如何快速安全補鉀,,患者女性，61歲，風濕性聯(lián)合瓣膜病，二狹二閉，心房纖顫。長期服用速尿，地高辛。入院時BP100/65mmHg，半臥位，全身高度水腫，口唇明顯紫 紺，頸靜脈張，雙下肺少量濕性羅音。心電監(jiān)護心率90次/分，房顫律，頻發(fā)室性早搏，約10次/分，血鉀1.8mmol/L，鈉130mmol/L，腎功 能正常。入院后予靜脈、口服補鉀，效果不明顯。靜脈補液稍快即出現(xiàn)胸悶、氣急，口服鉀稍多，惡心、嘔吐。尿量約800ml/d。沒敢再用速尿，口服安體舒通20mg tid。臨時加用硝酸甘油對癥治療。已治療二天，血鉀2.0mmol/L，查體較入院時無明顯改變，持續(xù)吸氧下，半臥位時氣急不明顯，無夜間陣發(fā)性呼吸困 難。心電監(jiān)護可見頻發(fā)室早，偶有成對室早、短陣室速。下一步如何治療請高手指教！（地高辛也已停用）,多數(shù)情況是,靜脈給予溶液鉀濃度不需太高,滴注速度不應(yīng)太快,就用我們一般的原則就可以了特別嚴重時推薦用靜脈灌注泵,可以減少了補高濃度KCl溶液的危險,而且可以比較快地補充KCl,以阻止進行性嚴重低鉀血癥.但由于滴注速率快,應(yīng)該進行持續(xù)心臟監(jiān)護和測定血漿鉀,避免嚴重高鉀血癥和/或心臟停搏. 補充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因為隨后增高病人血漿胰島素水平可導致一過性低鉀血癥加重,癥狀加劇,特別是洋地黃化病人.,靜脈補鉀的最快速度是20MMOL/h （ 1.5g/H） ，可以把10ML的10%kcl針稀釋到50ML 的液體中以微泵1小時泵完，但是對血管刺激大，患者不能耐受，并且如果漏出到周圍組織中會造成周圍組織高滲性壞死,關(guān)于補鉀的問題：,重度缺鉀（血鉀小于2mmol/L）應(yīng)首選靜脈補鉀，尤其建議深靜脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過60 。最常用KCL 1g1.5g/50ml，2030由于濃度較高，應(yīng)該進行持續(xù)心臟監(jiān)護和測定血漿鉀,避免嚴重高鉀血癥和/或心臟停搏. 如無條件開放中心靜脈，盡管高濃度鉀對靜脈刺激極大，但分析利弊，仍應(yīng)進行外周補鉀，濃度最高不超過30 ，速度同上。最多就是靜脈炎了。注意：此時仍應(yīng)強調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速度同前述。,深靜脈內(nèi)補鉀，如果患 者還是不能耐受，肌注非那根針鎮(zhèn)靜后治療，非那根針沒有呼吸抑制作用，比較安全。對重度低鉀搶的是時間，不能因為患者不能耐受就放棄有效搶救手 段，如果最后因為低鉀死亡，2天的時間里沒有有效補鉀照樣是要敗訴的。,心外科，碰到嚴重低鉀的病人最高的補鉀濃度達到6%安全補鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度,至于補鉀最高濃度，在用深靜脈路和微注泵情況下，意義不是太大，因為微注泵一般一小時幾十毫升，換算為每分鐘也就不到十滴的量，一秒鐘不到幾微升，在大靜脈里，血液流速每秒鐘起碼有幾毫升，所以即使是10%的純鉀液也會被稀釋掉的,若有心衰，靜脈用 0.9%NS500ml加10% kcl 30ml及硫酸鎂10ml靜滴，可用深靜脈微泵，為20mlkcl 加30mlNS,濃度為20MMOL/MIN。忌用5%或10%GS,其有使鉀由細胞外進細胞內(nèi)，若用胰島素加快使鉀由細胞外進細胞內(nèi)。 若有心衰，靜脈0.9%NS250ml加10% kcl 15ml及硫酸鎂10ml靜滴，亦可用深靜脈微泵，,尿量每天700ML以上者第一天補鉀可達到130MMOL（相當于氯化鉀10克）。對于病人的酸中毒，如果不重，在補鉀過程中大量的液體輸入后，加上尿排泄，自然會糾正的，多數(shù)病人不需要用堿，用堿性藥物后反而有降低血鉀的作用。如果需要迅速提高血鉀濃度，不妨試用5甘露醇溶液稀釋鉀鹽后靜脈滴注。,如果是非缺鉀的低血鉀患者，如：低鉀周癱、甲亢等情況下的低血鉀，鹽酸精氨酸有加速補鉀的作用,鎂是鈉鉀ATP酶必須的，所以不可為補鉀而補鉀，應(yīng)該從整體來看待這個問題,外科上認為,風心病血鉀過低危險很大,必須快速補充至4.0mmol/L以上,深靜脈CVP置管,30的K + 10%硫酸鎂10ml 每小時按體重的公斤數(shù)泵入.需補入總K量(mmol)=(4.5-實測值)0.3體重kg舉例：如果病人重50公斤，血鉀2.0mmol/L 則需靜脈補k=2.50.350=37.5mmol=30的鉀94ml左右,（15 kcl 10ml含2mmol K離子，如此推斷30 kcl 5 ml含2mmol K離子）,注意補充完畢測量血清k,第二天仍然要測低了繼續(xù)補.因為血清鉀這么低,細胞內(nèi)鉀丟失很多.口服補鉀同時進行效果更好,此患者血鈉低需要補充至 135以上否則血鉀不易維持,而且影響食欲和血壓.注意同期心電監(jiān)測.,口服補鉀,低鉀血癥的補鉀原則是口服補鉀為主，是首選，特別是在低鉀性周期性麻痹的病人口服補鉀尤其重要。