中國糖尿病防治指南(2024版)解讀2高血糖的藥物治療4糖尿病相關技術5糖尿病急性并發癥3型糖尿病患者的體重管理1糖尿病診斷與分型目錄0指南說明2024年12月31日，《中國糖尿病防治指南（2024版）》于中華糖尿病雜志正式發布，這是時隔4年后，中華醫學會糖尿病分會再次對該指南進行更新，相比于前一版指南《中國２型糖尿病防治指南（2020版）》，本次指南做了諸多改動，并逐步與國際糖尿病防治指南接軌，同時充分考慮我國國情，為我國臨床醫護人員的糖尿病診療提供方向，具有寶貴的參考價值。2024版指南對糖尿病的診斷、治療、管理等方面提出了新的理念與策略。同時，與以往出版的“中國2型糖尿病防治指南”不同，2024版為“中國糖尿病防治指南”，同時對兒童和青少年糖尿病及1型糖尿病（T1DM）作了更詳細的闡述。指南說明我國糖尿病患病率仍在不斷上升，根據WHO2011年標準診斷，糖尿病患病率自2013年的10.9%，增加到2018～2019年的12.4%。各民族之間有較大差異，各地區之間也存在差異。糖尿病的知曉率（36.7%）、治療率（32.9%）以及控制率（50.1%）均較前有所改善，但仍處于低水平。一、中國糖尿病流行病學數據更新二、糖尿病診斷與分型診斷空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）是篩查和診斷糖尿病的主要依據。按病因將糖尿病分為1型糖尿病（T1DM）、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4種類型。2024版指南新增了糖尿病分型診斷流程。分型高血糖的藥物治療要點提示：1.鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)具有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)、慢性腎臟病(CKD)獲益(A)2.SLGT2i及口服胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)具有體重獲益(A)3.吡格列酮可降低卒中再發風險(B)4.胰島素促分泌劑增加低血糖風險(A)5.早期、合理聯合應用機制互補的降糖藥物利于2型糖尿病(T2DM)患者實現早期血糖達標并長期維持(A)中國糖尿病防治指南(2024版)解讀>高血糖的藥物治療多基于糾正導致血糖升高的兩個主要病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損等。根據作用機制不同，口服降糖藥可分為通過促進胰島素分泌降低血糖的藥物和通過其他機制降低血糖的藥物。通過促進胰島素分泌降低血糖的藥物包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶I抑制劑和口服胰高糖素樣肽-1受體激動劑；通過其他機制降低血糖的藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑、葡萄糖激酶激活劑和過氧化物酶體增殖激活受體泛激動劑。多飲多尿中國糖尿病防治指南(2024版)解讀醫學營養和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時，應及時采用包括口服藥治療在內的藥物治療。>口服降糖藥治療包括口服單藥治療和口服藥聯合治療。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀我國糖尿病治療達標率低，患者依從性較差且聯合治療過晚是其中的主要原因。維格列汀與二甲雙胍早期聯合治療T2DM療效研究結果顯示，早期聯合治療在血糖早期達標及長期維持方面優于序貫藥物治療。>因此，及時、合理的聯用機制互補的降糖藥物對于實現早期血糖達標并長期維持十分重要，對于糖化血紅蛋白(HbAc)高于目標值1.5%的患者，應考慮初始聯合應用降糖藥物治療。固定劑量復方制劑是口服藥聯合治療的選擇之一，療效肯定、服藥簡單、患者依從性好，在T2DM的血糖管理中發揮一定作用。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀雙胍類>雙胍類藥物主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗而有效降低血糖，且價格合理、可及性強、安全性高，在臨床上被廣泛使用。>臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍，有普通劑型和緩釋劑型兩種。在無動脈粥樣硬化性心血管疾病或其高危風險、心力衰竭及慢性腎臟病的情況下，二甲雙胍可作為T2DM患者控制高血糖的單藥治療首選及聯合治療中的基礎用藥。>伴ASCVD或其高危風險、HF及CKD的患者，使用GLP-1RA和(或)SGLT2i治療時二甲雙胍可作為聯合治療方案的降糖藥物。臨床試驗的系統評價結果顯示，二甲雙胍的降糖療效為HbAc下降1.0%~1.5%。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀英國前瞻性糖尿病研究結果顯示，二甲雙胍還能減少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡風險。在我國伴冠心病的T2DM患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發心血管事件影響的隨機對照試驗結果顯示，二甲雙胍治療與主要不良心血管事件的風險顯著下降相關。單獨使用二甲雙胍一般無低血糖風險。二甲雙胍對體重的影響為中性或輕度降低。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀雙胍類雙胍類>二甲雙胍的主要不良反應為腹脹、腹瀉和腹部不適引起的胃腸道不耐受，可通過劑量滴定和(或)使用緩釋制劑減輕。>長期使用二甲雙胍與維生素B12缺乏及糖尿病神經病變惡化可能有關，建議長期使用二甲雙胍的糖尿病患者定期檢測維生素B12水平，如缺乏應適當補充維生素B12。>二甲雙胍通過腎臟濾過清除，過量使用或急性腎功能衰竭導致循環濃度過高時有導致乳酸性酸中毒發生風險。>雙胍類禁用于嚴重肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。估算的腎小球濾過率≥30ml·min-·(1.73m)的患者，二甲雙胍可以安全使用。造影檢查如使用碘化對比劑時，檢查當日停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復查腎功能無變化后可繼續用藥。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀磺脲類磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內內源性胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可使HbAc降低1.0%~1.5%。前瞻性、隨機分組的臨床研究結果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發生的風險下降相關。