醫院職工醫德醫風考核辦法細則

職工醫德醫風考核辦法實施細則

為進一步加強醫院的醫德醫風與行風建設，樹立醫院及

醫務人員的良好形象，規范全院職工在履行職責過程中的行

為，更加有效地防范各類醫療缺陷及糾紛發生，根據衛生部

《醫務人員醫德醫風規范及實施辦法》、《衛生部關于加強衛

生行業作風建設的意見》、《醫院獎懲制度》等有關規定，制

定本辦法。

一、醫德醫風規范

（一）全院職工在工作中要遵守法律、法規與各項規章

制度，把“以病人為中心”的服務理念滲透到醫院的各項工

作中，弘揚“一切為了病人，一切方便病人，一切想著病人,

一切服務病人”的醫院精神。

（二）遵守各項工作操作規程，而且務必做到：

1、工作人員上崗一律佩帶胸卡，要求服裝整潔，舉止

端莊，態度與藹，語言文明。

2、在工作中誠實敬業，盡職盡責，尊重科學，技術上

精益求精。

3、按時到崗，主動熱情地為患者服務，尊重與保護患

者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，不泄露患者的隱

私。

4、對待患者應一視同仁，耐心解答患者的問題，在醫

患溝通時，應使用患者及其家屬易于同意的方式與能夠懂得

的語言。

5、為患者提供整潔、優美、舒適、有序的就醫環境，

把“以病人為中心”落實到每一個醫療環節。

6、醫務人員彼此尊重，科室間相互支持，同事間團結

互助。

（三）廉潔行醫，遵守國家法律及醫院規定，不以醫謀私。

具體要求如下：

1、醫院職工對患者及其親屬饋贈的錢物、宴請與冬類

消費活動應婉言謝絕，嚴禁向患者及其親屬索要或者暗示索

要“紅包”。

2、醫院任何人員不準同意醫療設備、醫療器械、藥品、

試劑等生產、銷售企業或者個人給予的臨床促銷費、宣傳費、

轉診費等形式的變相回扣、提成與其他不當利益；嚴禁收受

回扣與開單提成；嚴禁為藥品生產、經銷單位登記、統計醫

生處方或者為此提供方便。同意新藥臨床觀察及新藥推廣應

按有關規定執行，臨床科室不得擅自同意贈藥與藥品試用。

3、醫務人員轉診服務對象應通過醫務科。不應私自轉

診服務對象，不同意以介紹服務對象就診為由，收受錢物。

4、醫務人員對患者應進行合理檢查，合理治療。不要

在國家規定的收費標準與項目之外，自立分解項目收費、提

高收費標準或者隨意加收不合理費用。

5、醫院職工嚴禁給他人出具虛假醫療證明或者虛假檢

查報告。

6、醫院職工禁止利用工作之便索取、收受各類不當利

益。

7、一切財務收支由財務部門統一管理，科室不準私自

收費與設立“小金庫二

8.不準使用假劣藥品，或者生產、銷售、使用無生產

批準文號的自制藥品與制劑。

二、醫德醫風的組織管理機構與職責

（一）組織管理機構

醫院成立醫德醫風建設領導小組，范文高、王興林任組

長，程正義、張小莉、于飛、張學軍任副組長，由張春梅、

金凡、王富強、陳義琴、白薛彩、劉興發、劉偉、陳旭、魏

巖梅任組員。

（二）醫德醫風工作領導小組、各職能部門的職責如下:

1.醫德醫風建設領導小組的要緊職責：貫徹執行衛生

部、省、市、縣衛生廳、局醫德醫風建設的有關規定，制定

醫院醫德醫風規范與醫德醫風建設工作計劃；監督檢查醫德

醫風規范與有關各項制度的執行情況；對醫院醫德醫風工作

情況進行評估，對工作中存在的問題擬定改進措施，監督整

改結果；落實獎懲規定；與進行有關的協調工作。

5、黨支部辦公室、醫院辦公室、工會、公共衛生科：

定期研究醫德醫風建設的宣傳教育工作，發揮各自優勢，形

成工作合力。

黨支部辦公室：把醫德醫風建設宣傳教育工作同對黨員

的宣傳教育活動相結合；培養與宣傳先進典型；加強職業道

德教育與救死扶傷、治病救人的優良傳統教育。

醫院辦公室：負責收集醫院醫德醫風建設工作的情況，

上報醫院醫德醫風工作的信息。

工會：注意發現與挖掘自覺抵制不正之風的醫務人員及

好人好事。

公共衛生科：建立“醫德醫風建設專欄”，采取多種形

式、利用多種媒介宣傳先進典型，為醫德醫風建設營造良好

的氛圍。

6、人力資源科：安排對來院新職工進行崗前教育，落

實醫德醫風建設領導小組作出的獎懲決定。

7、財務科：建立財務人員醫德醫風個人檔案，宣傳、

貫徹、執行有關坳價規定，加強價格管理，負責對醫院各科

室執行物價規定的情況進行監督檢查；對患者提出的有關物

價方面的問題進行解答；對違反物價政策的行為進行查處。

8、各臨床、醫技科室應定期征求患者意見，設置意見

簿，對能夠整改的意見要及時整改。由科室負責人每月匯總

病人意見并將整改措施與整改效果上報醫務科。

三、獎懲辦法

以精神獎勵為主。對獲獎科室與個人由醫務科負責進行

登記，年底作為評先評優的先決條件。

科室或者職工個人受到新聞媒體公開點名夸獎、收到服

務對象錦旗、感謝信的；在上級各項單項工作檢查中表現突

出為醫院爭得榮譽獲得先進集體者；由醫務科全面登記有關

內容儲存有關資料，年終評選先進科室與先進個人時作為先

決條件。

第一節職業道德

1、醫院工作人員由于服務工作存在缺陷被服務對象投

訴，并經醫院有關職能科室調查后認定屬實的，視為有效投

訴，對有效投訴，應視其情節輕重扣責任人100?300元。

2、嚴禁私自收賽。醫院工作人員擅自直接向服務對象

收費的，處以收費金額5倍的罰款。如屬在編人員，待崗6

個月停職檢查（待崗間停發績效工資）；如屬聘用人員，予

以解聘。

3、無故脫崗一次，扣責任人50元；造成不良影響的，

扣責任人200元;造成嚴重后果的根據情節扣責任人500元，

扣科主任200元。

4、建立與諧的醫患關系。集體觀念不強，以個人利益

為重，與同事鬧不團結，挑撥離間，不能密切配合共同完成

工作任務的；貶低同事抬高自己，并產生負面效應的，給予

責任人通報、批判，造成不良后果或者投訴或者醫療糾紛的,

給予50~300元扣款處罰。

5、醫務人員在診治活動中，當著病人或者家屬指責其

他醫務人員的醫療、護理方案，引起病人誤會、不滿，造成

不良影響者，不論出自何種原因，均處以責任人100元罰款,

并取消當年評先資格?？浦魅巍⒆o士長對下級反映的情況不

重視、不及時協調解決而引起醫護人員之間矛盾激化的，分

別處以科主任、護士長及科室100元、500元罰款，并取消

科室當年評先資格。

6、違反服務規范，發現一次扣責任人50元；因服務態

度差、有“生、冷、硬、頂、推”等行為表現的，扣責任人

50?200元；因〃吃、拿、卡、要”的或者未盡服務責任（指

本職工作的服務責任）而引起服務對象投訴，經查實，扣責

任人100?500元。

7、利用工作之便，向服務對象兜售衛生材料、藥品、

器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，扣責任人200?

