院感管理制度工作總結?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，保護患者和醫務人員的健康，依據國家相關法律法規及醫院管理要求，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及其工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在醫院內從事診療活動的實習、進修、培訓人員等。（三）基本原則1.預防為主原則：采取綜合性措施，加強醫院感染監測、預防與控制，降低感染發生率。2.依法管理原則：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規、規章和標準，規范醫院感染管理工作。3.全員參與原則：醫院全體工作人員應積極參與醫院感染管理工作，履行各自職責，共同做好醫院感染防控。4.持續質量改進原則：不斷完善醫院感染管理制度和流程，加強監督檢查與評估，持續改進醫院感染管理質量。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及部分專家組成。2.職責：制定醫院感染管理工作規劃、計劃和制度，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題。對醫院感染管理工作進行監督、檢查和評估，提出改進意見和建議。組織開展醫院感染預防與控制知識培訓與宣傳教育。協調醫院各部門在醫院感染管理工作中的協作配合。（二）醫院感染管理部門1.設立獨立的醫院感染管理科，配備專職人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.職責：貫徹執行醫院感染管理相關法律法規、規章和標準，制定并組織實施醫院感染管理的具體制度、流程和規范。負責醫院感染監測工作，定期對醫院感染情況進行調查、分析、總結，并向醫院感染管理委員會報告。對醫院感染暴發事件進行調查、分析、處置，并及時向上級衛生行政部門報告。指導醫院各科室開展醫院感染預防與控制工作，監督檢查各項防控措施的落實情況。組織開展醫院感染相關知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。參與醫院新建、改建、擴建項目的醫院感染預防與控制設施的設計審查和竣工驗收。負責醫院感染管理資料的收集、整理、歸檔和保管。（三）科室醫院感染管理小組1.各臨床科室、醫技科室成立科室醫院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長任副組長，成員包括本科室醫生、護士等。2.職責：負責本科室醫院感染管理工作的組織實施，制定本科室醫院感染防控措施并督促落實。對本科室醫院感染病例進行監測、報告，及時發現醫院感染暴發的早期跡象，并采取相應措施。組織本科室醫務人員開展醫院感染預防與控制知識培訓，提高本科室人員的防控意識和技能。配合醫院感染管理部門開展醫院感染調查、監測等工作。三、醫院感染監測（一）監測類型1.全面綜合性監測：對醫院所有住院患者和醫務人員進行全面的醫院感染及其危險因素監測。2.目標性監測：針對醫院感染重點部門、重點人群、重點環節開展的監測，如重癥醫學科、新生兒病房、手術室等。（二）監測方法1.病例監測：通過醫院信息系統、病歷查閱、床邊監測等方式，及時發現醫院感染病例。2.環境衛生學監測：定期對醫院環境、物體表面、空氣、醫療器械等進行微生物學檢測，評估醫院感染防控措施的效果。3.消毒滅菌效果監測：對消毒、滅菌后的物品和設備進行監測，確保消毒滅菌質量。4.抗菌藥物使用監測：監測抗菌藥物的使用情況，包括使用種類、劑量、療程、使用合理性等，防止抗菌藥物濫用。（三）監測資料收集與分析1.醫院感染管理部門負責收集、整理和分析監測資料，定期向醫院感染管理委員會匯報監測結果。2.對監測數據進行趨勢分析、比較分析等，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據。（四）報告與反饋1.醫院感染病例實行24小時報告制度。臨床科室發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門對報告的病例進行核實、調查和分析，并及時反饋調查結果和防控建議。3.對于醫院感染暴發事件，應按照規定及時向上級衛生行政部門報告，并在2小時內進行網絡直報。四、醫院感染預防與控制措施（一）手衛生1.醫務人員應嚴格遵循手衛生規范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境后等情況下，應及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2.配備合格的洗手設施，包括流動水、洗手液、干手用品等，方便醫務人員手衛生。3.定期對醫務人員手衛生依從性進行監測，提高手衛生執行率。（二）消毒滅菌1.根據物品的性能特點，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。2.醫療器械應按照規定進行清洗、消毒或滅菌，達到無害化處理。3.對耐高溫、耐濕的醫療器械，應首選壓力蒸汽滅菌；對不耐高溫、不耐濕的醫療器械，可選用低溫等離子體滅菌、環氧乙烷滅菌等方法。4.消毒供應中心應嚴格執行消毒滅菌操作規程，保證消毒滅菌質量。（三）隔離預防1.根據患者感染的病原體種類、傳播途徑等，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.對感染患者或疑似感染患者應安置在單人隔離病房或同種病原體感染患者的集中隔離病房，避免交叉感染。3.醫務人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離防護要求，穿戴合適的防護用品。（四）醫療廢物管理1.按照醫療廢物分類目錄，對醫療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置。2.醫療廢物應使用專用包裝袋、利器盒進行收集，避免泄露和刺傷。3.醫療廢物運送人員應將醫療廢物及時運送至醫院醫療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。4.醫療廢物處置單位應具備相應資質，定期對醫療廢物進行無害化處理，防止污染環境。（五）環境衛生管理1.保持醫院環境清潔衛生，定期進行清掃、消毒，減少灰塵和微生物滋生。2.對醫院重點區域，如病房、手術室、重癥醫學科、新生兒病房等，應增加清潔消毒頻次。3.加強醫院污水處理，確保污水達標排放。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的使用強度，提高抗菌藥物使用的合理性和有效性。3.加強抗菌藥物臨床應用監測，定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估，及時發現和糾正不合理用藥行為。五、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門應制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據醫院感染管理工作的實際需求和醫務人員的業務水平進行制定，確保培訓的針對性和實效性。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章和標準。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如手衛生、消毒滅菌、隔離預防、醫療廢物管理等。3.醫院感染監測方法和數據分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫院感染暴發的報告、調查與處置。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全院性的醫院感染管理知識培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據本科室實際情況，開展針對性的科室培訓，由科室醫院感染管理小組成員進行授課。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。4.現場演示與指導：對重點科室、重點環節的醫院感染防控措施進行現場演示和指導，提高醫務人員的實際操作能力。（四）培訓效果評估1.采用考試、問卷調查、現場操作考核等方式對培訓效果進行評估。2.了解醫務人員對培訓內容的掌握程度和培訓后的行為改變情況，評估培訓效果，為改進培訓工作提供依據。六、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對醫院各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、防控措施落實情況、監測工作開展情況等。2.檢查方式包括現場查看、查閱資料、人員訪談等，對發現的問題及時下達整改通知書，督促科室限期整改。（二）考核評價1.建立醫院感染管理工作考核評價機制，對各科室醫院感染管理工作進行量化考核。2.考核指標包括醫院感染發病率、漏報率、手衛生依從性、消毒滅菌合格率、抗菌藥物合理使用率等。3.將考核結果與科室績效掛鉤，對醫院感染管理工作成績突出的科室和個人進行表彰獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評教育和相應處罰。七、應急管理（一）醫院感染暴發應急預案1.制定醫院感染暴發應急預案，明確暴發報告流程、應急處置措施、責任分工等。2.定期組織開展醫院感染暴發應急演練，提高醫院應對突發公共衛生事件的能力。（二）暴發報告與處置1.發現醫院感染暴發跡象時，臨床科室應立即報告醫院感染管理部門，醫院感染管理部門應及時進行調查核實，并在2小時內報告醫院主要領導和當地衛生行政部門。