一項心血管結局試驗結果顯示，格列美脲組與利格列汀組的MACE發生風險差異無統計學意義，但格列美脲組低血糖發生率高于利格列汀組。目前我國在臨床上常用的磺脲類藥物主要為格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。>磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。腎功能輕度不全的患者如使用磺脲類藥物，宜選擇格列酮。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀>格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbAc降低0.5%~1.5%。>此類藥物需在餐前即刻服用，常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀格列奈類TZD主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZD主要有吡格列酮和羅格列酮。在我國T2DM患者中開展的臨床研究結果顯示，TZD可使HbAc下降0.7%~1.0%。吡格列酮可降低血糖異常患者卒中再發風險；卒中后胰島素抵抗干預研究隨訪4.8年的結果顯示，吡格列酮治療可使有卒中病史的糖耐量減低患者卒中再發風險顯著降低24%,事后分析顯示，服藥依從性好的患者卒中再發風險顯著降低36%。一項關于吡格列酮與心血管疾病二級預防的薈萃分析結果顯示吡格列酮可顯著降低卒中再發風險19%。TZD單獨使用時一般不增加低血糖風險。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀TZD體重增加和水腫是TZD的不良反應。TZD的使用可能與骨折和HF風險增加相關。有HF[紐約心臟學會心功能分級Ⅱ級以上]、活動性肝病或血清轉氨酶(丙氨酸氨基轉移酶)升高超過正常上限2.5倍、嚴重骨質疏松和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀TZD>α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖升高的患者。國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝總生物堿。在包括中國人在內的T2DM人群中開展的臨床研究的系統評價結果顯示，α-糖苷酶抑制劑可以使HbAc降低0.50%。在冠心病伴IGT的人群中進行的研究顯示，阿卡波糖不增加受試者主要復合心血管終點事件風險，但能減少IGT向糖尿病轉變的風險。單獨服用此類藥物通常不會發生低血糖。>α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應(如腹脹、排氣等)。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀α-糖苷酶抑制劑DPP-4iDPP-4i通過抑制二肽基肽酶IV而減少胰高糖素樣肽-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高并以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4i包括日制劑西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和雙周制劑考格列汀。在我國T2DM患者中進行的臨床研究結果顯示，DPP-4i的降糖療效為降低HbAc0.4%~0.9%。多項薈萃分析結果顯示，在不同的治療方案或不同的人群中，5種DPP-4i日制劑降低血糖的療效相似；考格列汀降糖療效與日制劑相當。單獨使用DPP-4i不增加發生低血糖的風險。DPP-4i對體重的作用為中性。CVOT研究結果顯示，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、利格列汀均不增加T2DM患者3P或4PMACE風險及死亡風險。沙格列汀在糖尿病患者中的心血管結局評價研究中觀察到，中國糖尿病防治指南(2024版)解讀在具有ASCVD高風險的T2DM患者中，沙格列汀治療可能與因HF住院的風險增加相關但其中國亞組人群數據未觀察到HF住院風險升高。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中，在腎功能不全的使用利格列汀不需要調整劑量患者中使用考格列汀時無需劑量調整。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀DPP-4iSGLT2iSGLT2i是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，除低腎糖閾，從而促進尿糖的排出。目前在我國上市的SGLT2i有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈、恒格列凈和加格列凈。SGLT2i單藥治療能降低HbAc0.5%~1.2%,在二甲雙胍基礎上聯合治療可進一步降低HbAc0.4%~0.8%。SGLT2i還有減輕體重和一定的降壓作用，SGLT2i可使體重下降0.6~3.0kg。SGLT2i可單用或聯合其他降糖藥物治療成人T2DM,目前在1型糖尿病、青少年及兒童中無適應證。SGLT2i單藥治療不增加低血糖風險，SGLT2i與胰島素或胰島素促泌劑聯用時，應下調胰島素或胰島素促泌劑的劑量。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀SGLT2i在一系列大型CVOT及腎臟結局的研究中顯示出了心血管及腎臟獲益。主要包括：(1)MACE終點：EMPA-REGOUTCOME研究和CANVAS研究顯示，恩格列凈和卡格列凈使T2DM患者MACE(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)風險降低14%。(2)HF住院終點：DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研、EMPEROR-Preserved研究CANVAS研究究及VERTISCV研究顯示，達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈均有效降低T2DM患者HF住院風險。(3)腎臟結局終點：DAPA-CKD研究顯示，達格列凈使主要復合終點(eGFR下降≥50%、終末期腎病或因腎衰竭死亡)風險降低39%;EMPA-KIDNEY研究，顯示，恩格列凈使主要復合終點(終末期腎病、eGFR較基線持續下降至少40%、腎原性死亡和心原性死亡)風險降低28%;CRENDENCE研究顯示，卡格列凈降低腎臟主要復合終點(終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡)風險達30%。