1500元；情節嚴重者調離工作崗位。如屬科室行為，沒收所

得，扣發科主任、護士長三個月的績效工資，并給予科室直

接負責人行政警告處分。對私賣公家物品、藥品或者自制自

售者，責任人除退回贓款或者非法所得，并罰款1000元外,

扣發三個月績效工資，并通報批判。情節嚴重者，另行加重

處理。

8、違反醫療規范，私自轉診服務對象或者以介紹服務

對象就診為由，收取“好處費”“介紹費”的，扣責任人500?

1000元，并給與有關行政處分（舉報人獎500?1000元），

聘用人員解除聘用合同，正式員工專業職稱低聘一年。

9、徇私舞弊，給他人出具假醫療文書、假醫療證明或

者假檢查報告的?？圬熑稳?00元；觸犯有關法律、法規的,

移交司法機關處理。

10、利用工作之便，假借服務對象名義為自己或者他人

開藥、做檢查的，費用由責任人承擔，并扣責任人500元。

11、索要、暗示、收受服務對象“紅包”及貴重物品的,

一經查實，責令如數退還；并按“紅包”額及貴重物品價格

處以5倍罰款，報市衛生局責令暫停6個月以上1年下列執

業活動，按照衛生技術人員高、中級專業技術資格條件的規

定，延緩其申報技術職稱資格年限；情節嚴重的，吊銷其執

業證書。

12、在物資、藥品采購等業務往來活動中，利用工作之

便，收受或者索要“回扣”的，扣責任人1000元，不得以

職業謀取私利，如個人收取藥品、.器械等“促銷費”“回扣”,

經查實，責任人除如數上交外，另處以查實額度5?10倍的

罰款，并作待崗處理；觸犯有關法律、法規的，移交司法部

門處理。

13、對病人的意見，不能耐心解釋，且表示不怕投訴,

態度惡劣，導致事態擴大，引發患者向上級投訴者，除處以

責任人200元罰款外，同時取消個人當年的評先資格。

14、在醫療過程與病人發生肢體沖突，引發不良后果，

扣發1?3個月績效工資，全院通報批判。若情節嚴重，觸

犯治安管理處罰或者涉及刑事犯罪的，按有關法律規定處

理。

15、私自為患者手術、未經批準擅自外出會診或者私自

行醫，一經發現，扣責任人一個季度的績效工資，造成嚴重

后果的，由院長辦公會討論給予行政處分。

16、未經有關部門批準同意，進行新聞采訪；未經批準

外出參加新藥、醫用材料推廣會與參加藥品義賣、義診等活

動者，扣責任人200元。

17、醫務人員給病人診治時，如需用自費或者貴重藥物

的，使用前其品種、價格務必事先征得病人的認可；如被投

訴者，責任人應以現金悉數向病人退其相應藥費，且處以100

兀罰款。

18、思想道德低劣，行為不檢，有損醫務人員形象，造

成嚴重不良影響者，處以責任人罰款300元外，并扣發三個

月績效工資，個人延緩晉升一年。

19、病區不論何時都應按規定辦理住院手續、給予及時

治療；無故拒收、不及時處置病人的科室與個人，分別外以

300元、100元罰款。

第二節勞動紀律

20、上班無故遲到、早退，5分鐘內扣責任人20元，10

分鐘扣責任人40元，10分鐘以上以此類推。脫崗或者查崗

時在15分鐘內未能到位，發現一次扣責任人50元。

21、不遵守崗位紀律，閑聊、嬉鬧，夜間上班睡覺（上

通宵夜班的除外）等，發現一次扣責任人100元；診療場所

及服務窗口高聲談笑、看非醫學類書刊，發現一次扣責任人

50元。

22、上班時間使用醫院計算機玩電腦游戲，發現一起扣

責任人100元。危害醫院計算機網絡安全，違反計算機軟件

操作規程，擅自拆裝，導致醫院計算機系統故障，影響醫院

正常工作的，扣責任人500元。

23、穿工作服（衣、褲、帽、鞋等）進入食堂、上街，

發現一次扣責任人30元。

24、值班室、辦公室內未經批準使用煤氣灶、電爐、電

飯煲、取暖器等灶具及大功率電器，發現一次除沒收器具外,

扣責任人100元。造成火災等嚴重后果，按國家有關法得、

法規予以處理。

25、未經科主任、護士長同意而私自調班、調休，發現

一次調班、調休雙方各扣50元。科主任、護士長外出（離

開縣城）、休假、離開工作崗位（法定的公休日除外），未向

分管領導或者院長請假者扣100元。

26、因病、因事需本人先請假后方可離崗（請假三天以

上應書面請假），緊急事件可先口頭或者委托他人報告，但

是后需及時補辦手續，違者扣責任人100元。

27、凡公共場所的物品，未經同意不得擅自拿到宿舍或

者科室移做他用，違者按物品價值的5倍罰款。

28、浪費水電者，如開無人燈、風扇，自來水水龍頭未

關等，使用空調時位及時關閉門窗，或者開無人空調，發現

一起（處）扣50元。

29、工作人員私自擔保病人出院，逃款金額由擔保人承

擔，超過一個月，從擔保人的績效工資中扣除。

30、上班時間未按規定著裝、未佩工作牌發現一次扣責

任人50元。

31、醫院組織的各類會議，應出席人員無故不參加又未

請假者，每人（次）扣50元；科主任、護士長未及時傳達

醫院會議精神的，每發現一次扣100元。

第三節工作效率

32、上級或者醫院下達的時效性或者指令性工作任務完

成不及時，每推遲一天扣100元，影響工作或者受到上級部

門批判，扣有關責任人1?3個月績效工資。

33、有關部門在日常工作中，通知出錯、起草文件失誤、

調查失誤、報告失實、反饋不及時的，發現一次扣責任人100

元；造成不良后果的，扣1?3個月績效工資。

34、對業務科室的請示報告，職能科室負責人酌情在3?

