,全麻術后呼吸道梗阻的觀察和處理,1,2018,病例介紹,01,02,03,相關知識介紹,04,目 錄,CONTENTS,手術及麻醉情況,討論部分,2,2018,01,章節 PART,病例介紹,患者基本信息,病史匯報,麻醉情況,病情發展,3,2018,病例介紹,姓名：錢育遲 性別：男 身高：170cm 體重：65kg 入院日期：2018-02-22 住院號：18100965 床號：0603,4,2018,病例介紹,【主 訴】發現左肺下葉結節兩年。 【現病史】患者兩年前體檢發現左肺下葉結節，后一直隨訪，近來患者出現干咳，伴聲音嘶啞，無明顯胸悶氣急，無痰中帶血。今為進一步診治收入院，病程中患者無畏寒發熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，納眠可，大小便正常。 【既往史】高血壓病10年，口服藥物可，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 【個人史】生于江蘇省南通市，久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸毒史，無吸煙史、嗜酒史。 【家族史】否認家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史。,5,2018,02,章節 PART,手術及麻醉情況,6,2018,病例介紹,手術過程： 麻醉平穩后，常規消毒鋪單，取左側腋前線第四肋間切口長約3.5cm為主操作孔，左側腋中線第七肋間切口長約1.5cm為觀察孔，左側腋后線第九肋間切口長約1.5cm為副操作孔。探查葉間裂發育可，左肺下葉外基底段可及一大小約1.0*1.0*1.0cm腫塊，質地硬，左上肺未及明顯腫塊，EC60金釘二枚行左下肺楔形切除術，送檢術中冰凍提示：左下肺浸潤性癌（2018-01353），遂決定繼續行胸腔鏡下左下肺葉切除術： 1、松解下肺韌帶，暴露左肺下靜脈，EC60白釘一枚切斷；2、清除左肺下葉支氣管旁淋巴結，暴露左下肺支氣管，EC60綠釘一枚切斷；3、清掃第11組及第10組淋巴結，EC60藍釘一枚+金釘一枚斷斜裂及肺動脈；4、清掃肺門及縱隔淋巴結，創面嚴密止血，沖洗胸腔，吸痰鼓肺后證實支氣管殘端無漏氣。于左腋中線第七肋間置胸管一根并固定，證實無活動性出血，清點器械敷料無誤后逐層縫合。切除標本送病理檢查。術中麻醉滿意，術程順利，失血50ml，未輸血。病人安返病房。 手術日期 2018年03月07日 開始時間 09時40分 結束時間 11時40分 全程時間 2時0分,7,2018,病例介紹,手術麻醉情況 麻 醉 時 間- - - 2018.03.07 8:40-11:50 ASA II級 麻醉誘導用藥- - - 咪達唑侖 5mg iv 丙泊酚100mg iv 芬太尼0.2mg iv 順苯磺酸阿曲庫銨20mg iv 麻醉維持用藥- - - 丙泊酚700mg ivgtt 瑞芬太尼2mg ivgtt 順苯磺酸阿曲庫銨40mg ivgtt 鹽酸右美托咪定200ug ivgtt 七氟烷吸入 輸 液 情 況- - -鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液1500ml 轉化糖電解質500ml 共補液2000ml 麻 醉 操 作- - -右頸內靜脈穿刺并置管 雙腔支氣管內插管左37# 出 量 - - - - 11:30 失血50ml 11:40尿量400ml 麻醉蘇醒用藥- - - 阿托品0.5mg+新斯的明1mg iv 氟嗎西尼1mg iv,8,2018,觀察及處理措施,患者于12:01入PACU、患者意識為麻醉初醒狀態 面色口唇發紺，胸廓無明顯起伏，入室測得SPO2為20%，BP260/100mmHg，P120次/分。 立即采取仰面抬頸法予面罩加壓給氧，用吸引器吸出口腔分泌物 12:05，SPO2緩慢上升至100%左右。 12:05遵醫囑予烏拉地爾25mg靜推 12:10復測血壓165/85mmHg 12:30患者意識清醒，可按醫師吩咐咳嗽，肢體能做有意識的活動，steward蘇醒評分6分，SPO2為100 %，血壓125/82mmHg,P86次/分，轉入病房。