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀SGLT2iSGLT2i在輕、中度肝功能受損(Child-PughA、B級)患者中使用無需調整劑量，在重度肝功能受損(Child-PhghC級)患者中不推薦使用。SGLT2i適用于eGFR≥20ml·min·(1.73m)的患者：eGFR<45ml·min·(1.73m)的患者，降糖效應降低，但起到腎臟保護作用。SGLT2i的常見不良反應為生殖系統感染及與血容量不足相關的不良反應，罕見不良反應包括糖尿病酮癥酸中毒。DKA可發生在血糖輕度升高或正常時，多存在DKA誘發因素或屬于DKA高危人群。如有DKA,應停止使用SGLT2i,并對患者進行評估，立即進行治療。此外，用藥過程中還應警惕急性腎損傷。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀SGLT2iGKA葡萄糖激酶在人體血糖調節通路中發揮著重要的作用，當血糖偏高或偏低時，它可以感知這種變化并改變自身活性，協調一致促進血糖保持相對穩定的狀態。GKA通過激活葡萄糖激酶改善T2DM患者的血糖穩態。目前上市的GKA為多格列艾汀。在我國T2DM患者中的臨床研究結果顯示，多格列艾汀可使HbAc降低0.57%,餐后2h血糖(2hPG)降低2.33mmol/L。多格列艾汀與二甲。多格列艾汀雙胍聯用可使HbAc下降達0.81%。對體重無顯著影響。單藥治療低血糖發生率為0.3%,無嚴重低血糖事件報告。不同程度腎功能不全T2DM患者(尚未進行透析)服用該藥物時無需調整劑量。輕度肝功能損害(Child-PughA級)患者無需調整劑量；中度和重度肝功能損害(Child-PughB級和C級，如中度及以上肝硬化)患者中不推薦使用。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀PPAR泛激動劑是新型非TZD結構的PPARα、β、γ泛激動劑，具有降低血糖、調節血脂的作用。目前我國上市的PPAR泛激動劑為西格列他鈉。在我國T2DM患者中開展的CMAP研究顯示，西格列他鈉32mg和48mg分別降低HbAc0.87%和1.05%。西格列他鈉單用一般不增加低血糖風險。其常見不良反應是貧血、體重增加和水腫。臨床試驗中未觀察到HF事件，但在使用時仍需關注HF的癥狀、體征和骨折風險。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀PPAR泛激動劑口服GLP-1RAGLP-1RA通過激活胰高糖素樣肽-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發揮降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。口服GLP-1RA司美格魯肽片在中國的研究顯示，可顯著降低T2DM患者的HbAc,并減輕體重，具體見后文腸促胰素章節。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀固定復方口服藥制劑二甲雙胍是T2DM的常用經典藥物，目前固定復方口服藥制劑主要為以二甲雙胍為基礎的FDC制劑。主要包括二甲雙胍聯合TZD類的吡格列酮二甲雙胍片和二甲雙胍馬來酸羅格列酮片；二甲雙胍聯合DPP-4i的西格列汀二甲雙胍片、維格列汀二甲雙胍片、沙格列汀二甲雙胍片緩釋片和利格列汀二甲雙胍片；二甲雙胍聯合SGLT2i的恩格列凈二甲雙胍片、達格列凈二甲雙胍緩釋片和恒格列凈二甲雙胍緩釋片等。二甲雙胍與TZD類藥物的FDC制劑可協同增加胰島素敏感性。在中國人群中開展的臨床研究結果顯示，吡格列酮二甲雙胍FDC制劑降低HbAc幅度為1.58%。在二甲雙胍單藥治療效果不佳的患者中，吡格列酮(30mg)/二甲雙胍(1700mg)FDC與格列美脲(2mg)聯合二甲雙胍(1700mg)降低HbAc幅度相當(分別為0.8%和1.0%),但吡格列酮/二甲雙胍FDC組空腹胰島素水平顯著下降，兩組體重均增加0.7kg。二甲雙胍與TZD類藥物的FDC制劑使用注意事項同單藥治療。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀固定復方口服藥制劑二甲雙胍與DPP-4i的FDC制劑可針對T2DM不同的病理生理學缺陷，發揮機制互補、協同增效的降糖作用。在既往未使用過降糖藥物的T2DM患者中，西格列汀/二甲雙胍FDC組HbA較二甲雙胍組下降更為顯著(分別為2.4%和1.8%)。既往單藥治療的T2DM患者，使用維格列汀/二甲雙胍FDC制劑治療6個月后，HbAc下降0.9%,與維格列汀聯合二甲雙胍治療相似。未經過降糖藥物治療的T2DM患者，使用沙格列汀/二甲雙胍FDC制劑治療后，HbA.下降2.30%,優于沙格列汀單藥組的1.55%和二甲雙胍單藥組的1.79%。對于既往使用二甲雙胍和DPP-4i自由聯合的T2DM患者轉換為DPP-4i/二甲雙胍FDC制劑后，HbAc可進一步下降0.3%。DPP-4i/二甲雙胍FDC制劑相對單藥一般不增加低血糖風險及體重，但腹瀉和腹痛的發生率明顯低于二甲雙胍單藥治療。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀二甲雙胍與SGLT2i作用機制互補，兩者的FDC制劑可協同降糖，減輕體重、降低血壓，保護心腎功能，不額外增加藥物不良反應，不影響各自的藥代動力學特性。臨床研究結果顯示，二甲雙胍恩格列凈片可降低HbAc1.9%~2.1%。二甲雙胍與SGLT2i的FDC制劑服用時同樣要注意生殖系統感染風險；血容量不足、血壓偏低、體重指數<18.5kg/m者禁用。常用口服降糖藥物見附錄2。固定復方口服藥制劑中國糖尿病防治指南(2024版)解讀藥物類別及通用名口服單藥每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)雙胍類二甲雙胍250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片500500~200086.2藥物類別及通用名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)利格列汀+二甲雙胍2.5/500、2.5/850、2.5/10002.5/500~5.0/2000無數據無數據恩格列凈+二甲雙胍5/50010/1000~20/2000無數據無數據達格列凈+二甲雙胍緩釋片5/500、10/10005/500~10/1000無數據無數據恒格列凈+二甲雙胍緩釋片5/10005/1000~10/2000無數據無數據注：TZD為噻唑烷二酮；DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GKA為葡萄糖激酶激活劑；PPAR為過氧化物酶體增殖物激活受體；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑固定復方口服藥制劑附錄2常用口服降糖藥物中國糖尿病防治指南(2024版)解讀續附錄245固定復方口服藥制劑10…0。