門診日志管理制度法規?一、總則（一）目的為加強門診日志管理，規范門診醫療信息記錄，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有門診科室及參與門診醫療工作的醫務人員。（三）基本原則1.真實性原則：門診日志記錄應如實反映患者就診情況，不得虛假記錄。2.完整性原則：各項記錄內容應完整、準確，不得遺漏重要信息。3.及時性原則：門診日志應在患者就診時及時填寫，不得拖延。4.規范性原則：記錄應符合醫學專業規范及相關法律法規要求。二、門診日志的內容與格式（一）基本信息1.患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等。2.就診日期（精確到年、月、日、時）。（二）就診信息1.科室名稱、醫生姓名。2.癥狀、體征：詳細記錄患者就診時的主要癥狀、體征表現。3.初步診斷：醫生根據患者癥狀、體征及相關檢查做出的初步判斷。4.處理措施：包括檢查項目、治療方法、用藥情況（藥名、劑量、用法）等。5.病情轉歸：記錄患者病情的變化情況，如好轉、無變化、加重等。（三）格式要求門診日志應采用統一印制的表格或電子模板進行記錄，確保書寫清晰、工整，易于識別和保存。三、門診日志的填寫要求（一）字跡清晰使用藍黑墨水或碳素筆書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆，確保字跡清晰可辨，便于長期保存和查閱。（二）內容準確1.各項信息應準確無誤，不得隨意涂改。如需修改，應在原記錄上劃雙線，在其上方填寫正確內容，并簽名注明修改日期。2.診斷應規范準確，符合醫學診斷標準，不得使用模糊、籠統或錯誤的診斷術語。（三）詳細完整1.癥狀、體征描述應具體、詳細，能夠準確反映患者病情特點。2.處理措施應明確、具體，包括檢查申請單的開具應填寫清楚檢查項目、目的等；用藥應注明藥名、劑型、規格、劑量、用法及用藥時間等。3.病情轉歸記錄應及時、準確，對于復診患者應記錄上次就診后的病情變化及本次就診的處理情況。（四）簽名規范醫生應在門診日志上簽署全名，不得代簽或漏簽。實習醫生書寫的門診日志，帶教老師應認真審核并簽名確認。四、門診日志的審核與監督（一）科室自查各門診科室應安排專人定期對本科室門診日志進行自查，檢查記錄的完整性、準確性、規范性等，發現問題及時督促相關醫務人員進行整改。（二）醫務部門抽查醫務部門應定期對門診日志進行抽查，重點檢查記錄質量、診斷準確性、用藥合理性等。對于發現的問題，及時反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。（三）監督考核將門診日志管理納入醫務人員績效考核體系，對門診日志書寫規范、質量高的科室和個人給予獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行通報批評，并根據情節輕重給予相應的處罰。五、門診日志的保存與查閱（一）保存期限門診日志紙質版應保存不少于[具體年限]年，電子版應進行定期備份，保存期限與紙質版相同。（二）保存地點門診日志紙質版由各門診科室指定專人負責保管，存放于科室專用文件柜中，確保安全、整潔、便于查閱。電子版門診日志應存儲在醫院信息系統服務器或專用存儲設備上，并按照醫院信息管理規定進行管理。（三）查閱規定1.因醫療、教學、科研等工作需要查閱門診日志的，應填寫查閱申請表，經所在科室負責人同意，報醫務部門批準后，方可查閱。2.查閱人員應嚴格遵守保密制度，不得擅自復印、傳播或泄露門診日志中的患者信息。如需復印，應按照醫院病歷復印管理規定辦理相關手續。六、門診日志的統計與分析（一）統計內容定期對門診日志進行統計分析，內容包括就診人次、病種分布、年齡性別構成、疾病譜變化、抗生素使用情況、檢查陽性率等。（二）統計方法利用醫院信息系統或專門的統計軟件對門診日志數據進行提取、整理和分析，確保統計數據的準確性和可靠性。（三）分析報告根據統計結果撰寫分析報告，分析門診醫療工作的現狀、存在問題及發展趨勢，為醫院制定醫療管理政策、調整醫療資源配置、開展醫療質量持續改進等提供科學依據。七、門診日志的信息安全管理（一）患者隱私保護門診日志中涉及患者的個人信息屬于保密內容，醫務人員應嚴格遵守職業道德和法律法規，妥善保管患者信息，防止泄露。嚴禁將患者信息用于非醫療目的或泄露給無關人員。（二）數據安全加強門診日志電子數據的安全管理，采取加密存儲、訪問控制、定期備份等措施，防止數據丟失、損壞或被非法篡改。醫院信息系統應具備完善的安全防護機制，防止網絡攻擊和數據泄露事件的發生。八、違規處理（一）違規行為界定1.未按照本制度要求填寫門診日志，導致記錄不完整、不準確、不規范的。2.故意涂改、偽造門診日志的。3.泄露門診日志患者信息，造成不良后果的。4.拒絕接受門診日志審核與監督，或對提出的整改意見拒不執行的。（二）處理措施1.對于首次發現違規行為的醫務人員，給予口頭警告，并責令其立即改正。2.多次出現違規行為或違規情節較重的，給予通報批評，并按照醫院績效考核相關規定扣減績效分數。3.因違規行為導致醫療糾紛、醫療事故或造成患者信息泄露等嚴重后果的，依法依規追究相關人員的責任，包括但不限于行政處分、暫停執業活動、吊銷執業證書等。九、