惡性腫瘤病人的營養支持,腫瘤營養學(nutritional oncology)的興起,腫瘤營養學是應用營養學的方法和理論，進行腫瘤預防及治療的一門新學科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高。,近年來，由于人們發現營養與腫瘤的發病及預防、營養對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預后和生活質量方面均具有重要作用，因此，一個新學科腫瘤營養學逐漸形成并興起。,腫瘤營養學的研究及發展方向，主要是利用營養學的理論和方法進行腫瘤的預防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。,簡介,1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養不良，惡液質。迄今，這一狀況并沒有發生根本性改變。,文獻報道腫瘤病人術前營養不良可超過半數。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。,體重減輕的發生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發生率較低(約31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中營養不良的發生率較高(可達85%)；居中者有結腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%61% ),荷瘤病人物質代謝紊亂的特征,腫瘤未經治療或未獲根治，以及腫瘤復發的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主。,物質代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；,蛋白分解加速：當蛋白攝入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，釋放蛋白分解產物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。,代謝特征,脂肪動員：有學者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內含有促進脂肪動員的物質。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；,糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環。1mol葡萄糖無氧分解僅產生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6mol ATP。估計荷瘤病人通過Cori循環每天要額外丟失250300kcal能量；,荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經Cori循環消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養支持時提供的能量相對要多。,惡性腫瘤病人的營養支持的目的,惡性腫瘤的進展是一動態發展的過程，根據惡性腫瘤病人病情的不同發展階段，進行營養支持的目的有所不同。,在積極的抗腫瘤治療階段，營養支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發癥和副反應的發生。,在晚期姑息治療階段，營養支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質量。,營養支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養不良，通過改善營養狀態來改善器官功能、免疫狀態，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發揮改善病人預后的作用；,營養支持療效的監測指標側重于營養狀態、免疫功能、器官功能和生活質量的變化，以及對住院日、并發癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。,腫瘤伴營養不良的危害,惡性腫瘤病人伴營養不良，尤其是嚴重者，如不予以處理，后果是嚴重的。,營養不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發生了變化，意味著營養素以及特殊營養素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發生感染的機會和手術的危險性；切口的愈合也受到影響，術后恢復期延長，增加了住院時間，術后并發癥發生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療的耐受性。,惡性腫瘤病人的營養支持的時機,目前臨床上許多腫瘤病人的營養支持通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經結束或不能繼續時，才考慮使用營養支持，而此時營養支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養支持無效的結論。因此營養支持也應早期使用，才能發揮其最大的效果。,雖然營養支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規輔助方法，但如病人存在嚴重營養不良、胃腸道毒副反應明顯且處在不能進食狀態時，均是必須使用營養支持的適應證。,日前的問題是許多應該進行營養支持的腫瘤病人，由于其營養狀況未被重視，不能及時地進行營養支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養支持治療,指征,圍手術期：腫瘤病人術前3個月內體重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需進行營養支持以提高病人對手術的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術后并發癥，促進術后康復；,合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術后存在胃腸道并發癥者：如術后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。,惡性腫瘤病人的營養支持的方式選擇,腫瘤病人的營養支持應遵循營養支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑；腸內營養支持的優點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。,腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發癥的高危人群，應優先考慮采用腸內營養支持的方法。,惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養制劑，有助于其手術、化療、放療后的營養恢復，如不能滿足機體的營養需要，通過鼻胃腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內營養支持仍是一個好方法。,腸外營養支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內營養時，可通過靜脈途徑進行腸外營養支持。,根據不同的疾病狀態，選擇合理的途徑，腸外與腸內營養支持均是很好的方法。,營養支持對腫瘤生長的影響,對腫瘤宿主，營養支持可為宿主提供能量，增強體質，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發展。,近年來的一些研究證明，使用免疫營養物質，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營養促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。,針對惡性腫瘤設計的特殊營養配方,有關研究發現腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降；,癌癥病人營養支持的準則(2002年美國腸外與腸內營養學會),癌癥病人都存在發生營養不良的風險，必須進行營養篩選，目的是發現需要進行正規的營養評估和營養支持的病人(B)營養支持不應作為癌癥手術病人的常規應用(A)對中度或重度營養不良的癌癥病人，在手術前714d實施營養支持可能有益，但在評估營養支持的益處時應考慮營養支持本身以及手術延遲所帶來的潛在風險(A)營養支持不應作為癌癥化療病人的常規輔助措施(A)營養支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規應用(B)營養支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養不良問題或預期長時間不能消化和(或)吸收營養物的病人(C)終末期腫瘤病人通常小推薦使用營養支持作為姑息性治療(A),臨床營養支持的合理應用,腸道功能多且復雜，難以評分 Marshall（1995）,腸道功能的重新認識,1980年以前運送與消化、吸收營養分泌某些胃腸道激素機體應激時，腸道處于“休眠狀態”1980年以后進一步認識腸道是一免疫器官，含有全身60%的 淋巴細胞機體應激時，腸是一中心器官參與 機體有關代謝、全身炎癥反應腸道具有屏障功能,腸粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）,粘膜細胞體（mucosal cell mass）粘膜細胞間緊密連接（intercellular tight junctions）粘著連接部（adherence junctions）粘膜細胞間淋巴細胞（intercellular lymphocytes）,免疫屏障（immune barrier）,腸腔內分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸粘膜層，粘膜下層淋巴細胞腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結,生物屏障（biological barrier）,胃液、胃酸（gastric juice）膽液、胰液（bile, pancreatic juice）胃腸道粘液（gastrointestinal mucus）胃腸道原藉菌（ gastrointestinal probiotics）胃腸道運動（ gastrointestinal motion）,腸功能障礙定義,腸實質與/或功能的損害，導致消化吸收營養與/或屏障功能發生嚴重障礙建議（2003）,分類（文獻資料）,按嚴重度（消化、吸收功能）輕、中、重按病程（6wks）急性、慢性,分類（建議）,解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障礙,解剖缺陷（anatomic defect）,短腸綜合征腸短路吻合腸外瘺術后炎性腸梗阻硬化性腹膜炎,功能不足（functional insufficiency）,慢性炎性腸病放射性腸損傷頑固性腸麻痹假性腸梗阻急性胰腺炎腹膜炎,屏障功能障礙（intestinal barrier dysfunction）,創 傷燒 傷休 克感 染饑 餓,處理中的重點問題,營養支持（nutrition support）,腸內營養 腸外營養,當腸道有功能且能安全使用時，使用它。,什么是腸道功能及安全,功能 有蠕動，通暢，能吸收，無水腫安全 不嘔吐，不腹痛，不腹脹，不腹瀉,二十世紀醫學重要成就,營養支持抗生素輸血技術重癥監護麻醉技術免疫調控體外循環 From Sabiston Textbook of surgery,臨床營養支持的必要性,住院病人營養不良的比率老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85%危重病人 40-100%,營養不良的原因,食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失創面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質合成減少分解代謝增加,營養支持在治療措施中的地位,在需要營養支持的病人（危重、創傷、營養不良），營養支持理應與其他治療同等重要。可能時，宜及時或提前給予。及時補充優于事后糾正,腸內營養的優點,營養因子經門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位對物質的吸收有一定選擇性,可供的選擇：The choices,營養支持的最佳模式：TEN營養支持的妥協模式：EN+PN營養支持的無奈模式：TPN,圍手術期營養支持的合理應用,臨床常見的誤區,關于白蛋白的合理應用,一、白蛋白制劑是否營養制劑？二、白蛋白制劑是否真的提高機體蛋白質水平？三、白蛋白的真實作用？四、如何合理使用白蛋白？,氨基酸、脂肪乳的合理應用,臨床常見的單獨輸注氨基酸、脂肪乳制劑資源的浪費,抗生素與制酸劑的合理應用,不濫用抗生素保護腸道原籍菌預防菌群失調不輕易使用制酸劑保護生理性胃酸生物屏障,谷氨酰胺與生長激素的應用,谷氨酰胺的療效確切維護腸粘膜細胞結構，促進腸粘膜修復，減少細菌易位應用生長激素有爭議的問題應激病人的不應性、危重病人的應用、癌癥病人的潛在危險；不良反應：高糖血癥和鈉潴留,近十年來腸外與腸內營養支持比較來自循證醫學的結論（2005年）,腸外營養：并發癥增加8%感染并發癥非感染并發癥腸內營養住院時間縮短腹瀉并發癥增加*二者病死率無顯著差異,腸內營養的并發癥概述,相比腸外營養，腸內營養（EN）具有安全、方便、并發癥少，處理容易的優點腸內營養的并發癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、感染、機械以及精