危化品生產企業安全管理表格目錄大全

一、單位概況三、危險源種類水庫大壩

二、單位真他情況貯城區液花鼻板氣站

（-）人員情況庫區建筑施工工程

女全管理人.員施除性生產場所意配電歷

特種作業人員危險.建X構Z筑物渡口（渡船）

傷亡事故壓力管道.錢?道口X專用線）…

（二）安全工作日志鍋爐游樂場及游.樂設施

（三）安全評價底方容器電悌

（四）單位周邊坯境加油（氣）站自動扶梯

危化品經營匚五初.動至犧

劇毒品經營起重機械

匾.我備

而EM運輸

劇毒品運輸五而b密源

施誨品前又危險源周邊環境

放射源及圻線裝置

.礦業

單位概況

單位名稱

單位代碼主管部門

行業代碼行業類別

經濟類型企業規模

法人代表法人手機

成立時間職工總數

固定資產總值

年銷件收入（萬元）年利稅總額（萬元,其中利潤（萬元）

（萬元）

占地面枳（m2）郵政編碼

單位電話單位傳真

企業所在地

通訊地址

營業執照注冊地

主要產品

備注

單位負責人簽章:填報部門負責人簽章填報人簽章:

短報口期：聯系電話：

安全許可證

單位名稱:

安全許可證名稱汴可證編號

許可范圍發證單位

發證日期有效期至

登記中心登記辦公室

安全許可證名稱許可證編號

許可范圍發證單位

發證日期行效期至

登記中心登記辦公室

安全許可證名稱許可證編號

許可范闈發證單位

發證日期布效期至

登記中心登記辦公室

安全許可證名稱許可證編號

許可范闈發證埴位

發證R期有效期至

登記中心登記辦公室

安全許可證名稱許可證編號

許可范圍發證玳位

發證日期有效期至

登記中心登記辦公室

單位負責人簽章:填報部門負五人簽章旅報人簽章:

煙報n期；聯系電話；

安全評價

單位名稱:

評價項目名稱

評價類別評價結論

評價時間有效期至

評價單位幺稱

評價資質證書名稱

評價資質證書編號

發證部門

評價摘要

主要對策措施

單位負貴人簽章:填報部門負責人答章城報人福章:

填報日期；聯系電話；

安全管理人員檔案卡

姓名性別文化程度

職稱職務

安全工作責任性所所在部門

安全工作年限身份證號碼

證書

姓名：

證書名稱證書編號發證部門發證日期療效期至

培訓

姓名：

培訓內容培訓時間學時考核結果

單位負責人簽章:填報部門負責人蘇章填報人簽章:

填報日期:聯系電話：

特種作業人員檔案卡

姓名性別身份證號碼

文化程度工種

操作部門專業工齡

工作部門

證書

姓名：

證書名稱證書編號發證部門發證日期療效期至

培訓

姓名：

培訓內容培訓時間學時考核結果

單位負責人簽章；填報部門負責人簽章填報人簽章：

填報日期：聯系電話：

傷亡事故報表

事故發生地點事故發生時間

合計其中:死亡重傷修傷

傷亡事故人數

其中北本企業其中:死亡或傷輕傷

直接經濟損失(萬元)損失工作日(IH)

事故原因界故類別

司因物致害物

不安全狀態不安全行為

有關責任者

事故概況

處理情況

傷亡人員表

姓名性別年齡工齡就業類型工種文化程度職務職稱傷害部位傷害程度受傷性質「傷鑒定等級

單位負責人第章:填報部門負責人簽章埴報人簽章:

填報日期：聯系電話：

安全工作日志

單位名稱:

活動日期記錄日期

主題

地點

主要內容

單位負貨人簽章,填報部門負面人簽圣埴報人簽章:

填報日期：聯系電話：

貯罐區(貯罐)數據表

貯罐區名稱環境功能區

貯罐區而秋m)|貯罐個數貯存物憤總量(H?)

兩螺間最小距離(m)有無防護帶

有無防護堤防護堤所困面積(m2)

貯城區地址危險源性腹

貯曜序號貯，1貯嵯2忙擢3貯罐4貯罐5

貯域編號

貯域形狀

貯罐形式

安裝形式

貯域材質

亶徑(m)

容積(m)

貯貯存物版名稱

物質狀態

物質危險性類別

危規號

最大貯存量(mb

歷設計壓力(Mpa)

實際工作壓力(Mpa)

設計溫度(℃)

實際工作溫度(℃)

設計使用年限(年)

投產時間

進;出料方式

貯解序號貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5

進管材庾

直徑(mm)

進設計壓力(Mpa)

料實際工作壓力(Mpa)

管設計溫度(℃)

道實際工作溫度

設計使用年限(年)

后始投產時間

出管材質

直徑(mm)

出設計壓力(Mpa)

料實際工作壓力,Mpa>

管設計溫度(℃)

道實際「作溫度do

設計使用年限(年)

