危重病情是患者疾病狀態中最為嚴重的一種，直接威脅到患者的生命。雖然危重病情已經引起了幾乎所有醫護人員的重視，但是并不是每一位醫護人員都能夠準確地及時發現患者的危重病情，并及時進行救治，以致導致患者的死亡。原因就是，危重病情的判斷并不是想象中的那樣簡單明了，因此每位醫護人員都有必要熟練掌握危重病情的判斷，以便及時、準確發現異常，更為有效地救治患者。第一部分：總述一、危重病情的癥狀一般的癥狀分為微重、重癥、輕。危重癥狀又分成瀕死癥狀和危重癥狀。什么樣的癥狀才算是瀕死癥狀和危重癥狀呢？（一）瀕死癥狀瞳孔散大或不等大、瀕死呼吸、血壓0/0、室性自博心率。提示1、瀕死呼吸存在頻率問題，每分鐘的呼吸在6次以下，或者是每分鐘的呼吸在45次以上，均屬瀕死呼吸。2、測量血壓的時候如果只聽到收縮壓的搏動，而聽不到舒張壓的搏動，這樣的血壓也應該視為0。（二）危重癥狀昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓。提示一般的紫紺都由缺氧導致。蒼白一般由貧血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要視為很危重的。病人如果導致心臟的驟停。大汗淋漓應該是要排除高熱或者運動狀態的一些其他的因素，出現的大汗淋漓。這樣，每次一身大汗，要丟失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定帶著離子鉀、鈣、鈉，那么電解質紊亂，這也是很危重的。危重病情判斷清楚以后，我們怎么去處理呢？它的處理原則是什么呢？二、危重病情判斷處理的原則（一）先救命后治病確保病人ABC 即先救治病情較重的患者，而不論患者的就診順序，確保病人ABC。ABC就是指生命體征，呼吸、循環。（二）遵守危-重-輕的原則 即誰最危重誰就應該先看，誰最重誰就應該優先診治，輕的可以在后面放一下，這就是急診科對于危重病情的治理原則。（三）危而不顯 隨時觀察及時救治對于危而不險的一些病人，護士要隨時觀察，及時發現病情的變化，及時就診。第二部分：分述一、生命體征的監測對于護理工作，觀察病情最重要的是觀察其他的生命體征，而恰恰生命體征反應出來的問題也是就是病人病情很重的問題。那么一個生命體征有哪些指標呢？生命體征主要包括以下指標：（一）意識喪失及清楚程度一定要觀察患者意識喪失和清楚的程度。有的患者盡管清醒，但卻答非所問。這種情況也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意識的喪失或清楚的程度。（二）瞳孔瞳孔散大及不等大有無對光反射還你也應該觀察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有對光反射。是否有對光反射對于患者的救治和愈后都是至關重要的。 （三）呼吸頻率、節律、幅度 要監測患者呼吸的頻率，還要監測其節律是否規則，還要監測其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。（四）脈搏頻率、節律、強弱 對于脈搏，也要監測其頻率和節律，觀察其是否規則。另外，還要觸摸脈搏的強弱，因為通過這樣的感知，我們就能夠知道患者的病情危重到什么程度。（五）血壓平均壓、音調強弱 對于血壓，則要關注其平均壓和血壓音調的強度。作為護士，最應該關注的就是生命體征。因為很多生命體征就能夠反應病情。首先，要看意識，要知道其喪失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有腦疝的發生。觀察對光反射也很重要，如果沒有對光反射，愈后就差；第三，監測呼吸，不僅看其頻率，而且要看節律是否規則，再者就是觀察胸廓起伏的幅度。第四，看脈搏，也要看頻率和節律，還要看強弱。通過如此感知，就能知道其循環的狀況。最后，還要觀察血壓，在臨床上多數都是看收縮壓和舒張壓，但是在這里要強調的是平均壓，強調音調的強度，這樣對于一個危重病人能及時發現問題。二、體溫監測（一）需要引起重視的體溫作為醫護人員，應引起重視的體溫就是高熱，即3941和亞低溫32到34。體溫一般分成四個等級，即低溫、中等溫度、高熱、超高溫。超高溫對于患者而言是非常不利的。因此要重視高熱的時候，如果能夠及時給予處理，避免超高熱，這樣對于患者的恢復非常有利。否則如果達到41度以上的超高溫，那么很多細胞、組織都要被損害，其可逆性就比較差。亞低溫即3234，這種體溫對于腦復蘇、心肺復蘇來說是非常重要的。如果再低，就可以引起循環的障礙，出現心律不齊，心律失常，甚至心跳驟停。（二）危重病人與體溫的關系1、體溫過高-煩躁、譫妄、幻覺、驚厥。2、體溫過低-寒戰、心律失常（AVB、室顫）。提示由于體溫過低會在嚴重時導致房室傳導阻滯和室顫，因此，進行腦復蘇時，患者體溫一定不能太低，最低不能超過3234。 3、降溫時要平穩，嚴防驟降。