要點提示：1.1型糖尿病(T1DM)患者建議使用每曰多次注射餐時胰島素和基礎胰島素或持續皮下胰島素輸注(CSII)替代治療(A)2.2型糖尿病(T2DM)患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，可以開始胰島素或基礎胰島素/胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)固定比例復方(FRC)制劑治療(A)3.對于糖化血紅蛋白(HbA)≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者，可考慮實施短期(2周至3個月)胰島素強化治療(A)4.胰島素強化治療可以采用每曰2~4次注射或CSII方法，T2DM患者采用餐時胰島素+基礎胰島素(4次/d)與每曰3次預混胰島素類似物治療的降糖療效和安全性相似(A)5.在糖尿病病程中(包括新診斷的T2DM患者),出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療(A)6.T2DM患者起始胰島素治療時應注意低血糖風險，并調整有低血糖風險的藥物(如磺脲類和格列奈類)劑量(A)胰島素概述概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。TIDM患者需依賴胰島素維持生命，建議使用每日多次注射餐時胰島素和基礎胰島素或持續皮下胰島素輸注替代治療控制高血糖，以降低糖尿病并發癥的發生風險。T2DM雖不需要胰島素來維持生命，但當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌證時，仍需使用胰島素控制高血糖，減少糖尿病并發癥的發生風險。對于胰島功能較差的患者，胰島素治療可能是主要的，甚至是必需的控制高血糖的措施。醫務人員和患者必須認識到，與口服藥相比，胰島素的治療涉及更多環節，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、自我血糖監測、持續葡萄糖監測、根據血糖監測結果所采取的行動等。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫務人員與患者間更多的合作，并且需要患者本人及其照護者掌握更多的自我管理技能。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素概述開始胰島素治療后，患者應堅持飲食控制和運動，并鼓勵和指導患者進行SMBG,掌握根據血糖監測結果來調節胰島素劑量的技能。開始胰島素治療的患者均應接受有針對性的教育，以掌握胰島素治療相關的自我管理技能，了解低血糖發生的危險因素、癥狀以及掌握自救措施。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素胰島素的種類根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物(包括周制劑)預混胰島素、預混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。此外，近年基礎胰島素與GLP-1RA的固定比例復方制劑也得到了較好的臨床應用。胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的效能相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面優于人胰島素。依柯胰島素通過脂肪酸酰化技術延長其作用時間，半衰期長達196h,可實現每周1次注射。與長效胰島素類似物日制劑(甘精胰島素U100、甘精胰島素U300和德谷胰島素)每日1次注射相比依柯胰島素每周1次注射，降低HbAc效果相當，低血糖風險和對體重的影響相似，并可顯著改善患者治療滿意度和依從性。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀基礎胰島素與GLP-1RA的FRC是將基礎胰島素和GLP-1RA以固定比例組合而制成的復方制劑，目前進入臨床應用的包括德谷胰島素利拉魯肽注射液和甘精胰島素利司那肽注射液。在T2DM患者中，使用基礎胰島素與GLP-1RA的FRC可以簡化治療方案，強效降糖并減少胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風險等相關不良反應。德谷胰島素利拉魯肽注射液在包括中國人群的11項3期臨床研究中進一步驗證了其有效性和安全性。研究顯示，在口服降糖藥血糖控制不佳的中國T2DM患者中，甘精胰島素利司那肽注射液具有降糖作用強、低血糖風險小、對體重影響小的特點。胰島素胰島素的種類中國糖尿病防治指南(2024版)解讀起始胰島素治療的時機：(1)T1DM患者在起病時就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。(2)新診斷T2DM患者如有明顯的高血糖癥狀、酮癥或DKA,首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著改善后，再根據病情確定后續的治療方案。(3)新診斷糖尿病患者分型困難，與T1DM難以鑒別時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著改善、確定分型后再根據分型和具體病情制定后續的治療方案。(4)T2DM患者在生活方式干預和經足量口服降糖藥物治療3個月后HbAc仍≥7.0%時，即可開始口服降糖藥和基礎胰島素或FRC的聯合治療。(5)在糖尿病病程中(包括新診斷的T2DM患者),出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素起始胰島素治療的時機：

2.起始胰島素治療時胰島素制劑的選擇：根據患者具體情況，可選用基礎胰島素、FRC、雙胰島素類似物、預混胰島素起始治療。(1)基礎胰島素：基礎胰島素包括中效胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，可不必停用胰島素促泌劑。使用方法：繼續口服降糖藥治療，聯合中效胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.2U·kg1.d-1。HbAc>8.0%者，可考慮0.2~0.3U·kg-1.d-1起始；BMI≥25kg/m者在起始基礎胰島素時，可考慮0.3U·kg-1.d-1起始。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4U直至空腹血糖達標。基礎胰島素的最大劑量可為0.5~0.6U-kg-1.d-1。長效胰島素類似物周制劑每周1次皮下注射給藥。應根據患者血糖情況調整劑量直至達標。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素起始胰島素治療的時機：如3個月后空腹血糖控制理想但HbAc不達標，或每日基礎胰島素用量已經達到最大劑量血糖仍未達標，應考慮調整胰島素的治療方案。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀預混胰島素①預混胰島素包括預混人胰島素和預混c島素類似物。