后始投產時間

單位負責人簽章:填報部門負貨人簽章:填報人簽章:

填報日期：聯系電話：

庫區（庫房）數據表

庫區幺稱環境功能區

庫區占地面枳（m）庫歷個數

庫區地址危險源性質

庫房序號庫房1庫房2庫房3庫房4庫房5

庫房名稱

庫房層數

庫房結構

耐火等級

火災危險類別

設計使用年限（年）

己使用年限（年）

占地面枳（n?）

有無防火墻

庫房危險性質

名稱

狀態

儲存物最大儲存量⑴

*1包裝方式

危險性類別

危規號

名稱

狀態

儲存物最大儲存量⑴

品2包裝方式

危險性類別

危規號

儲存物名稱

品3狀態

最大儲存量⑴

包裝方式

危險性類別

危規號

名稱

狀態

儲存物最大儲存量《）

品4包裝方式

危險性類別

危規號

名稱

狀態

儲存物最大儲存量⑴

品5包裝方式

危險性類別

危規號

庫區庫房間距表

距離?庫房2庫房3庫房4座房5

庫房1

庫房2

庫房3

庫房4

摩房5

單位負責人簽章:填報部門負責人簽章:填報人簽章:

填報日期：聯系電話：

危險性生產場所數據表

牛產場所名稱

主要產拈最大年生產能力

正常當初人數1生產場所面積面）1固定資產總值（萬元）

生產場所地址

危險物質

生產場所名稱:

危險物版名稱數量（1）生產過程中的形態危險性類別危規號

單位負責人簽章,填報部門負責人簽章:填報人簽章:

填報日期：聯系電話：

危險建《構)筑物數據表

名稱用途正常工作人數

地址

設計單位施工單位

竣工H期設計復役期

建筑面枳(m')使用面積(■')高度(M)

層數最大跨度Cm)抗震烈度

設計是

施匚是否

否鬧足

符合要求

現行規

并簡要說

范并簡

明

要說明

曾受何改擴建情

種災害況

項目安全狀況備注項目安全狀況備注

屋面板及屋架系統屋面.屋架、柱的連接

柱梁

梁柱作用墻體

結構布置地越基礎

地甚滑坡吊車梁

危房群定單位

鑒定等皴鑒定日期

單位負責人簽章:填報部門負擊人若章:填報人簽章:

娘報口期：聯系電話：

壓力管道數據表

管道名稱管道編號管道類別

公稱百徑（mm）材成整厚（mm）

管道長度（m）最高工作壓力（Mpa）強度試驗壓力（Mpa）

嚴密性實驗壓力（Mpa）輸送介質最高工作溫度（C）

投用日期敷設方式防腐方式

絕熱方式管道圖號調理站數量

設計規范設計單位

安裝規范安裝單位

管道經過地區（廠區）

設計規范選用強度計算管道材質選用

管道布線防腐措施決熱措施

與道路（隹筑物或其強度實驗方法嚴密性試驗方法

設他管道）間距及壓力選用及壓力選用

計支吊架設計埋地深度安全裝置

設計文件

焊接加量材質驗收支吊架明量

施理地深度防腐工程質量決熱工程屬量

工嚴密性實驗強度試驗施工所雖文件

管理制度持證上崗定期檢驗

使巡線檢查管道占壓情況搶險措施

用安全值班措施

單位負責人簽章：填報部門負責人簽章：填報人簽章:

填報日期:聯系電話：

調壓站(箱)

壓力管道名稱:

名稱類別

數量圖號

進口壓力(Mpa)出口壓力(MPa)

工作溫度(匕)強度試驗壓力(MPa)

嚴密性試驗壓力(MPa)設計規范

施工驗收規范設計防火規范

投用n期調壓站(箱〉位置

名稱類別

數量圖號

進口壓力(Mpa)出口壓力［MPa)

工作溫度(V)強度成驗壓力(MPa)

嚴密性試驗壓力(MPa)設計規范

施工驗收視他設計防火規苑

投用日期調壓站(箱)位置

幺稱類別

數量圖號

進口壓力(Mpa)出口壓力《MPa》

工作濕度(D強度忒臉壓力(MPa)

嚴密性試驗壓力(MPa)設計規范

施工驗收規范設計防火規范

投用口期調壓站(箱)位置

單位負責人簽章：填報部門負責人簽章：墻報人簽章：

填報日期：聯系電話：

鍋爐數據表

鍋爐名稱鍋爐型號

使用登記證編號制造廠名

制造日期安裝完J：日期投入使用日期

投入使用日期設計工作壓力(MPa)許可使用壓力(MPa)

額定供熱城(KJ/h)額定出力(t/h)介版出口溫度(C>

水處理方法定期檢驗日期

鍋爐用途鍋爐使用地點

備注

單位負4人簽率:填報部門負4人簽章:填報人簽卓:

填報II期：聯系電話：

鍋爐移裝記錄

鍋爐名稱:

