兒的影響（3）甲狀腺自身抗體對胎兒的影響：可增加早期流產率等抗甲狀腺抗體通過胎盤（母體抗體水平高時） 先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤 刺激胎兒甲狀腺功能） 先天性甲低7.甲狀腺激素對胎兒生長發育的作用對所有臟器的正常發育均有作用，尤其是大腦（三）妊娠合并甲狀腺機能亢進（hyperthyrodism）5.甲亢與妊娠有很多共同的癥狀有一些孕

4、婦處在甲亢的早期階段，合并早期妊娠，妊娠劇吐60%甚至伴有甲亢指標異常，16-18周以后恢復。應首先區分是妊娠本身的代謝變化，還是合并甲亢。情緒不安、易怒怕熱多慮、易激動脈搏快、心悸食欲下降惡心、嘔吐體重下降甲亢妊娠2.妊娠對甲亢的影響甲亢孕婦妊娠期免疫抑制加強，病情可能有緩解產后免疫抑制解除，甲亢病情會一時性加重甲亢控制不當的孕婦，分娩或手術時可誘發甲亢危象。3.甲亢對孕婦的影響(1).輕癥或治療能控制者：對孕婦影響不大(2).重癥或治療不能控制者對孕婦影響： 感染 胎盤早剝 妊娠高血壓疾病。4.甲亢對胎兒的影響 胎兒甲減： 母體服抗甲狀腺藥物，通過胎盤可以對胎 兒產生影響，抑制T3、T4的

5、產生。胎兒甲減甲狀腺刺激抗體免疫球蛋白甲狀腺抑制的免疫球蛋白抗甲狀腺藥物 造成甲減或甲亢。最后取決于這三種抗體和藥物多少的平衡，然后決定胎兒的甲狀腺功能。4.甲亢對胎兒的影響 圍產兒影響： 流產，早產 胎死宮內、死產、新生兒病率 宮內生長受限甲亢（GD）的診斷：生化診斷正常甲功： TSH正常，fT4正常臨床甲亢： TSH ，fT4 1.9/1000亞臨床甲亢：TSH ，fT4正常 15/1000TRAb：未經治療的GD者陽性率達80100（四）妊娠期甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism） 1.妊娠甲減的診斷 臨床甲減： TSH* 。 TT4/FT4 TSH* 達 10mIU/L，即使

6、 TT4/FT4 正常 1.8/1000 亞臨床甲減: TSH* TT4/FT4正常 23/1000 1.妊娠甲減的診斷 TPOAb陽性 : 原發性甲減可能與甲狀腺自 身免疫損害有關，許多患者 存在高滴度的TGAb和TPOAb，TSH封閉型抗體也可能是本病的病因之一亞臨床甲減可進展為臨床甲減，尤其是免疫抗體滴度高者N = 13,599 singleton pregnancies (solid line)N = 132 twin pregnancies (dotted line)Shaded area = potential misdiagnosis based on non-pregnant

7、ranges妊娠期TSH*的正常值范圍研究目的:確定不同孕周TSH的正 常范圍實驗設計:13,599例 單胎，132 例雙胎，測定TSH計 算正常值范圍 (2.5th 97.5th)該研究未測定甲狀腺自身抗體結果：如果采用非妊娠期標準 28TSH97.5th將被誤認為正常 11TSH0.4IU/L將被誤認異常Dashe JS et al. Obstet Gynecol 2005;106:753-757. TSH*的正常值范圍正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L 上述實驗排除甲狀腺疾病患者（包括TPO抗體陽性的AITD）后TSH的正常范圍為 0.32.5mIU/L 學者提出：2.5mIU

8、/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限TSH*的正常值范圍AACE（ American Association of Clinical Endocrinologists,2002）建議采用的新的TSH參考值上限妊娠婦女： 早孕期 2.5 mIU/L 中孕期 3.0 mIU/L 晚孕期 3.0 mIU/L2.甲減與妊娠結局 妊娠期TSH升高與兒童智商的關系Control, n = 124Untreated hypothyroidism, n = 480510152025Control childrenChildren of mothers with untreated hypothyroidis