密切觀察其循環功能，在降溫的過程中，還要加強胸部體療，防止并發癥。 提示觀察循環功能，包括脈搏、心律，以及末梢循環等。如果末梢循環狀況差，要及時復溫。常見并發癥包括墜積性肺炎、褥瘡等一系列的問題，因此需要密切注意。 三、循環功能的監測（一）心律和動脈血壓這是首要觀察的內容。其中要觀察三個內容：1、休克指數（HR/SBP）休克指數是心律和收縮壓的比值，其正常值是0.5和0.02。休克指數主要用于失血性休克、血容量不足情況的患者。如果休克指數在正常值范圍，則說明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%30%左右。如果比值是2，其出血量就可以達到50%以上。提示因此，通過休克指數我們可以觀察到患者當前出血的情況和失血的情況。 2、心肌耗氧（HRSBP）心肌耗氧是心律與收縮壓乘積，其正常值小于12000。如果大于12000，心肌耗氧量變大，說明機體對氧的氧耗增加了。3、平均血壓（DBP+1/3脈壓=60-100mmHg）平均血壓是舒張壓加上1/3的脈壓，它的正常值是60100mmHg。如果平均血壓小于60mmHg，則其整個循環都差，所以要關注平均血壓。（二）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓的正常值是512cm水柱。如果小于5cm水柱，說明右心充盈不佳，也說明血容量不足，這時護士可以增加、加快輸液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，則說明右心功能不良，其負荷過大，尤其是前負荷過大。這時就要減緩輸液。四、呼吸功能監測呼吸功能監測涉及到的監測指標較多，主要包括以下指標：（一）肺泡通氣量（VA）肺泡通氣量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s 7l ml/s，這是每分鐘的肺泡通氣量。（二）肺泡通氣量和血流比（VA/Q）該指標也就是通常所說的VQ比值，正常值是0.8%。比值過大說明灌注不足，即無效通氣。比值小說明通氣不足，即無效灌注。也就是說輸液量太大了，導致通氣不足，相對于輸液量來說是大的（三）氧和指數（PaO2氧濃度%）氧分壓除以百分比的吸氧濃度，就是氧和指數。如果其數值小于300mmHg，說明有肺損傷。一般的肺感染、肺擴張、肺水腫都是屬于肺損傷一類。如果氧和指數小于200mmHg，則說明具有急性呼吸緊迫癥，這時就引起高度重視。（四）動脈血氣分析動脈血氣分析的指標多達20項以上，作為護士，至少要掌握以下最重要的四項指標：1、動脈氧分壓（PaO2）動脈氧分壓的正常值是80100mmHg。如果小于80mmHg，則可能是低氧狀態，如果再小于60mmHg，則可能出現了呼吸衰竭的狀態。2、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）動脈二氧化碳分壓的正常值是3545mmHg。如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆積所致。經常出現COPD的患者，其二氧化碳分壓可以達到7080 mmHg，也就是說明二氧化碳儲留在體內不能排出。3、凈瓶氧飽和度（SpO2）監測儀通常都配有指套，操作時將其套在手指上，監測患者氧飽和度。正常值是在吸35L氧的情況下，值達到9499%。4、PH值正常的PH值是7.357.45。提示通過以上四項動脈血氣分析指標，就能夠辨別患者是屬于呼吸性酸中毒還是代謝性酸中毒。如果動脈二氧化碳分壓低于35，則表明是過度通氣，若其PH值也高，在7.45以上，則可判定為呼吸性堿中毒。對于呼吸性酸中毒的患者，其動脈二氧化碳分一定會大于45mmHg，其PH值應該小于7.35。 所以通過這幾項就不難辨別呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，這樣就為醫生盡快解決其他問題也提供了依據。（五）呼吸衰竭呼吸衰竭分成、兩型。型是低氧血癥，也就是說如果氧分壓小于60mmHg（PaO260mmHg），則屬于型呼衰。型呼衰是高碳酸血癥，即二氧化碳分壓大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血癥，氧分壓小于60mmHg（PaCO2 60mmHg或伴有PaO260mmHg）。（六）SpO2和PaO2的對應關系如表1所示，當凈瓶氧飽和度等于90時，其氧分壓是57，這說明出現了低氧血癥。當凈瓶氧飽和度等于91時，動脈氧分壓是61，由于大于60，只能說明低氧狀態還不是低氧血癥。當凈瓶氧飽和度等于96時，氧分壓對應是81屬于正常范圍。如果是95對應74的情況，也是低氧狀態。所以希望病人在吸35L氧的情況下，能夠達到96，這是這種良好的狀態。