支氣管鏡的臨床應用,1,支氣管鏡的發展歷程,硬質支氣管鏡100多年前起源于歐洲；,纖維支氣管鏡1960年代出現，軟式；,電子支氣管鏡1980年代出現，清晰、可靠；,作為診斷呼吸系統疾病的重要手段之一， 其適應征目前已擴展至治療領域。,2,2018,支氣管鏡的構成,1.觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調節環，角度調節鈕，角度固定鈕，管道口等。,3,2018,2插入部，包括由數萬支直徑數微米十幾微米的纖細透明玻璃纖維所構成，由塑料軟管包裹。,4,2018,3導光部,5,2018,4冷光源,6,2018,支氣管鏡的適應癥,不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。,不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。,不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。,不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。,7,2018,支氣管鏡的適應癥,痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。,X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。,肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。,胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。,8,2018,支氣管鏡的適應癥,肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。,機械通氣時的氣道管理。,疑有氣管、支氣管瘺的確診。,9,2018,支氣管鏡的禁忌癥,支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發生并發癥的風險顯著高于一般人群，應慎重權衡利弊后再決定是否進行檢查。 1活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發生的風險。 2嚴重的高血壓及心律失常。 3新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史。 4嚴重心、肺功能障礙。 5不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、 尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。 6嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。 7疑有主動脈瘤。 8多發性肺大皰。 9全身情況極度衰竭。,10,2018,術前準備及注意事項,(一)患者的告知及知情同意 1將支氣管鏡檢查過程中可能出現的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。 2所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。 3檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發生時能及時進行醫患間的溝通。,11,2018,術前準備及注意事項,(二)術前準備 1檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。 2每位患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。 3支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。 4需要靜脈應用鎮靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。 5阿托品在檢查前無需常規應用。 6對于擬行經支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，,12,2018,術前準備及注意事項,(三)支氣管鏡檢查的鎮靜和麻醉 1檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，魯米那0.1g， 達到鎮靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如對上述藥物有禁忌，亦可不用術前藥。 2行鼻部麻醉時，2利多卡因凝膠的效果優于利多卡因噴霧。 3行咽喉部麻醉時，24的利多卡因霧化吸人較環甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 4經支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8.2 mgkg (按體重70kg的患者計算，2的利多卡因用量不超過29 m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。,13,2018,氣管鏡檢查步驟,術者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時邊插鏡邊調節角度調節鈕，使鏡端沿咽后壁進入喉部，窺見會厭與聲門，觀察聲帶活動情況。,14,2018,進入鼻內約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內鏡前端稍微向上屈曲，可看到 遠處的中鼻甲，向上屈60-90就可看到前鼻的上部分（鼻丘）,15,2018,中鼻甲,左側中鼻甲、鉤突,16,2018,內鏡沿著鼻底往后進入約 4-5cm到達鼻凹，可 看到遠處的鼻后孔。把內鏡指向上方，就可看到中鼻甲的下邊，也可以把內鏡向上、側方進入中鼻道。,17,2018,當內鏡進入口咽部，可看到后舌、會厭、會厭谷、舌會厭和側會厭襞的結構。當鏡子進入咽下部時，保持鏡子靠近咽后壁。,咽后壁血管顯露,18,2018,內鏡沿著咽后壁中線向下進鏡越過 會厭，就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀 軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會厭襞、真 假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉內鏡就可清晰地看到犁狀竇,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,19,2018,通過聲門將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時觀察氣管粘膜及軟骨環，直至隆突，觀察其是否銳利及活動情況。 確認左右主支氣管口后，先檢查健側，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢情況，有無腫物及分泌物等。健側支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側各支，如發現病變，根據需要做刷檢或鉗檢。,20,2018,肺的正常解剖肺段,21,2018,22,2018,23,2018,24,2018,25,2018,26,2018,肺的正常解剖氣管,27,2018,28,2018,會厭,29,2018,聲門,30,2018,氣管,31,2018,隆突,32,2018,右上葉支氣管,33,2018,右中間段支氣管,34,2018,右中葉支氣管,右下葉支氣管,35,2018,左主支氣管,36,2018,左上葉固有段,左上葉舌段,左下葉支氣管,37,2018,術后處理,1部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續吸氧一段時間。 2一般應在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸。 3對于行TBLB的患者，應在活檢1 h后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。 4應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫院后仍有發生氣胸的可能。 5對使用鎮靜劑的患者，應口頭及書面建議其在24h內不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。 6使用鎮靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB高危患者，當日應有人在家中陪夜。 7部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現一過性發熱，通常不需要進行特別處理，但需與術后感染進行鑒別。,38,2018,并發癥及搶救,纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別病例因發生嚴重的并發癥而死亡。并發癥的發生率約為013 % ,較嚴重的并發癥的發生率約為011 % ,死亡率約為0101 %。 常見的并發癥及其預防和處理措施: (1) 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。 (2) 麻醉藥物過敏或過量。丁卡因過敏反應的發生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現明顯的過敏反應,不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30 %吸收至血循環,因此,麻醉藥不宜用量過多。對發生嚴重過敏反應或出現毒副作用者應立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應用阿托品,心跳停止者進行人工心肺復蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開,等等。,39,2018,(3) 插管過程中發生心跳驟停。多見于原有嚴重的器質性心臟病者,或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發生應立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復蘇術。 (4) 喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素。 (5) 嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發作期進行檢查的患者,應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發作進行處理。,40,2018,(6) 術后發熱。多見于年紀較大者,除了與組織損傷等因素有關外,尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮痛藥外,應酌情應用抗生素。 (7) 缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2) 下降十分常見,進行纖支鏡檢查時PaO2 一般下降20 mm H