日期經辦人

移裝工程

驗收報告

摘要

單位負責人簽章;填報部門負責人簽章;填報人變章;

短報日期：聯系電話￡

鍋爐檢修記錄

鍋爐名稱:

日期經辦人

檢修,改造

內容摘要

單位負貢人簽章:填報部門負責人簽率:填報人簽章:

織報口期：聯系電話；

鍋爐事故記錄

鍋爐名稱：

日期經辦人

事故原因

及損以情況

摘記

單位負先人簽章:填報部門負比人簽章:填報人簽章:

填報日期：聯系電話：

壓力容器數據表

名稱編號

注冊編號使用證編號

類別設計單位

投用年月使用部門

使用地點

制造年

制造單位

月

出廠編號

材料筒體封頭內襯

內徑(mm)設計壓力(Mpa)是否有安仝閥

壁用(mm)最高工作壓力(Mpa)是否有爆破片

高/長設計溫度安全是否有緊急切斷閥

(nun)悚作CC)

容枳3)處高工作溫度附件是否有壓力表

條件C*C)

有、無呆溫、絕熱介質是否有液而計

安全

定

期

況

狀

檢

驗

級

況

等

情

徐注

單位負責人簽章;填報部門負責人簽章;填報人簽章;

填報日期：聯系電話：

加油（氣）站數據表

加油（氣）站名稱占地面積（m:>

地址地理類型

經營范圍經營方式

儲做數敬|罐間最小距離（■）|加油機臺數（臺）加氣機臺數（臺）|

汽油最大儲量（?,）柴油最大儲量（4）

天然氣最大儲質Cm'）液化石油氣最大儲姑（m）

防市裝比接地裝置

消防

施

設

檢修

記錄

單?位負責人簽宣:填報部門負責人簽章:填報人簽章:

填報日期：聯系電話：

加油（氣）站經營設施

加油（氣）站名稱:

編號介質名稱儲罐數處介質存儲量（m'）加油（氣）機數量加油（氣）槍數量設計年加油（氣）能力5）

胞位負責人簽章:填報部門負賁人簽章:填報人簽章:

填報H期：聯系電話：

危化品經營數據表

基本名稱經營地址

情況從業人員持證人數經營場所而積（m）

《危險化學品安全管理條例》《爆炸危險場所安全規定》

《危險化學品經營企業開業條件和技術要求》《倉庫放火安全管理條例》

《常用危險化學品存儲通則A（筑設計防火規范》

審核安監部門公安部門

部門消防部門

安全管理制度安全生產責任制

安全

安全操作規程事故陶急處理恒案

制度

安全培訓計劃銷傳臺帳

經營品種

名稱狀態包裝方式危險性類別危規號年銷售量（t）儲存量（t）

單位負面人簽章：填報部「負責人簽章：填報人簽章：

短報日期：聯系電話：

劇毒品經營數據表

基本名稱經營地址

情況從業人員持證人數經營場所而積（m）

《危險化學品安全管理條例》《爆炸危險場所安全規定》

《危險化學品經營企業開業條件和技術要求》《倉庫放火安全管理條例》

《常用危險化學品存儲通則A（筑設計防火規范》

審核安監部門公安部門

部門消防部門

安全管理制度安全生產責任制

安全

安全操作規程事故陶急處理恒案

制度

安全培訓計劃銷傳臺帳

經營品種

名稱狀態包裝方式危險性類別危規號年銷售量（t）儲存量（t）

單位負責人簽章I填報部「負責人簽章，填報人簽章：

填報日期:聯系電話:

危化品運輸數據表

名稱經營地址

占地面積1經營性偵許可證編號

基本審驗部門審驗結果

情況

從業人數駕駛員數顯

押運員數后裝卸員數量

專用乍數量單車購價80萬以上數量單車購價“萬以下數殳

安全管理制度安全生產責任制

安全崗位賁任制安全操作規程

制度安全學習制度事故應急處理預案

車輛及設施維修、檢測、檢傷的度道路危險貨物運輸從業人員玷訓計劃

運輸車輛

購車價懸掛危化亂

車型型號車號購黃日期運輸介質運輸證編號車況等領廉體檢潴結果施力等級車我通訊改等

（力元）運輸標志

單位負責人簽章:填報部門負黃人簽章;娟報人筆章;

填報日期:聯系電話：

劇毒品運輸數據表

名稱經營地址

占地面積1經營性偵許可證編號

基本審驗部門審驗結果

情況從業人數駕駛員數顯

押運員數成裝卸員數量

專用車數殳單乍購價80萬以上數量單車購價“萬以下數殳

安全管理制度安全生產責任制

全

安崗位責任制安全操作規程

度

制

安全學習制度事故應急處理預案

車輛及設施維修、檢測、檢住耨度道路危險貨物運輸從業人員玷訓計劃

運輸車輛

購車價懸掛危化亂

車型型號車號購黃日期運輸介質運輸證編號車況等領廉體檢潴結果施力等級車我通訊改等

（力元）