6個工作日內明確答復，逾期扣50元；需集體研究、會議討

論的，應適時開會決定后再答復，辦理不及時（特殊原因除

外）而影響工作的，扣責任人100?500元。

35、各級管理人員對嚴重錯誤行為熟視無睹，或者知而

不報、報而不查、查而不究，扣有關人員100元；造成嚴重

后果者，另行處分。

36、有關職能科室應及時、準確上報各類原始數據，因

工作責任心不強，造成數據失實的，每發現一起扣責任人一

個月績效工資。

37、后勤向臨床科室提供的服務設施與物品，因質量問

題不能使用，未及時更換、修繕，處以責任人50元罰款。

后勤保護人員應在接到通知24小時內將維修情況反饋給科

室。延誤維修者，處以維修人員50元罰款。

38、行政后勤人員處理問題不及時、不得力、不作為而

影響工作的，違者每次扣責任人50元；造成不良后果，另

予處罰。

第四節行政管理

39、行政人員在對外聯系工作中，影響醫院形象與聲譽,

受到有關部門嚴肅批判或者通報的，扣責任人100?500元。

40、上級或者職能科室合理下達的工作任務，科室應盡

職盡責地按時完成。如因抵觸、推諉、延時造成工作被動及

產生不良影響者，扣責任人100?300元?？浦魅?、護士長

負連帶責任，予以100元處罰。

41、后勤工作人員未按規定下收、下送、下修，發現一

次扣責任人50元。

42、計劃內物資、常用藥的供應滿足率務必達到100虬

出現供應不及時或者不滿意現象，每起扣責任人100元。

43、后勤管理應加強易燃、易爆、鍋爐、電梯、建筑物

及道路安全與消防安全監測工作，應定期排查，及時發現不

安全因素及事故隱患，提出整改意見，上報分管副院長或者

院長，如因粗疏、監管不力而導致影響醫院正常工作，造成

醫院重大缺失（因不可抗力因素或者自然災害除外）的，應

扣部門安全責任人100元,部門主任200元,分管副院長300

元；導致重大安全事故觸犯法律法規的，將依法處理。

44、數據統計部門應負責全院醫療業務數據與財務信息

數據的統計，并保證醫療信息數據與財務信息數據的準確性

與及時性。如因數據提供不及時及錯誤，造成不良后果的，

扣有關責任人50?100元，科主任負連帶責任，處以50元

罰款。

第五節財務管理

45、物資務必做到賬賬相符、帳物相符，盤點正負差額

不得超過1000元（調價因素除外），否則按缺陷論處，盈虧

超過1000元為事故，扣責任人1?3個月績效工資，情節嚴

重者給予行政處分。

46、科室醫療儀器及設備遺失或者不按儀器操作規程無

故損壞，務必按價賠償，并扣責任人200元。擅自外借扣責

任人1?3個月績效工資。

47、各級財務人員違反國家財經制度與醫院財務管理制

度，一次扣200元，造成經濟缺失的根據情況由院長辦公會

研究處理。

48、收費人員記錯帳、劃錯價，扣責任人50元，如被

服務對象投訴經查實，扣責任人100元。

49、各部門嚴禁亂收費、防止漏收費現象，多收費、漏

收費的扣責任人或者科室全額的3?10倍，并視情節輕重追

究有關負責人的責任。

第六節醫療文書

50、對住院病歷書寫缺陷的處罰。

（一）病歷書寫與歸檔時限存在下列問題，則對其責任

人或者責任科室實施如下處罰：

1.病歷書寫及完成具有及時性，入院記錄務必24小時

內完成，首次病程記錄在8小時內完成，手術記錄在術后6

小時內完成，搶救記錄在搶救后6小時內補記完成，出院或

者死亡記錄在出院或者死亡后24小時內完成，住院不滿24

小時的留觀記錄應于患者出院后24小時內完成。以上有一

次未在規定的時間內完成扣責任人100元。

2.患者出院后7天病歷內未歸檔，死亡病歷7天內未

歸檔，每份給予其責任科室罰款200元，從該科室的績效工

資中扣除。病案室工作人員務必在每月5日前完成上月出院

病歷歸檔核對工作，未按時完成歸檔核對者，每一份每推遲

一天扣責任人10元（特殊情況除外）。

（二）凡遺失住院病歷或者急診留查病歷，責任人每份

罰款100元，導致重大醫療糾紛，給予行政處分，同時除責

令其科室與負責人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成

醫院的經濟缺失，還應由責任人與科室共同承擔，并通報全

院。

（三）對有意撕毀或者隱藏病歷，除給予其責任每份罰

款500元的處格外，如因此而造成醫院經濟缺失，則由責任

人承擔，并追究其法律責任并通報全院。

（四）病歷因保管不善遺失或者損壞，每份扣當事科室

1000元，并承擔病歷丟失后舉證不能的所有法律與經濟責

任。

（五）各臨床科室甲級病歷務必達到90%以上，乙級病

歷不能超過10%,不能出現丙級病歷、科主任務必認真把關,

醫院在病歷質量抽查中發現任何科室與個人出現一份丙級

病歷罰款500元，同時按照醫院質量管理有關規定進行處罰；

涉及轉科病歷中由轉出科室出現的問題，轉入及轉出科室各

承擔處罰的50%；病歷中由麻醉科或者輔助科室出現的問題,

麻醉科或者輔助科室各承擔處罰的50虬

51、門（急）診病歷書寫

門（急）診病歷務必按照省衛生廳下發的《病歷書寫規

范》要求書寫，完善各項填寫內容。若不按上述要求書寫，

IJ（急）診病歷質量存在下列問題，則對其責任或者科室實

施如下處理：

（一）門診病歷質量評分W90分為不合格門（急）病歷,

每份罰責任醫生50元。

（二）無門診病歷或者病人就診后門診病歷無任何記載

扣責任醫生100元。

（三）出現下列情況之一，給予責任或者科室罰款50

元處理：

1.缺主訴、現病史、體檢、診斷、處理、履行告知義務

及主管醫生簽名任何一項。

2.現病史重點不突出，不能反映疾病的要緊癥狀；漏填

與疾病有關既往史等。

3.體檢漏寫重要陽性體征或者漏寫要緊陰性體征。

4,兩次門診不能確診者，未請上級醫師診治。

5.會診、搶救、特殊治療、手術及操作、專科或者患

者自行要求轉院記錄缺失（按項處理）。

6.特殊檢查與治療、門診手術知情同意書缺失。

（四）當班醫師不書寫急診留觀患者的搶救、觀察記錄

罰款50兀。

(五)急、門診登記日志記錄，漏登記一例扣責任醫生

20元。

52、門診處方

(一)根據國家衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《處

方管理辦法》執行，凡是一處書寫不符合規范標準即為不合

格處方，對不合格處方的處罰辦法如下：

1.不合格處方中有嚴重錯誤的每張處方扣50元，藥房

審核、核對、調劑人員扣30元。

2.不合格處方中有通常性錯誤的每張處方扣20元，藥

房審核、核對、調劑人員扣10元。

3.皮試需護士雙簽字而未簽名的不合格處方，責任人為

護士及藥房，扣發標準同本條第1款。

4.存在下列情況之一即為不合格處方：

(1)缺患者姓名的?！?/p>

(2)缺患者年齡的。