,9,2018,討論部分,03,章節 PART,10,2018,討論 1、該患者入蘇醒室,存在哪些護理問題？ 呼吸道梗阻、高血壓 2、全麻后引起呼吸道梗阻的常見原因？ 3、呼吸道梗阻的觀察要點？,11,2018,全麻后引起呼吸道梗阻的常見原因： 1舌后墜 患者在仰臥位時由于下領骨和舌肌松弛,在重力作用下,舌體墜向咽部而形成一種呼吸道阻塞。多見于沒有氣管插管且過度肥胖、舌大、頸短、術前具有鼾癥和患有呼吸暫停綜合征的手術患者,是引起圍術期通氣不足或低氧血癥的常見原因。 2呼吸道分泌增多 術中應用氯胺酮或羥丁酸鈉等麻醉藥物，而未相應使用足夠的抗膽堿能藥物者,唾液分泌增多,聚集于咽喉部,造成呼吸道阻塞，淺麻醉下反復進行困難插管的操作也可使口腔分泌增多。長期吸煙患者若術前未積極戒煙,術后痰可較多。 3嘔吐、反流、誤吸 患者清醒時刺激咽喉，易引起嘔吐。嘔吐或反流的胃內容物直接阻塞口咽部,或酸性物質刺激咽喉部引起喉痙攣,導致上呼吸道阻塞。手術期間擠壓胃或胃區，或腹腔探查、低血壓也可引起惡心、嘔吐反流，飽食、腸梗阻、嚴重創傷、胃內有大量積血等患者,在胃膨脹情況下施行全身麻醉,而麻醉前和麻醉期間未進行有效胃腸減壓者,術后易發生嘔吐誤吸。 4喉痙攣 喉痙攣是喉頭肌肉痙攣使聲門關閉面引起上呼吸道的功能性梗阻。淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道,插入喉罩或氣管導管,以及在拔除以上這些裝置時,均可誘發喉痙攣;患者誤吸酸性胃內容物時也可引起。 5.支氣管痙攣 支氣管痙攣多因異物刺激氣管或支氣管而引起。如下呼吸道有分泌物、術后保留的氣管導管插入過深、胃內容物誤吸等均可引起,另外術前有哮喘史的病人及過敏體質者應用迷走神經興奮藥物也會引起支氣管痙攣。 6手術因素 口腔、咽喉部手術后創面滲血,局部黏膜充血水腫:甲狀腺手術中損傷兩側侯返神經者容易發生喉阻塞。咽喉手術后、頭頸部腫瘤廣泛切除術，甲狀腺手術后出血壓迫氣管等。,12,2018,喉痙攣等級及臨床特點： 1.輕度喉痙攣：吸氣時聲帶緊張，聲門裂變窄，吸氣時發出高亢的喉鳴音，SP02在90%以上，此時在去除病因的情況下，托下頜，面罩給氧，多能解除痙攣。 2.中度喉痙攣：在吸氣和呼氣時都出現喉鳴音。此時應立即面罩加壓給予100%濃度的純氧，多能解除痙攣。 3.重度喉痙攣：聲門緊閉，氣道完全堵塞，必須靜脈注射肌松劑以后可迅速解除痙攣，然后面罩加壓給氧，人工通氣，必要時行氣管插管或環甲膜穿刺。,13,2018,急性呼吸道阻塞 觀察要點： 1.呼吸頻率：隨病情加重而增快，呼吸減弱或暫停提示病情極為嚴重。 2.心率：隨病情加重而增快，嚴重缺氧者心率下降。 3.吸氣性喘鳴：隨病情加重而加重，聲門下病變者明顯，當潮氣量很小（完全梗阻，虛脫）時無喘鳴聲。 4.胸廓凹陷：輔助呼吸肌運動，三凹征，體征隨病情加重而加重，失代償時運動減弱。 5.面色：面色蒼白，出現發紺者提示病情危重。 6.胸部聽診：呼吸音隨病情加重而減弱，無呼吸音提示呼吸道完全梗阻。 7.意識：表情痛苦，煩躁者提示存在缺氧，意識障礙提示出現呼吸衰竭。,14,2018,相關知識介紹氣道開放技術,04,章節 PART,手法開放,口咽通氣道,15,2018,請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接你的內容到此。請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請替換文字內容，添加相關標題，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。,方法：搶救者將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于下頦骨性部分向上抬頦。,方法：急救者位于患者頭側，雙手拇指位于患者口角旁，其余四指托住患者下頜向上抬起。,手法開放,16,2018,17,2018,