因這種病人本身就存在鉀分布異常的因素，而靜脈用生理鹽水與糖水靜滴本身就可以誘發(fā)低鉀，也可以誘發(fā)低鉀性周期性麻痹。,病人反應(yīng)大可能與10%的氯化鉀溶液對咽后壁的刺激有關(guān)，要減少口服時與咽后壁接觸的時間，另外可以把10%的氯化鉀溶液再稀釋或加點糖或者桔子汁， 如果病人還是有反應(yīng)可以插胃管，通過胃管注入，這樣就沒什么反應(yīng)了宜加用胃黏膜保護劑， 減少高濃度的鉀對對胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。10%枸櫞酸鉀（100ml/瓶，1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol），20-30ml tid。不建議口服補達秀，因補達秀補鉀較KCL慢。,對于口服補鉀的一個認識誤區(qū)就是口服補鉀不會引起高鉀血癥，所以口服補鉀同樣要注意監(jiān)測血鉀。 還可以灌腸補鉀，但應(yīng)用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30ml保留灌腸，保留時間最好在15-20分鐘以上，1-2次/天，（間隔時間10-12小時）。危重病例不宜灌腸補鉀（為什么？）,無論在國內(nèi)還是國外的醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴禁經(jīng)過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液，也就是說外周最高濃度是0.45%（可是如果是0.45的話，每500ml液體中需加10的 kcl22.5ml，似乎極不方便）。,電解質(zhì)紊亂還和許多因素有關(guān)，要一一排除：,首先像風心病人有心衰，肺淤血，容易酸中毒，但過度通氣容易堿中毒，易低KCL，這隨著抗心衰治療會好轉(zhuǎn)。 其次大量運用利尿劑（尤其是速尿）造成有效循環(huán)降低，低氯離子，都會造成代謝性堿中毒，導致低KCL，影響補K效果?？梢杂蒙睇}水，精氨酸治療還有如果病人胃腸道淤血有嘔吐，也會丟KCL/ H離子，易代謝性堿中毒,低血鉀的糾正,在正式治療前必須盡可能弄清以下原因:缺鉀原因,酸堿平衡情況, 體內(nèi)水平衡情況,腎功能情況,其后進行綜合處理;其次,在危急情況下,患者條件許可及醫(yī)院技術(shù)成熟的地方,血液透析,特別是現(xiàn)在透析技術(shù)進步,在嚴重電解質(zhì)紊亂和合并有嚴重酸鹼代謝障礙的情況下, 血液透析技術(shù),?？裳杆俑纳苹颊邇?nèi)環(huán)境,挽救生命;因此,不失一好的搶救患者的良方;,在條件不成熟的醫(yī)院,最快,最好的補鉀方法仍是胃腸道途徑,可采用少量反復多次方法,減少胃腸道刺激,保留灌腸亦不失為一種好辦法;每天補充量可達10g 或以上,液體開銷小,如患者腎功能良好,補鉀量多無大顧慮;其優(yōu)點是自主,較平衡吸收,無靜脈補鉀危險;鉀在胃腸道吸收較完全;使用制劑很重要;建議使用 氯化鉀溶液,補達秀及片劑效差,達不到效果;適當使用,保鉀性利尿劑或伍用保鉀利尿劑; 積極糾正酸鹼紊亂及消除病因;,我們的體會是對于這些長期服用利尿劑的患者，特別象這種風濕性聯(lián)合瓣膜病，MS+ MD，心房纖顫的患者，其內(nèi)分泌、各種細胞因子，活性物質(zhì)之間的紊亂不是單純一個低鉀的問題，除非患者已經(jīng)是出現(xiàn)嚴重的心律失常，并且需要科室最高級別的醫(yī)生拍板，你才可以超過藥典規(guī)定的補鉀濃度經(jīng)過靜脈補鉀，否則好心辦壞事的事情一旦發(fā)生，你有口難辯，就等著算錢吧。,對于安全補鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度,我不能完全認同,此句只能說補鉀時,體外配制的鉀鹽溶液濃度,不是最重要因素,進入到體內(nèi)的鉀鹽的速度和濃度 是至關(guān)重要的,高濃度或高速度靜脈補鉀,是心臟驟停的根本原因。輸液泵中配制高濃度的鉀鹽補鉀,其前提是,單位時間進入靜脈內(nèi)的鉀量在安全范圍內(nèi),體外的高濃度鉀鹽,進入血管后,迅速稀釋至安全濃度,才保證安全的.,疑問,現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下,小醫(yī)生一般只能用0.3%濃度一下(藥典說的)，如果你是科室的權(quán)威，你可以這樣用：10 %氯化鉀溶液30ml 25 %硫酸鎂溶液10ml 生理鹽水10ml配成含鉀800mmol/ L的溶液， 以40mmol/ h 的速度經(jīng)靜脈微泵推注(只用在絕對限液,嚴重低鉀或合并有呼吸肌麻痹或有室早、短串室速者)，注意監(jiān)測血鉀、生命監(jiān)護，血管選擇較粗的周圍靜脈，療效很 好。,最后值得提醒一下的是：1.8mmol/L的血鉀居然僅是室早而沒有室顫真是幸事一件!實驗室結(jié)果是否可靠？應(yīng)邊補鉀邊復查! 醫(yī)院檢驗科曾給出過一份15.6mmol/L的血鉀報告。實驗室有時只能參考，盲目偏信可是要出人命的。再者血濾通過置換液降鉀的作用是明確的，而補鉀尚沒有太多的經(jīng)驗，ICU在病人鉀低時常用的做法是，主要靜脈補鉀的同時，每升置換液中加入0.2克氯化鉀。