(3)缺患者性別的。

(4)缺費別的。

(5)缺科別的。

(6)缺診斷或者診斷名稱有缺陷的?！?/p>

(7)缺日期的。

(8)藥品名稱錯誤的。

(9)未使用藥品通用名的。

(10)藥品劑型錯誤的。

(11)藥品規格錯誤的。

(12)藥品用量錯誤的?！?/p>

(13)藥品用法錯誤的?！?/p>

(14)缺醫師簽字的。▲

(15)缺審垓、調配、核對簽字的。

(16)缺藥品金額的。

(17)麻醉、第一類精神藥品缺患者身份證編碼或者代

辦人身份證編碼的?！?/p>

(18)需皮試的藥品無皮試標示，皮試時間、結果無記

錄簽名的?！?/p>

(19)每張處方超過5種藥的(靜脈輸液同一組超過5

種的例外)?！?/p>

(20)每張處方使用多于一名患者的。

(21)字跡辨認不清，錯字、別字的。

(22)藥品用法未使用規范的中文、英文、拉丁文或者

縮寫體書寫的。

(23)藥品用法中出“遵醫囑”“自用”“購藥”等模糊

不清字句的。

(24)處方修改處未簽名與未標注簽名時間的。

(25)藥品名稱縮寫或者使用代號的。

(26)新生兒、嬰幼兒年齡未填寫日、月齡的。

(27)中藥飲片未單獨開具處方的。

(28)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行

的。

(29)中藥飲片未按“君、臣、佐、使”序排列的。

(30)中藥飲片需調劑、煎煮特殊要求，未在藥品右上

角加括號編注的。

(31)對飲片的產地、炮制有特殊要求的，未在藥品名

稱之前寫明的。

(32)藥品劑量未使用法定單位的。

(33)普通處方超過7日用量，未注明原因的。

(34)急診處方超過3日用量，未注明原因的。

(35)麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品不

按規定使用的?！?/p>

(36)藥品的習慣癥有與臨床要緊診斷不符合的。▲

(37)藥品間有配伍禁忌的?！?/p>

(38)藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名的。

(39)使用貴重藥品無指征或者用法、用量不合理的。

▲

(40)開具處方未按所規定顏色開具的?！?/p>

(41)未遵循抗菌藥物分級使用原則的。▲

(42)除單列項目以外的某項未填或者填寫缺陷的。

注：標有▲符合的為有嚴重錯誤的不合格處方；貴重藥

品的標準為：片劑5元/片以上者；針劑80元/支以上者；

大處方的標準為：急性病用藥超過3日量，普通病人用藥超

過7日量，慢性病人用藥超過1月量。

（二）對下列缺陷之一扣處方醫生50元：

1,非執業醫師開具的處方；無處方權的醫師（士）及實

習、進修醫師處方未經執業醫師簽字的。

2.對規定務必做皮試的藥物，首次使用未注明皮試，繼

續使用未注明皮試結果的。

3.未按診療規范、藥品說明書中的藥品習慣癥、藥理作

用、用法、用量、禁忌、不良反應與注意事項等開具處方的。

（三）臨床科室處方管理質量缺陷，下列缺陷之一扣科

室100元：

L處方醫師簽名及簽章未在藥劑科、醫務科留樣備案的

（醫務科負責）。

2,非執業醫師開具處方的（由有關責任部門負責）。

3.發現藥物不良反應未進行報告的。

4.門診處方合格率低于96%的。

5.急診處方合格率低于96%的。

（四）對嚴重違規藥處方扣50?200元。

53、輔助檢查申請單

醫技檢查申請單書寫不規范，每項扣50元：

（一）項目填寫不全。

（二）字跡潦草，辨認不清。

（三）缺重要病史與陽性體征。

（四）缺診斷。

（五）缺檢查部位。

第七節醫療安全警示的分級與處罰

54、四級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關規章制度，有下列情形之一且

未造成醫療糾紛與不良后果。處罰：第一次給予100元的經

濟處罰，第二次給予200元的經濟處罰，三次及以上者給予

500元的經濟處罰。

1、未按規定及時規范地完成入院記錄、首次病程記錄、

術前小結、手術（操作）記錄、麻醉記錄、會診記錄、交接

班記錄與三級查房記錄、轉科記錄、階段性小結。

2、對各項診治方案、診療環節、診治后果、護理觀察

等不及時全面記錄，雖未造成醫療糾紛與不良后果，但會影

響院方舉證。

3、各類醫療技術操作不當或者失誤，未造成不良后果

的。

4、未及時按規定向患者履行知情同意權與簽署各類重

要的醫療文件。

5、患者拒絕診斷、診療與提出不利于診療的要求或者

作出不利于醫院的行為時，沒有予以拒絕，在病歷中未作全

面記錄與要求患者或者親屬簽字。

6、術中改變手術方案，切除組織器官與植入器械等未

征得患者或者委乏人同意簽字。

7、在對患者進行具有創傷性、危險性的檢查、治療時,

醫務人員讓非委比代理人簽署醫療文件。

8、科室進行重大手術、高危檢查治療與開展新技術、

新項目時未履行申報批準手續。

9、參加急診會診及搶救的?？浦蛋嗳藛T10分鐘內未到

達搶救現場，上級醫生在接到通知后20分鐘未到達現場，

值班人員擅離職守未發生任何后果。在搶救危重、瀕死患者

時，上級醫師或者二線醫師通過電話、口信傳達診療措施，

未能按時到達搶救現場。

10.在遇有危重、疑難、復雜病例時，經急診科值班醫

生、主任或者醫務科作出收治或者處置的決定后，科室及有

關人員無正當理由拒絕執行。

11.沒有按照醫院有關規定對新入院、急、重、危癥患

者進行有關檢查。

12.在急救室或者監護室的管理上，存在消毒隔離制度

不落實，急救藥品標示不明確，儀器設備不能正常使用，醫

務人員不可能使用搶救設備，不熟悉專科常見急、危、重癥

的搶救處理措施。

13.不認真履行查對制度，不嚴椽執行三級檢診、會診、

查房、值班及請示報告制度，造成工作失誤。

14.本院醫務人員讓進修、實習及見習期的醫務人員從

事與其職稱、資格不相習慣的工作。

15.醫務人員私自收取患者診療費或者減免治療費，向

院外介紹病人，收取介紹費。

16.醫務人員敷衍、推諉、拒診病人，推銷藥品及其他

醫療用品，并自行收費，從中獲取利益。

17.醫務人員私自向住院患者提供病歷資料及察看電子

病歷。

18.醫務人員讓患者及家屬自行提取全血、成分血、血

液制品及臨床診療工作。

19.醫技科室人員未及時對急診患者進行有關檢查或者

治療，醫技科室人員出具虛假報告或者無資格人員進行診療

工作。

20.錯發、漏發各類檢查報告結果及丟失患者標本、影

像資料、病理切片等未造成不良后果的。

21.藥劑人員調配處方時，不填寫劑量、次數、方法及

注意事項未造成不良后果的。

22.維修人員不及時檢修醫療儀器，儀器設備帶故障使

用，搶救或者監護中設備出現故障的。