根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當HbAc比較高時，使用每日2次的注射方案。②每日1次預混胰島素方案：起始的胰島素劑量一般為0.2U·kg-1.d-1,晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4U直至空腹血糖達標。③每日2次預混胰島素方案：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U·kg-1.d-1,按1:1比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4U,直到血糖達標。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素預混胰島素④T1DM在蜜月期階段，可根據血糖譜來選擇預混胰島素的治療方案，預混胰島素不宜用于TIDM的長期血糖控制。(3)雙胰島素類似物：目前上市的雙胰島素類似物是德谷門冬雙胰島素，該藥一般從0.1~0.2U·kg-1.d-1開始，于主餐前注射，根據空腹血糖水平調整劑量直至達標。肥胖或HbAc>8.0%的患者，可選擇更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每日1次注射治療。(4)基礎胰島素與GLP-1RA的FRC:德谷胰島素利拉魯肽注射液每支(3ml)含有300單位德谷胰島素和10.8mg利拉魯肽。甘精胰島素利司那肽注射筆(I)含300U甘精胰島素和300μg利司那肽，注射筆(Ⅱ)含300U甘精胰島素和150μg利司那肽。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀預混胰島素德谷胰島素利拉魯肽注射液用法：口服降糖藥物治療的患者，推薦的起始劑量為10劑量單位；從含基礎胰島素成分的任意胰島素治療或GLP-1RA治療轉換時，推薦的起始劑量為16劑量單位；建議根據空腹血糖進行劑量調整來優化血糖控制，可在全天任意時間給藥，不受進餐影響建議在每日相同時間給藥。甘精胰島素利司那肽用法如下：建議基于患者既往的降糖治療和總體代謝情況，評估患者所需的甘精胰島素劑量，選擇相應合適的起始劑量，其中評估用量≤10U的患者，建議起始注射筆(I);評估用量>10U,建議起始注射筆(Ⅱ),應于餐前1h內任意時間注射，每日注射1次，并于之后每日同一餐進餐前注射。兩種FRC均建議根據空腹血糖水平調整劑量至達標，日最大劑量以不超過其中GLP-1RA的最大推薦劑量(利司那肽20ug/d、利拉魯肽1.8mg/d)為準。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素胰島素的多次皮下注射和CSII1.多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案。可以采用餐時胰島素+基礎胰島素(2~4次/d)或每日2~3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。使用方法如下：(1)餐時胰島素+基礎胰島素：以0.4~0.5U·kg-1.d-1估算胰島素的初始每日總劑量。基礎胰島素占全天總量的50%,剩余的胰島素劑量可以根據需要分配到三餐前注射。根據中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調整三餐前的胰島素用量，根據空腹血糖水平調整睡前基礎胰島素用量，每1~3天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4U,直至血糖達標。開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前(如主餐)加用餐時胰島素的方案。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀之后根據血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。(2)每日2~3次預混胰島素(預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日2~3次):根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達標。研究顯示，在T2DM患者采用餐時胰島素+基礎胰島素(4次/d)或每日3次預混胰島素類似物進行治療時，兩者在HbA,降幅低血糖發生率、胰島素總劑量和對體重的影響方面無明顯差別。2.CSI:詳見第十一章糖尿病相關技術章節。胰島素的多次皮下注射和CSII中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素短期胰島素強化治療對于HbAc≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者，可實施短期胰島素強化治療，治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為空腹血糖4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,強化治療期間可暫時不以HbAc達標作為治療目標。強化治療通過清除高糖毒性，可改善患者的胰島B細胞功能，部分患者可在治療后獲得糖尿病緩解。強化治療期間血糖接近正常化的更嚴格控制目標(如空腹或餐前血糖4.4~6.0mmol/L,2hPG4.4~8.0mmol/L)可能與更高的緩解率有關。短期胰島素強化治療方案可以采用多次皮下注射胰島素、每日2~3次預混胰島素或CSI。如果采用的是多次皮下注射胰島素方案，血糖監測方案需每周至少3d、每日3~4個時間點。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素短期胰島素強化治療根據中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調整早、中、晚餐前的胰島素用量，根據空腹血糖水平調整睡前基礎胰島素用量，每3~5天調整1次，每次調整的胰島素劑量為1~4U,直到血糖達標。如果采用的是每日2~3次預混胰島素，血糖監測方案需每周至少3d,每日3~4個時間點。根據睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4U,直到血糖達標。如果采用的是CSII,血糖監測方案需每周至少3d、每日5~7個時點。根據血糖水平調整劑量直至血糖達標。如以血糖接近正常化為目標，可采取更積極的監測和胰島素調整方案，如每日監測5~7次血糖以及應用CGM技術，同時還應關注餐后血糖的達標。胰島素強化治療時應同時對患者進行醫學營養及運動干預，并加強對糖尿病患者的教育，這些舉措與胰島素劑量調整相互配合，對于血糖的安全達標非常重要。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀在伴有顯著高血糖(平均HbAc11.0%)的新診斷T2DM患者中，短期胰島素強化治療后序貫使用簡化的口服藥方案可達到持久的降糖效果，二甲雙胍聯合利格列汀序貫治療的受試者，48周時HbAc<7%的達標率高達80%。