,一、關(guān)于鉀的代謝,1、消化道內(nèi)的正常代謝：,成 人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收；胃內(nèi)有少量K穿過胃黏膜細胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入K量的90%；其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機制：腸壁細胞由受體調(diào)節(jié)的“鈉泵”主動轉(zhuǎn)運直接通過小腸粘膜上皮細胞之間的連接間隙進入K在空回腸腔側(cè)細胞膜對K幾 乎不滲透，入血機制是通過細胞旁短路吸收。,在各種消化液中，小腸液和血漿K濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為6-7L,正常情況下消化液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收，再加上攝入的電解質(zhì)，消化道每日約交換K 150-200mmol左右（空腸以上部位以排K為主，回腸段以吸收K為主）。消化道內(nèi)K的正常代謝和K量的穩(wěn)定是血漿K的起始因素，也是總體鉀量、細胞內(nèi)外K量恒定在一定范圍的重要保證。,2、鉀在消化道內(nèi)的吸收,鉀攝入之后不停的被吸收，吸收量與攝入量固然成正相關(guān)，但吸收入血的速度應(yīng)該認為是比較緩和的。有資料證明進食K后數(shù)小時當中，血K濃度變化并不大，并未見血K顯著增高的現(xiàn)象，這雖然與腎臟進行排K調(diào)節(jié)有關(guān)，其中液可能存在著一種腸道吸收K的緩調(diào)節(jié)機制，進食后大量消化液分泌也是這種緩調(diào)節(jié)機制的組成部分。消化液的K濃度經(jīng)常高于血漿K的濃度就提示著這種調(diào)節(jié)機制的存在。有時口服補K的劑量雖然比較大，但對病員總是比較安全的，其道理應(yīng)該也在于此。,另一方面從臨床觀察又發(fā)現(xiàn)，胃腸道對K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。在低血鉀時，消化道總體吸收功能常受影響，因此此時多有食欲不振、惡心、嘔吐，可以直接影響K的吸收；高血鉀時，腸道也并未因血鉀濃度的增高而對K不予吸收。,正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol，變化較大。由于機體對鉀的平衡調(diào)控較好，血清鉀濃度不會改變：當每日攝入鉀在15-20mmol時，經(jīng)過4-7天后尿排出鉀才開始減少，此時體內(nèi)缺鉀已達250mmol左右；當每日攝入鉀1-10mmol時，尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少，但仍較攝入的鉀多，這種情況甚至能夠持續(xù)21天之久。,二、關(guān)于補鉀：,在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起鉀丟失，應(yīng)口服鉀鹽預防低鉀。 大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會發(fā)生嚴重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g）。 若不能口服或缺鉀量很大時，需靜脈滴注補鉀。,需注意：,無尿一般不補鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L）。 若需增加補鉀量又不能大量補液時，可同時加31.5%谷氨酸鉀（5.5mmol/g）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。,補鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時細胞內(nèi)外才能達到平衡,4小時才能經(jīng)腎排出，一般補鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術(shù)后出 現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應(yīng)再補充高濃度鉀溶液，成人可在半小時內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。,若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，（外周靜脈）極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護觀察。 病情嚴重，又限制補液時，可以在嚴密監(jiān)視下，提高濃度達60mmol/L，此時需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）