23.醫務人員向外泄露患者隱私的。

24.出具虛假醫學證明，沒有造成嚴重后果的。

25.科室領導及醫務人員對發生的醫療糾紛或者醫療缺

陷隱瞞不報，包庇責任人的。

26.職能科室人員對科室匯報的有關醫療緊急事件，未

及時出面協調決定的。

27.其他在診斷、治療、護理過程中存在一定缺陷或者

失誤的。

55、三級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關醫療法規，造成醫療糾紛，給

患者進行賠償或者補償在30000元以內或者有下列情形之一

的處罰：造成賠償的按規定的賠償比例賠償，未造成賠償的,

第一次給予科室200元的處罰，第二次給予500元的處罰，

三次及以上者給予1000元的處罰。

L住院病歷、首次病程記錄、手術記錄等重要醫療文書

記錄不準確，與事實有出入等，造成醫療糾紛投訴并對院方

不利的。

2.非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或

者未及時確定、修改或者補充治療方案，延誤診療。

3.特殊疑難病人，未及時申請專科或者全院會診（超過

1周），延誤診療。

4.不經醫院批準擅自到院外行醫。

5.值班人員擅離職守，二線醫生接到搶救或者會診電話

通知后未及時到位，引發不良后果。

6.醫務人員酒后進行各類醫療操作或者值班。

7.向患者及其親屬私自提供包含主觀病歷在內的病歷

資料。

8.醫務人員有意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，沒

有造成嚴重后果的。

9.出具虛假醫學證明，影響醫院聲譽的。

10.對急、危、重癥患者，不采取積極搶救措施進行診

治或者拒絕、延誤、推諉急救，沒有造成嚴重后果的。

11.擅自使用未經國家有關部門批準或者未經醫院同意

使用的藥品、消毒劑或者醫療器械。

12.麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品與放射性藥

品管理不當，無使用存放記錄，未造成不良后果的。

13.進行試驗性臨床診療、護理，未經醫院批準與征得

患者及其親屬同意，沒有造成嚴重后果?？剖壹搬t務人員在

醫療過程中弄虛作假，開具虛假檢查，虛報科室收入，騙取

榮譽與獎勵。

14.違反臨床診斷、診療原則，使用藥品不當或者使用

高檔藥品及進行不必要的檢查項目，謀取私利的。

15.科室及醫務人員發生重大醫療護理問題，未立即報

告，影響醫療糾紛處理的。

16.發生醫療糾紛的科室或者負責任人，無故拒絕同意

醫療安全警示，不吸取教訓，無整改措施與整改措施不落實。

17.由于各類“不作為”或者“作為”因素，釀成醫療

糾紛，經醫學會鑒定與人民法院判決，不認定為醫療事故，

但認為存在醫療缺陷與失誤的。

18.經醫學會鑒定或者法院判決為醫療事故所涉及的其

他次要責任人。

19.職能科室人員對科室匯報的有關醫療問題，未及時

出面協調，或者屬本職工作范圍的醫療事宜，不深入科室，

積極檢查督促，造成醫院利益受損，發生醫療糾紛或者領導

布置的重要工作不能及時完成，嚴重影響全局工作。

20.本年度兩次被四級醫療安全警示的科室及醫務人

員。

56、二級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關醫療法規引發醫療糾紛，給予

賠償或者法院判決給患者賠償人民幣30000~100000元或者

有下列情形之一的處罰：賠償按規定的處罰比例賠償；未造

成賠償的，第一次給予科室500元的經濟處罰，第二次給予

1000元的經濟處罰，三次及以上者給予2000元的經濟處罰。

1.由于各類“不作為”或者“作為”因素，釀成醫療糾

紛，經醫學會鑒定與人民法院判決，不能認定為醫療事故，

但認為存在明顯醫療缺陷或者失誤，科室領導或者要緊責任

人拒不改正或者激化醫療糾紛，造成患者及親屬多次上訪，

影響惡劣，損害醫院聲譽。

2.由于工作人員嚴重不負責任，發生意外事件，造成患

者損害的。

3.不經醫院批準擅自到院外行醫，并造成不良后果。

4.出具虛假醫學證明，引發訴訟。

5.醫務人員在醫療過程中，沒有保留關鍵證據或者簽署

醫療文書與丟失患者病歷，造成醫院舉證不能的。

6.發生病人投訴或者糾紛時，科室領導、要緊負責人或

者其他人員不注意化解矛盾，主觀臆斷妄加評說其他醫務人

員對患者實施的診斷、治療方法及病歷資料，挑撥醫務人員

關系與醫患關系，有意擴大事態刺激病人上訪或者在醫院尋

釁滋事的。

7.本年度兩次被三級醫療安全警示的科室及醫務人員。

57、一級醫療安全警示

科室及醫務人員違反有關醫療法規引發醫療糾紛，給予

賠償或者法院判決給患者賠償人民幣100000元以上或者有

下列情形之一及其他嚴重違規問題的處罰：賠償按規定的比

例賠償；未造成賠償的，第一次給予科室2000元的經濟處

罰，第二次給予5000元的經濟處罰，三次及以上者給予10000

元的經濟處罰。

1.醫務人員在遇有重大搶險救災、搶救重大交通事故、

嚴重工傷、大批中毒與突發事件時，拒不執行任務或者有意

推諉與不服從工昨調配者。

2.發生重大意外事件，引起民事侵權或者民事傷害案

件，經協商或者法院判決給予賠償的。

3.醫務人員有意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，造

成醫院證據被不予認定或者舉證不能的。

4.發生重大醫療事故或者糾紛的科室及責任人隱瞞事

實不報告，采取欺騙、串供、提供偽證等手段，造成醫院敗

訴或者嚴重影響醫院聲譽的。

5,出具虛假醫學證明，引發訴訟并造成敗訴等嚴重后

果。

6.本年度兩次被二級醫療安全警示的科室及醫務人員。

第八節醫技質量

58、醫技檢查科室因工作責任心不強，錯發、漏發或者

醫師檢查結果影響診斷與治療的，扣責任人100?200元；

引發醫療糾紛或者事故與賠償的，按醫療糾紛或者事故賠償

處理。

59、影像診斷出現嚴重的錯診，導致嚴重的醫療糾紛或

者醫療事故，按醫療賠償的規定處理。

60、不按照操作常規或者工作疏忽，造成儀器部件損壞

的，扣責任人100元；缺失嚴重的，按缺失大小裁量賠償金

額。

61、檢驗科

（一）交叉實驗錯誤導致錯輸血型或者錯發血型并輸入

給患者的，扣責任人1個月績效工資；造成嚴重后果或者事

故的，按醫療事故及賠償作相應處理。

（二）出現下列情況之一，每項扣責任人50?100元，

扣科主任20?50元。

1.所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性

致延誤診斷、治療的。

2.丟失標本，損壞標本，或者采錯病人血標本。

3.因工作粗疏，錯發、漏發、遺失檢查結果。