對于短期胰島素強化治療未能誘導緩解的患者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由糖尿病專科醫師根據患者的具體情況來確定。胰島素短期胰島素強化治療中國糖尿病防治指南(2024版)解讀胰島素特殊情況下胰島素的應用圍手術期、感染、妊娠時胰島素的應用見第十八章糖尿病的特殊情況章節。T2DM患者的胰島素治療路徑見圖5,6。口服降糖藥治療3個月后HbA,>7.0%胰島素起始治療方案基礎胰島素預混胰島素類似物每日2~3次注射持續皮下胰島素輸注注：HbA,為糖化血紅蛋白；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑圖5口服降糖藥治療3個月后HbA,≥7.0%的2型糖尿病患者的胰島素治療路徑圖中國糖尿病防治指南(2024版)解讀基礎胰島素/GLP-1RA復方制劑預混胰島素類似物或預混人胰島素短期胰島素強化治療方案雙胰島素類似物基礎胰島素胰島素特殊情況下胰島素的應用新診斷T2DM患者HbA>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案注：T2DM為2型糖尿病；HbA,為糖化血紅蛋白圖6新診斷HbA,≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L的T2DM患者的胰島素治療路徑圖醫路有你基礎胰島素+餐時胰島素每日1~3次注射預混胰島素類似物每日2~3次注射持續皮下胰島素輸注中國糖尿病防治指南(2024版)解讀腸促胰素類降糖藥要點提示：1.胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)/GLP-1雙受體激動劑具有較強和非常強的降糖作用(A)2.部分胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)能夠改善心血管結局和腎臟結局(A)腸促胰素類降糖藥包括GLP-1RA和葡萄糖依賴性促胰島素多肽/GLP-1雙受體激動劑等。GLP-1RA通過激活GLP-1受體升高環磷酸腺苷水平從而以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，降低肝臟葡萄糖的生成，并可抑制胃排空及食欲。有些腸促胰素類藥物在信號通路上更偏向環磷酸腺苷的產生，稱為環磷酸腺苷偏向型GLP-1RA。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀腸促胰素類降糖藥GIP/GLP-1RA除激活GLP-1受體外還激活GIP受體，GP受體主要分布在胰島細胞、胃腸道、腦、脂肪組織。GIP受體激活后可與GLP-1共同介導腸促胰素效應，并促進脂肪組織儲存脂肪，減少異位脂肪沉積改善胰島素敏感性。此外，GIP還可抑制食欲，并緩解GLP-1RA引起的惡心和嘔吐。胰高糖素/GLP-1雙受體激動劑除激活GLP-1受體外還激活胰高糖素受體，也具有降糖、減重等作用。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀我國上市的GLP-1RA有短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽，長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、司美格魯肽(注射及口服)度拉糖肽、洛塞那肽以及GIP/GLP-1RA替爾泊肽。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA能有效降低血糖及體重，改善血脂譜及降低血壓。GLP-1RA可單獨使用或與其他降糖藥物聯合使用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有較強和非常強的降糖作用。薈萃分析結果顯示，相對于安慰劑，大部分GLP-1RA的HbA,降幅為1.0%~1.5%;GIP/GLP-1RA替爾泊肽的HbAc降幅達到2.1%。PIONEER系列研究顯示，口服司美格魯肽片7mg或14mg降低HbAc幅度為1.5%~1.6%。腸促胰素類降糖藥中國糖尿病防治指南(2024版)解讀腸促胰素類降糖藥全球56004例患者的7項大型臨床研究薈萃分析結果顯示，GLP-1RA降低3PMACE,即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中復合事件12%,降低心血管死亡風險12%,減少致死性和非致死性卒中16%,減少致死性或非致死性心肌梗死9%,降低全因死亡風險12%,減少因HF住院9%。利拉魯肽的心血管結局評估研究結果顯示，在伴ASCVD或ASCVD高風險的T2DM患者，利拉魯肽可以減少3PMACE,降低CVD死亡和全因死亡風險。度拉糖肽對糖尿病心血管事件的影響研究結果顯示在伴ASCVD或ASCVD高風險的T2DM患者，度拉糖肽可以減少3PMACE,降低非致死性卒中風險。司美格魯肽對糖尿病心血管事件的影響研究結果顯示，在ASCVD或ASCVD高風險的T2DM患者中，司美格魯肽可以降低3PMACE及非致死性卒中的發生風險。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀腸促胰素類降糖藥FLOW研究結果顯示，司美格魯肽1.0mg可顯著降低主要腎臟復合終點事件[包括eGFR持續降低>50%、持續性eGFR<15ml·min-1.(1.73m)-1、起始長期腎臟替代治療、因腎臟疾病或者CVD死亡]風險達24%。因此，GLP-1RA適合ASCVD或ASCVD高風險及合并CKD的T2DM患者。GLP-1RA聯合胰島素治療能更好地控制血糖，減少胰島素劑量，減輕胰島素治療所致的體重增加及低血糖風險。在我國上市的基礎胰島素與GIP-1RA的FRC制劑有德谷胰島素利拉魯肽注射液和甘精胰島素利司那肽注射液。口服藥血糖控制不佳的T2DM患者可起始該類藥物。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀在二甲雙胍聯合或不聯合第2種口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者，予德谷胰島素利拉魯肽注射液26周相較于德谷胰島素治療組，HbAc降低0.59%,空腹血糖降低0.47mmol/L,體重降低1.08kg,平均每日胰島素使用劑量減少5.49U。二甲雙胍聯合或不聯合第2種口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者，加用甘精胰島素利司那肽注射液治療24周，相較于甘精胰島素治療組，HbAc降低0.45%,2hPG降低3.98mmol/L,體重降低1.09kg。基礎胰島素聯合或不聯合口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者，予以甘精胰島素利司那肽注射液治療30周后相較于甘精胰島素組，HbA,降低0.7%,2hPG降低4.7mmol/L,體重降低0.9kg。