9、mPercent of children with IQ 855 %19 %P value = 0.007 妊娠期甲減與后代智商的關系實驗設計 測定17孕周血樣的TSH值 測定其后代89歲時的IQ (智力、注 意力、語言、閱讀能力、學校表現、 手眼協調能力等） 結果：未治療的甲減，其后代IQs 85的比例明 顯增多，平均智商較正常對照低7分； 甲減治療者其后代IQs 6 mIU/LTSH越高，胎兒死亡率越高孕期篩查甲功可能改善妊娠結局WC Allan et al. J Medical Screening 2000; 7:127-130.Maternal thyroid deficiency a

10、nd pregnancy complications: implications for population screening. (p0.001)*p value for comparison to TSH 6.(N = 9403)于中孕期測定TSH（3）TSH升高與不良妊娠結局妊娠并發癥包括 流產 早產 出生低體重 胎盤早剝 妊娠高血壓 剖宮產 低Apgar評分 胎兒/新生兒死亡資料：亞臨床甲減與妊娠結局亞臨床甲減的人群發病率為2.3 %.亞臨床甲減的母兒結局不良早產治療亞臨床甲減能否改善妊娠結局還需隨機對照研究證實BM Casey, et al. Obstet Gynecol 2005

11、;105:239-245. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. 早產( 80%.TPO-Ab滴度與PPT的發生、種類及程度相關3高滴度:甲減/甲亢后甲減低滴度：甲亢，甲功正常3. TPO-Ab陽性治療監測妊娠期需要定期監測血清TSH。 1-20周每4周一次，26-32周至少1次。監測期間TSH超過了特異性范圍，應給予L-T4治療增加妊娠期并發癥風險，干預治療研究少，不推薦也不反對干預治療（六）關于甲狀腺疾病的孕期篩查 1.孕期篩查甲減的理論依據人群（女性）發病率高癥狀不典型甲減/亞臨床甲減與母兒不良妊娠結局相關TPO-Ab與甲減

12、及不良妊娠結局有關治療后可改善妊娠結局 故應考慮對孕婦在孕前或孕期進行甲狀腺功能篩查2.有關篩查的爭議普查VS高危人群篩查高危人群 孕前甲亢、甲減史、曾做過甲狀腺葉切除 產后甲狀腺炎史 甲狀腺腫物的孕婦 甲狀腺抗體陽性的孕婦 TPO-Ab (+) 自身免疫性甲狀腺疾病的家族史 孕婦有癥狀或體征提示甲亢或甲減 高危人群I型糖尿病其他自身免疫性疾病：類風濕關節炎 干燥綜合征可能致甲狀腺功能貯備降低的情況，頸部放療史 有不孕癥、流產、早產史孕婦無明顯原因的胎兒生長受限或孕婦體重增長緩慢高危人群 篩查的時機與方法 時機：準備懷孕或第一次產前檢查時對以上高 危婦女進行血清學篩查 方法：TSH、TPO-A

13、b 、fT4 3.American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)American Thyroid Association (ATA)The Endocrine Society“ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating pregnancy .”“We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with

14、symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”1.H Gharib et al. J Clin Endo Metabol 2005;90:581-585.建議對孕婦或準備懷孕的婦女進行常規篩查也可以對高危人群或有癥狀的人群進行篩查US National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)孕前或早孕期通過TSH和TPO-Ab篩查甲減，對于發現輕度的甲減 (TSH 4.0 mIU/L) 和評估產后甲狀腺炎的發生（TPO-Ab升高)很重要早孕期高滴度的T

15、PO-Ab 是產后甲狀腺炎的高危因素 用LT-4治療甲減的患者應每3個月評估一次甲狀腺功能（血清TSH） .Adapted from: Demers LM, Spencer CA. Thyroid 2003:13:11.孕婦甲功測定的建議孕期自身免疫性甲減的篩查流程（參考）測定血清 TSH 和 TPO-AbTSH 4 IU/mL不考慮 TPO-AbAdapted from: D Glinoer and F Delange. Thyroid 2000;10:871-8870, andA Stagnaro-Green. J Clin Endo Mtabol. 2002;4042-4047TSH 正常TPO-Ab （）觀察TPO-Ab （）TSH 2 IU/mL不治療孕6月時復