4.無故未按時報告，影響診斷治療。

5.錯查、漏查、搞錯標本，或者使用未給校正的試劑，

影響檢查結果。

6.缺失血樣標本需重新抽血；未按要求進行血液入庫核

對，儲存血液不符合要求。

7.因責任心不強致使血液過期報廢或者包裝損壞造成

血液浪費達200毫升以上者。

62、放射科出現下列情況，每項扣責任人50?100元，

扣科主任10~50元。

（一）因錯照病人部位、導致診斷治療錯誤的；因錯照

病人、錯拍或者漏拍X光號碼、遺失照片，需重新檢查者。

（二）X光片有征象顯示未作出診斷的。

（三）責任心不強、X光片歸檔錯誤，致使無法查找或

者丟失的。

（四）各類特殊檢查的預約超過規定時間，延誤診斷者。

（五）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發出者。

63、功能檢查科（心電、B超）出現下列情況，每項扣

責任人50?100元，扣科主任10?50元。

（一）發報告無簽名、錯發、丟失圖片報告，影響診斷、

治療、搶救者。

（二）診斷與手術結果不一致，且有重大出入者。

（三）未按規定時間發出檢查報告，影響診治者。

（四）查錯部位，遺漏檢查部位。

（五）各項檢查違反操作常規，導致患者無故損傷，引

發投訴與糾紛。

64、藥劑科

（一）藥劑科人員出現質量缺陷處罰。

L急救處方未立即配發而影響搶救治療的，扣責任人

100元，扣科主任50元。

2.居k毒、麻、精神藥品管理不善、丟失或者錯發，并

已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元；構成犯

罪的，將依法處理。

3,因保管不善，造成藥品發霉，變質、過期、失效，每

季度盤點缺失超過價值200元以上（備用搶救藥品失效除

外），扣責任人100元，科主任50元，導致缺失金額巨大的,

視情節輕重扣缺失金額的2?3倍。

4.投、發錯藥（包含品種、劑型、劑量），或者將過期

藥品發放，已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50

元，造成嚴重后果的由院長辦公會作出處理。

5.處方不符合規定，把關不嚴或者擅自發出超限量藥品

已用于患者的，扣責任人100元，扣科主任50元。對不符

合規定的處方，藥師應將處方交給處方醫生修改（即藥師不

得將處方交給患者），違者扣責任人20元。

6.臨床基本藥物供應不及時，影響臨床治療工作或者搶

救工作的，扣責任人100元，扣科主任50元。

因上述原因導致引發醫療糾紛或者醫療事故的，參照本

辦法相應條款處理。

（二）藥劑科處方管理質量缺陷處罰。

下列缺陷之一扣藥劑科50元：

1.未建立藥物不良反應監測制度的。

2.藥師的簽名及簽章未在科室備案的。

3.處方儲存期滿后，未經醫院主管領導批準、備案銷毀

的。

下列缺陷之一扣藥劑科50元：

1.普通處方、急診處方、兒科處方未儲存1年。

2.醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方未儲存2

年。

3.麻醉藥品處方未儲存3年。

65、醫療保險管理（城鎮居民、城鎮職工、新農合醫療

保險）

（一）凡有借卡記賬與冒名頂替住院、門診做大型醫療

設備檢查治療項目的，屬工作疏忽造成的（如未核實社會保

險證），扣發責任人當月績效工資20%?50%；如屬蓄意行為

的，扣發責任人當月全部績效工資，并通報全院。

（二）對參保人使用“目錄”外用藥與自費醫療項目，

如未征得病人同意并簽名而發生的投訴，與對大型醫療設備

檢查治療項目（含特殊醫用材料），未嚴格執行審批程序（急

診搶救除外）或者征求參保人意見并簽名，社保局不予支付

的費用，由責任人或者科室負責支付，并通報全院。

（三）違反規定擅自讓病人轉院轉診治療的，多發生的

費用，由責任人負責支付，并通報全院。

（四）利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費

用計入他人名下，及虛開、買賣、轉讓門診與住院票據的，

與擅自為未取得定點醫療資格的下設或者其他醫療機構開

通醫保記賬的，扣發責任人當月全部績效工資，并通報全院。

（五）采取違規手段增加社會保險基金不合理支出的，

社保局不予償付的費用，由責任人承擔，并扣罰責任人當月

全部績效工資，通報全院。

（六）若有下列情況者，對責任人（或者科室）每項罰

款100元。

1.不按照醫保規定，將能夠補償的藥品、血費、材料或

者診療項目費用由參?；颊咦再M。

2.未按照物價部門規定的醫療收費標準收費、重復收費

的，或者有下列行為：（1）藥品價格有違反物價原則與提高

藥品價格者；（2）有提高醫療服務收費標準與擅自設立項目

收費者；（3）將應當由醫療保險參保人個人自付的醫療費用

計入醫療保險帳內。

3.將不符合住院標準（馬上能夠門診檢查治療）的參保

人員收入住院。

4.未完整、準確將參保人的診療情況與費用信息錄入電

腦，錄入信息與病歷、門診處方藥物書寫、診療單據項目填

寫、檢驗單等不相符合（多錄入、少錄入或者不錄入），發

生以藥換藥、以藥易物等行為的。

5.未遵守逐級轉診規定，將不應轉診的病人轉出，或者

應該轉出的病人不予轉診的。

6.銷售偽、劣藥品或者過期藥品的。

7.電腦錄入的參保人基本信息.、收費項目等與病歷記錄

不相符的；與因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的

錄入數據與實際費用不相符的。

8.違反物價政策，不按物價部門規定的收費標準收費

的。

9.因醫療服務質量差被參保人投訴并核查屬實的。

上述違規行為情節嚴重的，被社會保險機構暫?；蛘呷?/p>

消社會醫療保險有關資格，所發生的費用，由責任科室負責,

并給予通報批判。

（七）若有下列情況者，對責任人（或者科室）每項罰

款50元；

1.未按規定提供或者偽造費用清單的。

2.給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的

3.對“限制適用范圍”的藥品，不按病情使用的。

4.無特殊原因，讓住院參保人到門診或者醫院外另行購

藥的。

（A）凡社保局不予補償的醫療費用，均不計入有關科

室收入，將不補償部分從該科室的績效工資中扣除。

（九）如違規被社保局罰款的，醫院將追究責任科室領

導與責任人的過錯，處罰金額由責任科室或者責任人承擔。

67、醫、護、藥、技人員在上級部門組織的三基考核中

不合格者，扣責任人100元；醫院組織的三基考核中不合格

者，先給予通報，同意補考一次，二次考試不合格者，扣責

任人100元。

第九節護理質量

66、對基礎護理不到位，晨晚間護理不落實，各類登記