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的主要不良反應為輕至中度的胃腸道反應，包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。這些不良反應多見于治療初期尤其在劑量滴定階段，隨著使用時間延長，不良反應逐漸減輕。腸促胰素類降糖藥中國糖尿病防治指南(2024版)解讀附錄3國內上市的腸促胰素類降糖藥物通用名達峰時間半衰期規格用法用量腎功能不全時用藥短效GLP-1RA貝那魯肽19min1min4.2mg筆芯配合誼生三餐前5min;皮0.1-0.2泰注射筆下注射每日m3g.次不適用艾塞那肽2.1h2.4h5、10mg/次預填充筆早晚餐前60min.5-10μg,每eGFR<30ml-min+-(1.73m2)(60次)2次注射至少日2次不推薦問隔60min以上；皮下注射利司那肽1.0~3.5h3h10、20μg次預填充筆每日1次，每日任10~20μg,每eCFR<30mlmin4-(1.73m2)-(14次)何一餐前1h日1次不推薦內：皮下注射長效GLP-1RA利拉魯肽艾塞那肽周制劑度拉糖肽洛塞那肽司關格魯肽注射液司美格魯肽片8~12h2個高峰"2.48h67-118h1-3d1h13h4h每次釋放108-112h104-121h1周1周18mg預填充筆(可調一天中任何時0.6~1.8mg.ESRD不推薦劑量，分別為0.6.問；皮下注射每日1次1.2、1.8mg)2mg單次注射預填一天中任何時2mg,每周eCFR<30ml-min-(1.73m2)-充筆問，每周同一1次不推薦天；皮下注射0.75、1.50mg單次注一天中任何時0.75-eCFR<15ml-min(1.73m2)射筆間，每周同一1.50mg.每不推薦天；皮下注射周1次0.1.0.2mg卡氏瓶配合一天中任何時0.1-0.2mg.eGFR<30ml-min-(1.73m2)筆式注射器1.34mg/ml,1.5ml或3.0ml預填充注射筆(可調劑量，分別為0.25.0.5.1.0mg)3、7.14mg片劑間。每周同一天：皮下注射一天中任何時間，每周同一天；皮下注射晨起空腹少量水3~14(≤120ml)送服每周1次不推薦0.25-1.0mg,重度腎功能不全患者使用每周1次經驗有限，FSRD患者不推薦mg.每重度腎功能不全患者使用日1次經驗有限，ESRD不推薦GIP/GLP-1RA替爾泊肽8~72h5d2.5、50、7.5、10.0、一天中任何時2.5~15.0mg,重度腎功能不全和ESRD患12.5.15.0mg預填充問，每周同一每周1次者使用經驗有限，使用應注射筆或其他注射天；皮下注射謹慎裝置注：CLP-1RA為膚高糖素樣肽-1受體激動劑：GIP為葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽：eGFR為估算的腎小球濾過率；ESRD為終末期腎腸促胰素類降糖藥國內上市的腸促胰素類降糖藥物見附錄3。病。2周微球表面結合的艾塞那肽釋放.6-7周微球內的艾塞那肽釋放中國糖尿病防治指南(2024版)解讀2型糖尿病患者的體重管理2型糖尿病患者的體重管理要點提示：1.超重或肥胖成人2型糖尿病(T2DM)患者體重減輕5%,可改善血糖以及血壓、血脂等心血管代謝危險因素(A)2.超重或肥胖成人T2DM患者的體重管理措施包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段(A)3.肥胖的成人T2DM患者通過生活方式及藥物治療后血糖仍然控制不佳者，建議代謝手術治療(B)中國糖尿病防治指南(2024版)解讀2型糖尿病患者的體重管理超重或肥胖是糖尿病的重要危險因素，糖尿病患者常伴有超重或肥胖，肥胖進一步增加2型糖尿病患者的心血管疾病發生風險。體重管理是T2DM治療的重要環節，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，還可以使部分糖尿病患者停用降糖藥物、達到糖尿病緩解的狀態。此外，體重管理對糖尿病患者的代謝相關指標(如血壓、血脂等),同樣具有改善作用。臨床證據顯示體重管理可以明顯改善T2DM患者的血糖控制、胰島素抵抗和β細胞功能超重或肥胖糖尿病患者體重減輕5%可改善血糖控制以及血壓、血脂等心血管代謝危險因素，已經實現短期目標的患者，應進一步制定長期(例如1年)的綜合減重計劃。超重或肥胖成人T2DM患者的體重管理方式包括生活方式干預與營養治療、具有減重作用的降糖藥物或減重藥物治療、代謝手術等綜合手段。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀針對超重或肥胖的T2DM患者，體重減輕5%是其體重管理的基本要求，亦可根據患者的具體情況，制定更嚴格的減重目標(例如基礎體重的7%、15%等)。強化行為生活方式干預可首先制定半年的體重管理計劃，通過個人或小組形式進行干預，關注飲食、體育鍛煉和行為等方面。通過生活方式干預以達到每日減少500~750kcal總能量的目標。通過6個月的強化行為生活方式干預達到體重減輕目標的患者，應進一步制定長期(至少1年)的綜合減重維持計劃，至少每個月由醫師或營養師隨訪1次，持續監測體重，跟蹤飲食情況、步數等運動狀態。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀生活方式干預超重或肥胖的糖尿病患者選擇降糖藥物時應當綜合考慮藥物對體重的影響，優先考慮有減重作用的藥物，推薦使用減重效果較強且有心血管獲益的胰高糖素樣肽-1受體激動劑或GIP/胰高糖素樣肽-1雙受體激動劑，并盡量減少使用有增加體重的降糖藥物。減重藥物通過多種途徑和機制減輕超重或肥胖糖尿病患者的體重，同時兼顧多重代謝危險因素的改善，按照其減重作用的強度分為以下幾類：1.作用顯著:GIP/GLP-1RA替爾泊肽的減重作用顯著,超重或肥胖的T2DM患者治療40周，體重可下降8.5%~13.1%,內臟脂肪組織面積、肝臟脂肪含量也能減少。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀2.作用較強：GLP-1RA類藥物，其中司美格魯肽作用最強，1.0mg治療68周體重可下降6.9%,利拉魯肽1.8mg治療56周體重可下降4.7%。3.作用中等：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑類藥物可使體重減輕1.6%~4.9%。4.作用較弱：二甲雙胍可使體重減輕0.6%~3.2%。此外，脂肪酶抑制劑奧利司他治療1年，可使體重降低約3%。如果前3個月患者體重減輕<5%,或者在任何存在安全性或耐受性問題的情況下，都應考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法。對合并心血管危險因素、體重指數≥24.0kg/m的T2DM患者，推薦減重效果顯著或較強的降糖藥物；對于未合并心血管危險因素24.0kg/m≤BMI<27.0kg/m的T2DM患者，可使用減重效果較強或中等的降糖藥物；BMI≥27.0kg/m的T2DM患者，則推薦使用減重效果顯著的降糖藥物。