ⅠGuidelinefordiagnosisandtreatmentChinesemedicineonnon-al中華中醫藥學會發布Ⅰ 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 6 6 6 7 7 8 請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件起草單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南中醫藥大學、首都醫科大學附屬北京醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、湖北省中醫院、南昌市第九醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、陜西中醫藥大學附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、天津市第二人民醫院、北京中醫醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、廣東省中求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉、張麗慧、本文件參與起草人：李勇、池曉玲、劉華寶、馬素平、孫學華、薛敬東、黨中勤、鄒必英、燦、邵明義、劉瑞新、劉曉彥、劉鳴昊、趙晨露、尚東方、張峰、顧亞嬌、郝堯坤、王晨曉。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪變基礎上形成的，出現血清生化酶學超過正常值上限，或（和）肝穿刺病理組織學顯示肝細胞脂肪變＞5伴有炎癥及肝細胞損傷（如氣球樣變并除外導致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1]。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纖維化、肝硬化乃至肝細胞癌發展的重要環節，相關研究顯示非酒精性脂肪性肝病位專家組成的國際專家小組制定了國際專家共識聲明：建議將非酒精性脂肪性肝病更名為代謝相關脂肪性肝病[5]，相關學術組織并沒有對非酒精性脂肪性肝炎進行更名，且目前的研究和文獻仍使用非酒精性脂肪性肝炎，故本指南仍沿用非酒精性脂肪性肝炎的病名。非酒精性脂肪性肝炎的診斷、治療已成為代謝疾病領域的研究熱點，目前仍缺乏針對性治療藥物，制定“非酒精性脂肪性肝炎中醫診療指制定本文件對非酒精性脂肪性肝炎的中醫病名、診斷、治療方法進行梳理，規范其中醫病名、中形成具有循證醫學證據的中醫診療指南，指導中醫師、中西醫結合醫師運用中醫藥診治非酒精性脂肪1非酒精性脂肪性肝炎中醫診療指南本文件界定了非酒精性脂肪性肝炎的術語和定義，明確了診斷、中醫辨證、治療、療效評價和預下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適非酒精性脂肪性肝炎non-alcoholicst是在非酒精性肝脂肪變基礎上，出現血清生化肝臟酶學超過正常值上限，或（和）肝穿刺病理組因，如大量飲酒、長期應用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[性肝病診斷與管理指南》]穴位埋線thread-embeddingapplied將可吸收性縫線植入相應經絡循行部位的穴位皮下組織內，利用線對穴位產生的持續刺激作用以2臨床診斷非酒精性脂肪性肝炎，依據其病史、臨床表現、相關檢查，并除外導致肝脂肪變的其他2）無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140g/周（1）癥狀：可見右上腹不適或脹滿、肝區隱痛、全身乏力、腹部脹滿、大便粘滯等，或無明顯1）腹部超聲：彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現。輕度脂肪肝：肝實質回聲密集增強；中度脂肪肝：肝內血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲2）瞬時彈性成像：通過檢測受控衰減參數（CAP）無創定量診斷脂肪肝，其可對肝臟脂肪含度脂肪肝：259≤CAP＜292db/m對應脂肪含量等級34<15％為輕度脂肪肝；15%≤FVF＜25％為中度脂肪肝；FVF≥25％為重度脂肪肝[10[11]。維化（F：0分～4分），其中肝臟活動度包括氣球樣變（0分～2分）和小葉炎癥（0分~代謝綜合征、血清ALT和細胞角蛋白-18（CK-18M30和M65）水平持續增高，提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎，需要進一步的肝活組織檢查結果證實[14]。肝臟活組織檢查依然是診斷非酒精性脂肪性肝炎的“金標準”，也是目前唯一可以區分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依據，但是肝活檢為侵入性檢查，價格昂貴且存在取樣誤差，因此，只有病因不3非酒精性脂肪性肝炎中醫古籍中無確切的病名，據其臨床表現，可歸屬于“肝癖”范疇，是因嗜體內肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現的病證[16][15.1證候舌脈：舌質淡紅，舌體胖大，舌苔白膩；脈弦舌脈：舌質偏紅，舌苔黃膩，脈濡數或滑數[15.2證候診斷在科學飲食和運動指導的原則下，辨證施治，根據現代臨床研究證據級別和推薦強度選擇合適的6.2.2控制膳食熱量攝入。建議采用低能量平衡飲食46.2.3提倡平衡膳食結構。