本、輸液卡無簽名或者簽名潦草，未及時填寫床頭卡者，每

次扣責任人10元。依次累加，直接扣到科室。

67、對不執行“三查七對”或者執行醫囑不及時、漏執

行醫囑者，每次扣50元，如因此造成差錯、事故，由責任

人承擔相應責任。

68、護理病歷質量責任追究處罰

由醫院護理部每月集中檢查與結合日常檢查。

甲級病歷務必達到90%以上，乙級病歷不得超過10%,

不同意出現丙級病歷。出現一份丙級病歷扣責任人100元，

護士長50元。

69、護理病歷流程質量

凡出現下列情況之一者，對其責任人或者科室每項扣10

1.護理病歷與醫師病歷內容有明顯不符者。

2.護理表格其中一項書寫不合格者。

3.過敏試驗結果記錄有遺漏者。

4.護理記錄內容抄襲他人者，護理文書書寫不及時、字

跡潦草者。

5.簽名字跡潦草，看不清晰者。

70、對護理缺陷的處罰

（一）發生重度護理缺陷的，每次（處）扣責任人100

元，扣科護士長50元。

出現下列情況之一，視為重度缺陷：

1.護理監控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果

者。

2.擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。

3.違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。

4.輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3cm*3cm以上。

5.護理不當發生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果。

6.因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后

果。

（二）發生中度護理缺陷的，每次（處）扣責任人60

元，扣科護士長30元。

出現下列情況之一，視為中度缺陷：

1.護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。

2.未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。

3,各類記錄有遺漏或者不準確，影響診斷治療。

4.遺失檢查標本影響診斷治療。

（三）發生輕度護理缺陷的，每次（處）扣責任人30

o

出現下列情況之一，視為輕度缺陷：

1.違章操作而增加病人痛苦。

2,各類記錄不準確，但未影響診斷治療者。

3.標本留置或者術前準備不及時，尚未影響診治者。

4.無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染。

5.病危病人無護理計劃者。

71、對護理差錯的處罰

（一）護理通常差錯：引起投訴、糾紛的或者護理質量

檢查中發現，扣責任人當月績效工資的30%；試用期護士出

現通常差錯，延遲半年轉正或者予以解聘。

出現下列情況之一，視為通常差錯：

1.錯抄、漏抄醫囑影響患者診療的。

2.錯服、多服或者少服藥物、延后或者提早兩小時服藥

的。

3,漏做皮試或者觀察結果，需再做者。錯做或者漏做各

類臨床處置的。

4,采集血標本時，錯采、漏采、錯采量、未加或者加錯

抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血與標本未及時送檢或

者損壞、丟失而需要新采血的。

5.發生二度下列褥瘡、燙傷、經治療痊愈，未造成不良

后果的。

6.錯發、漏發各類飲食，對病情有一定影響的。術前應

禁食而未向患者交代，延誤手術的。

7,未備皮或者備皮劃破多處，影響手術、檢查的。

8,手術取下活體標本或者各類急查標本未及時送檢，影

響診療的。

9,體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，增加探查次

數而延長手術時間30分鐘以上的（體內找到為醫師差錯）。

10.供應室發錯治療包或者包內遺漏要緊器械、發放過

期物品或者器械清洗或者滅菌不完全，培養有細菌生長等，

未造成不良后果的。

11.損壞或者丟失檢驗標本，需重新采集的。

（二）護理嚴重差錯：引起投訴、糾紛或者事故的或者

護理質量檢查中發現，扣責任人當月績效工資并書面檢討，

扣科護士長100元；造成事故，賠償參照有關事故賠償條款,

并承擔有關法律責任。

出現下列情況之一，視為嚴重差錯：

L未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或

者陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重

不良后果的。

2,錯用或者使用毒麻或者特殊劑量的藥物超過中毒劑

量，出現毒性反應未造成嚴重后果的。

3,將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后

果的。

4.血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血、未

造成嚴重后果的。

5.靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度

壞死，面積小于3cm*3cm的。

6.發生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%

的。

7.錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，發現及時未導致新

生兒錯抱的。

8.接產準備不及時、觀察不認真，導致產婦在待產床上

分娩的。

9.無菌操作中，使用未經消毒或者過期物品，經及時處

理未發生感染的。

10.擅離職守或者搶救配合不及時，造成一定后果的。

11.錯用、漏用關鍵性藥物，造戌明顯后果的。

12.對生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發生

墜床，造成一定后果的。

13.手術未認真清點紗布或者器械，在未離開手術室前

發現，需拆開傷口取出的。

14.未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或者物品污染,

影響診療工作的。

以上差錯發生后，科室要及時上報，找原因，提出整改

措施及處罰初步意見。

第十節院感質量

72、無菌操作

1.嚴格執行無菌操作規程，操作前洗手、戴口罩、帽子,

進行侵襲性操作或者各類穿刺要戴乳膠手套，未按要求執

行，每項每次扣責任人50元。