此外，還有一些影響因素，如溫度、PH值、二氧化碳分壓值、碳氧血紅蛋白。另外，指甲油、血壓等也會對凈瓶氧飽和度存在一定干擾，所以診治時一定要排除這些因素。表1 SpO2和PaO2的對應關系五、腦功能監測（一）顱內壓成人平臥位顱內壓正常值1015mmHg。輕度，顱內壓1520mmHg。中度，顱內壓2040mmHg，重度，顱內壓大于40mmHg。（二）影響因素1、二氧化碳分壓（PaCO2）二氧化碳堆積時，即二氧化碳分壓高，腦血流量減少。2、氧分壓（PaO2）氧分壓高，腦血流量增加。3、體溫體溫降低一度，顱內壓就下降5.5%6.7%。4、血壓顱內壓隨血壓升高而升高。所以，一定要維持最適血壓，才能使顱內壓穩定在適宜的狀態。（三）觀察方法癥狀觀察法。臨床護士一般多用該方法來觀察腦功能的問題。主要觀察以下指標：1、腦膜刺激癥狀：其表現主要是頸項強直。2、頭痛3、嘔吐4、球結膜水腫。5、視神經乳頭水腫通過觀察這些癥狀，可以間接了解顱內壓增高的程度。如果球結膜水腫，又同時伴有頸強直、頭痛、嘔吐，則一定是顱內壓增高的表現。（四）Glasgow評分Glasgow評分是監測腦功能的一個手段，尤其常用于意識狀態的評估。利用模糊數學原理將意識等級評估轉化為量化評估，正常值為15分，表示方法為E4V5M6。內容包括睜眼反應、語言反應、運動反應。1、睜眼反應用其大寫首字母E表示，總分是4分，所以表示為E4。叫患者睜眼他能夠正常睜眼則評分是4分，叫呼喚他睜眼則是3分，刺痛他睜眼是2分，無論采取何種手段患者都不反應是1分。2、言語反應用其首字母V表示，總分是5分，因此表示為V5。回答正常的是5分。如果答非所問就是4分。言語不清是3分。只能發音是2分。問任何問題都沒有什么反應則是1分。3、運動反應用其首字母M表示，總分是6分，因此表示為M6。按吩咐動作是6分，刺痛時候能夠定位是5分。刺痛的時候能夠躲避是4分。刺痛的時候身體屈曲是3分。刺痛時身體過伸是2分。沒有反應的是1分。在Glasgow評分里面我們要注意什么呢？注意事項1、插管的病人：如果患者插的是氣管插管，由于患者不能講話，此時就只告訴病人睜眼和閉眼。2、失語患者：由于患者不會說話，一定是要注明。3、四肢癱患者：評估運動反應一定是讓其伸舌，如伸到左邊、右邊等。4、偏癱患者：評估運動反應選擇的是健側肢體。5、疼痛刺激方法的具體操作：由于眶上神經最敏感，因此要壓該部位。另外一種方法就是捏耳垂，痛感也比較強。意識跟Glasgow評分的相關性又是什么？提示 如果評分是915分，一般來說該患者是嗜睡或者清醒狀態。如果是48分，則是朦朧或淺昏迷狀態。如果小于3分一定是深昏迷狀態，因為小于3分肯定都是無反應，所以患者一定是深昏迷的。六、腎功能監測（一）尿量異常1、多尿2500ml/晝夜。2、少尿 400ml/晝夜。3、無尿 100ml/晝夜。4、血容量不足：尿量150mg/日尿量。3、菌尿膿尿、大量膿細胞或細菌。（三）尿路刺激征尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都會有尿頻、尿急、尿痛的癥狀。（四）腎絞痛腎絞痛一般由泌尿系結石所導致。發作時，患者輾轉不安伴叩擊痛，這時，在分診時要查血、尿。觀察尿里面是否有紅細胞，就可以確診。（五）水腫水腫又分局部水腫和全身水腫。局部水腫一般由腎炎性腎小球濾過率下降所致，如下肢腫和眼瞼腫。一般，腎病性或者低蛋白血癥都可以引起全身水腫。（六）腎功能衰竭最早期的監測指標是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超過正常范圍時，則一定要高度重視患者是否有腎功能早期的衰竭。 七、心律失常的監測由于很多危重病人都會出現心律的異常。心律失常的監測主要分為兩部分內容，即快速型心律失常和慢速型心律失常。（一）快速型心律失常快速型心律失常有室上速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫。如果患者本身就有一些基礎的疾病，這樣的心律一定是要高度重視的。對于頻發的室早，對于成對的室早，這都非常危險，要盡快及早處理，避免發生室速。室速、室撲、室顫這些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮來處理。（二）慢速型心律失常慢速型心律失常有竇緩、竇停、房室傳導阻滯。竇緩一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重視，患者會有暈厥表現，所以像這樣的情況，一定叫病人盡快查找原因，尤其是一些老年人。房室傳導阻滯一共分三度。一度房室傳導阻滯對于急診科來說一般都不做處理，二度房室傳導阻滯是要處理的。三度一定要積極處理。二度以上處理的原則一般盡量裝臨時起搏器，這樣能夠保障心律在正常范圍，以免生活、工作當中突然出現停搏。此外，心梗也是一項值得重