保證能量步/min）等，或者選擇八段錦、太極拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜進加減：形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加薏苡仁、藿香、佩蘭；胸脘痞悶者，加佛手、香櫞、香加減：惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖、金錢草等；胸脘痞滿、周身困加減：右脅肋刺痛者，加丹參、紅花；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術、郁金；胸脅痞悶者，加a）近10年（2011年～2021年）針對非酒精性脂肪性肝炎核心病機的中醫藥臨56.5.2化痰利濕活血方[21]（證據級別：I級方藥組成：澤瀉、決明子、丹參、山楂、柴胡，根據兼證加用脾虛濕盛方（黨參、薏苡仁）、肝膽濕熱方（茵陳、荷葉）、肝腎陰虛方（枸杞子、懷牛膝）相應顆粒6.5.3清肝化痰活血方[22]（方藥組成：決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黃適應病癥：脅肋脹痛，煩躁易怒，舌暗紅或紫暗有瘀斑、瘀點、苔黃厚膩，脈弦滑，屬于非酒精6.5.4皂術茵陳方[23]（證據級別：II適應病癥：右脅肋部脹痛或鈍痛，周身困重，脘腹脹滿或疼痛，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑，屬66.6.2當飛利肝寧膠囊[24][25適應病癥：脘腹痞悶、口干口苦、右肋脹痛或不適、身重困倦、惡心、大便秘結、小便黃、舌質苔黃膩，脈滑數，屬于非酒精性單純性脂肪肝6.6.3大黃利膽膠囊/片[26][27]適應病癥：脅肋不適、口干口苦、倦怠乏力、心煩易怒，屬于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、注意事項：有胃、十二指腸潰瘍或高酸性慢性胃炎者應減量服用，婦女經期可暫停服用。6.7.1穴位埋線[29][30]（證據級別：II級；主穴：天樞、（雙側）中脘、大橫（雙側）、豐隆（雙側）、足三里（雙側）、帶脈（雙側）、注意事項：埋線過程中應保持無菌操作；線體要完全推入體內；注意針刺的深度和角度，避免傷及內臟、脊髓、大血管和神經等重要部位；若發生暈針應立即終止操禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿病及因各種疾病引起通過健康宣教，加強自我監督，改變不良生活方式和行為78療效評價A.1概述非酒精性脂肪性肝炎療效評價標準包括：中醫證候療效評價、肝臟酶學療效評價、影像學療效評價、肝組織病理學療效評價等。建議以肝臟酶療效指數治療前積分-治療后積分治療前積分×100％。臨床痊愈：療效指數≥95有效：30%≤療效指數＜95無效：療效指數＜30％。單項癥狀積分見表1。00214263A.3肝臟酶學療效評價標準A.4影像學療效評價A.4.1腹部超聲療效評價標準A.4.2FibroscanCAP值療效評價標準9A.4.4MRS療效評價標準A.5肝臟組織病理學療效評價標準指南指導委員會見表B.1；指南專家組見表B.2；指南工作組見表B.3。指南制定工作時間節點見表C.1。1239上市后藥物流行病學研究、Ⅳ期臨床試驗、主動監測（注冊登臨床前安全性評價，包括致畸、致癌、半數致死量、致敏和致b非規范化的專家共識，指早期應用非正式共識方法12345678123456表D.4N-of-1試驗方法學質量評價標準12交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、表D.4N-of-1試驗方法學質量評價標準(續)3456干預措施與疾病適合該設計類型（如試驗藥物進入體內能迅速起效，停藥后可快除；慢性疾病，在一段時期內癥狀穩定；罕見病等1分）7注降級的標準）總分7分～9分，不降級；0分～6分，降一級。1234對客觀終點指標的評價采用了評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用了評價者雙盲法。否則，應提出未56789對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似性，沒有可能導致：（1234567雖然有研究對象失訪，但與總樣本對比，失訪人數小且失訪理由與治療無關，失訪情況8：（12345678注降級的標準）總分7分～8分，不降級；0分～6分，降一級。推薦強度的說明見表E.1。對于臨床醫生，應認識到不同患者有各自適合的方案，需要幫助每個患者做出體現其價值觀和意愿的決定；對于患者，大多數患者會采納推薦意見，但仍有不少患者不采用；對于政策制定者，制定政策需要實質性討論，并需要[1]ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE,etal.Thediagnosisliverdisease:practiceguidancefromtheAmericanAssociationforthestudyofliverdiseases[J].Hepatology,精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）[J].中華肝臟病雜志,2018,26（03）:195-203.[3]EstesC,AnsteeQM,Arias-LosteMT,etal.ModelinGermany,Italy,Japan,Spain,UnitedKingdom,andUnitedStatesfortheperio[4]Braillon,A.NonalcoholicSteatohepatitisHealthyLiving?[J].ClinGastroenterolHepatol.2019,27（11）:2383.fattyliverdisease:Aninternationalexpertconsensusstatement.JHepatol[7]任衛東，常才.全國高等學校教材?超聲診斷fortheevaluationofhepaticsteatosiscomparedwithliverbiopsy:ameta-analysis.EurRadiol.2011;21(1):[11]BedossaP,Poitouevaluationofliverlesionsinmorbidlyobesepatients.Hepatology.2012;56(5):1751-1759.[12]BedossaP;FLIPPathologyConsortium.Utilityandappropriatenessofthefattylprogression(FLIP)algorithmandsteatosis,activity,andfibrosis(SAF)scoreintheevaluationofbiononalcoholicfattyl