2.操作前后洗手或者在戴手套的基礎上消毒手，未按要

求執行扣責任人50元。

3,嚴格執行無菌操作規程，手術室、產房、供應室、血

透室等科室內人流、物流應從污到潔，不準逆行。進出時應

更換衣、鞋、帽，未按要求執行，每人每項每次扣責任人50

17Go

75、院感病例漏報

1.科室季度醫院感染漏報率小于20%,超過標準者扣科

室主任150元。

2,科室季度醫院感染率小于10%,超過標準者扣科室主

任150元。

3.科室全年I類切口手術部位感染率小于0.5%,超過標

準者扣科室主任100元。

4.院內感染病例不得遲報、謊報、漏報，遲報、謊報一

份病例扣主管醫生25元，漏報一份病例扣主管醫生50元，

電話通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津貼

50元。

5.1類切口愈合等級不得錯寫，每錯寫一份病例扣主管

醫生50元。

74、抗菌藥物使用

1.嚴格執行衛生部的《抗菌藥物臨床使用指導原則》，

更換抗生素需要有病程記錄，無記錄者扣責任人50元，三

份以上扣科主任50元。

2.三線抗菌藥物使用須經院長同意，并有記錄，無院長

同意，每份病例扣主管醫生50元，三份以上扣科主任50元。

3?提高標本送檢率，根據藥敏+培養結果選擇合適的抗

菌藥物，更換抗生素需作藥敏+培養，未按要求執行扣責任

人50元。

4.有習慣癥的外科手術，術前半小時預防性使用抗生

素，未按要求執行每份病例扣責任人50元，三份以上扣科

主任50元。

5.各科室藥品、試劑、應有固定專人定期負責檢查溫度、

濕度、有效期。藥品、試劑未按規定的溫度、濕度貯存者對

責任人罰款100元。發現過期藥品、試劑，對責任人罰款200

元，并追究科室管理著責任，扣除科室管理者當月崗位津貼。

75、消毒滅菌

1.進入人體組織或者無菌器官的物品達不到滅菌要求

的扣罰責任人200元并扣責任科室管理者200-1000元。

2.凡接觸皮膚、黏膜的器械及用品須達到消毒要求，到

不到消毒要求者扣責任人50元。

3?遵循能高壓不浸泡，能浸泡不熏蒸的消毒滅菌原則，

違反消毒滅菌原則者扣責任人50元。

4.無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點放置，指定專

人負責，過期重新消毒，未按要求執行扣責任人100元。

5.產房、手術室消毒包外指示卡貼于病歷上，未按要求

執行扣責任人50元。

6.各類需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、體溫計等）

須按規定時間更換并消毒，查看消毒日期及儲存情況，未按

要求執行扣責任人50元。

7.止血帶、消毒毛巾務必一人一帶一巾一用一消毒，未

按要求執行扣責任人50元。

8.需重復使用的各類穿刺包，須一人一用一滅菌，未按

要求執行扣責任人50元。

9.啟封抽吸的各類溶媒務必注明開封時間，開啟溶媒不

得超過24小時貯存使用，未按要求執行扣責任人50元。

10.無菌儲存的滅菌物品開啟后使用時間不得超過24小

時，未按要求執行扣責任人50元。

11.在接觸傳染病病人操作時，手套一人一用一消毒一

更換，未按要求次行扣責任人50元。

12.連續使用的濕化瓶、呼吸機螺紋管等，須每日消毒

并有記錄，干燥后方可使用，未按要求執行扣責任人50元。

13.各類消毒液濃度按要求正確配制。監測消毒液濃度

不合格扣責任人50元。

76、消毒用品管理

L采購消毒產品（消毒器械類、衛生用品類與一次性醫

療用品）時，應當校驗有效證件。每次采購務必進行質量驗

收、查驗每箱產品外包裝的檢驗合格證、生產日期、消毒或

者滅菌日期與失效期、滅菌標記與滅菌合格證等中文標識，

并有驗收記錄（包含品種、數量、日期、驗收人）。違反以

上規定，每次扣責任人500?2000元。

2.醫院招標的消毒類產品的有效證件需在藥劑科、醫院

感染管理科同時備案?？剖也坏米再徬绢惍a品，發現有自

購現象，經查實彳口有關科室負責人500?2000元，并終止該

產品在院內的使用。已招標的消毒類產品，由于價格、質量

等問題造成不良后果者，責任人應承擔有關責任，需調換其

他產品務必向藥事委員會提出書面申請。未經同意私自調換

其他廠家的產品，處罰責任人500?2000元。非招標產品，

由科室先提出申請，院長審批后由藥劑科審核有關證件，并

負責采購。

3.對供應室的消毒洗滌劑、監測試劑、消毒設備、一次

性使用無菌醫療用品（塑包）外包裝及外包裝消毒、滅菌標

識等務必由醫院感染管理科進行監督管理。如出現有未經同

意私自進貨現象，扣責任人100?1000元。

77、專科操作

1.常規病人做內窺鏡診治、超聲引導下組織器官的穿刺

活檢術、超聲引導下組織器官囊腫穿刺治療，須作有關檢查

并做好登記工作。如出現未作有關檢查，扣耨責任人100元

并扣責任科室管理者200?1000元，其他由于違規操作產生

的一切后果自負。

2.檢驗科病原體的培養基、標本與毒種、菌種儲存液等

高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌處理，

然后歸入可焚燒性醫用垃圾，未按以上方法進行處理的，每

發生一次扣責任人100元并扣科室管理者200元。

3.口腔科醫務人員嚴格執行衛生部《醫療機構口腔診療

器械消毒技術操作規范》要求，加強管理，如違反要求，罰

責任人200元，如連續發生3次以上，除加倍處罰責任人外,

扣科室負責人200元。

78、環境衛生學監測

1.空氣監測達到“消毒技術規范”細菌菌落計數要求，

超過標準扣責任人100元。

2、物表采樣細菌計數小于5個菌落數，無致病菌，超

過標準者扣責任人50元。

3、醫護人員手采樣細菌計數小于5個菌落數，無致病

菌，超過標準者扣責任人50元。

4、高壓滅菌物品、浸泡消毒、滅菌物品采樣結果務必

未見細菌生長，超過標準者扣責任人50元。

5、使用中消毒液細菌菌落計數小于100個菌落數，無

致病菌，超過標準者扣責任人50元。

6、供應室出科的無菌物品務必無菌，不達標者每發現

一次扣責任人200元，造成嚴重后果者加倍處罰。

7、供應室出科的無菌物品標識務必清晰、正確無誤，

不達標者每發現一次扣責任人100元，造成嚴重后果者加倍

處罰。

8、全院各科室搶救室的搶救柜物品及科室的其他藥品

務必擺放整齊，物品雜亂者每發現一次扣責任人50元。

79、醫療廢物處理

1、垃圾分類處置嚴格執行國家有關要求，醫療廢物分

類包含感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、

化學性廢物。醫療廢物與生活垃圾之間，醫療廢物分類垃圾

之間均不得有混放現象，未按要求執行者