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀要點提示：1.代謝手術需要多學科共同協作，進行術前、術中及術后的全程管理(B)2.代謝手術后應接受長期的醫學和行為支持，以及營養狀態監測與代謝評估(B)代謝手術中國糖尿病防治指南(2024版)解讀肥胖的成人T2DM患者通過生活方式干預及藥物治療血糖仍然控制不佳者，可考慮代謝手術治療。代謝手術治療可以明顯改善肥胖T2DM患者的血糖，使其中部分患者的糖尿病達到緩解狀態。與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比，代謝手術能更有效地減輕體重和降低血糖，同時改善血脂、血壓等代謝指標。此外，代謝手術可以顯著降低糖尿病大血管及微血管并發癥的發生風險，降低肥胖相關腫瘤的發生，提高生活質量，降低全因死亡率。國內的報道顯示，術后1年糖尿病緩解率可達73.5%。此外，代謝手術能降低T2DM患者CVD的風險，降低大血管和微血管并發癥的發生率，提高生活質量，降低腫瘤發生風險。代謝手術中國糖尿病防治指南(2024版)解讀建議代謝手術由內分泌科、普外科、麻醉科、營養科、心理科等共同組成的多學科協作團隊進行。為了獲得更好的手術獲益，需嚴格掌握手術適應證和禁忌證，預防圍手術期及遠期并發癥，預防術后宏量及微量營養素攝入不足或不均衡。代謝手術的綜合管理應由內分泌科和普外科醫師合作完成。T2DM患者的手術治療過程及圍手術期處理涉及多個臨床學科參與，所以建議手術應在二級及以上的綜合性醫療單位開展。術者應為中級及以上職稱、長期在普外科執業的胃腸外科醫師，并在了解各種術式的治療原理和操作準則，經系統指導、培訓后方可施行手術。代謝手術代謝手術的多學科協作中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的適應證年齡在18~60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的T2DM患者，糖化血紅蛋白>7.0%,并符合以下條件的T2DM患者，可考慮代謝手術治療。1.可選適應證：BMI≥32.5kg/m,有或無合并癥的T2DM患者，可行代謝手術。2.慎選適應證：27.5kg/m≤BMI<32.5kgm目有T2DM,尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇代謝手術。3.暫不推薦：25.0kg/m≤BMI<27.5kg/m。T2DM患者如合并中心型肥胖(即腰圍男性≥90cm,女性≥85cm)并由影像學檢查證實，經多學科綜合評估及倫理審批后可酌情提高手術推薦等級。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。2.1型糖尿病患者。3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者。4.有外科手術禁忌證者。5.BMI<25.0kg/m。6.妊娠期糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。代謝手術代謝手術的禁忌證中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的術式代謝手術目前常用術式包括胃袖狀切除術Roux-en-Y胃旁路術和膽胰轉流十二指腸轉位術。隨著代謝手術的廣泛開展，修正手術例數也相應增加。1.胃袖狀切除術：需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道，限制食物攝取，改變胃腸道激素水平。2.Roux-en-Y胃旁路術：曠置遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養吸收使腸-胰島軸功能恢復正常。3.膽胰轉流十二指腸轉位術：雖然減重及降糖效果顯著,T2DM緩解率可達95%,但手術操作極為復雜，并發癥和死亡率均較高，容易出現維生素、微量元素營養物質(特別是蛋白質)缺乏，術后必須嚴格監控營養代謝紊亂狀況，并予以補充。對于BMI≥50kg/m的嚴重肥胖伴T2DM患者可以選擇但目前臨床上較少使用。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀4.修正手術：隨著代謝手術例數的增加，減重效果欠佳、體重反彈、術后發生并發癥的患者也相應增多，修正手術的需求也不斷增加。修正手術可分為三種，分別為修正為正常解剖結構的恢復性手術、從一種術式修改為另一種術式的修改手術、在原術式基礎上修正的修復手術。修正手術的復雜性更高，但可實現額外體重減輕、血糖改善，因此，也可作為初次手術效果欠佳患者的升級治療。代謝手術代謝手術的術式中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的療效判定術后糖代謝明顯改善，降糖藥物使用減少，應視為手術有效。術后在停用降糖藥物的情況下，HbAc≤6.5%持續至少3個月，可視為T2DM緩解。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的風險手術治療肥胖伴T2DM有一定的短期和長期風險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中尚有待評估。多項薈萃分析結果顯示，胃旁路術后30d死亡率為0.3%~0.5%,90d死亡率為0.35%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。術后并發癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發癥包括營養缺乏、膽石癥、內疝形成、骨質疏松、貧血、傾倒綜合征和術后低血糖等。胃袖狀切除術、Roux-en-y胃旁路術均可引起低血糖，與胃排空改變導致的腸道葡萄糖快速吸收、腸促胰素分泌增加等因素有關，嚴重者明顯影響生活質量。因此，T2DM代謝術后應定期監測血糖，及時調整飲食習慣、降糖藥物，必要時行修正手術。我國應開展手術治療與藥物治療的隨機對照試驗(RCT),特別是以并發癥為終點的前瞻性研究。多達50%的代謝手術最初糖尿病緩解，而之后報告復發，這種暫時緩解的分嫪悍幹候點尚不明確。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的管理1.術前篩選及評估：由具有內分泌專業知識的內科醫師對于內科治療效果不佳的T2DM患者進行篩選，并對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估。術前準備評估以下六要素，包括：(1)明確診斷與評估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關合并癥、主觀減重意愿、手術風險評估、內分泌相關激素的檢測。(2)常規實驗室檢查：糖代謝(空腹及餐后2h血糖、胰島素及C肽、HbA,等)、血脂、肝功能、腎功能、尿常規、血常規、凝血功能、營養評估(鐵、維生素B12、葉酸、鈣、維生素D等各類維生素及微量元素)。(3)心肺功能評估：睡眠監測、血氣分析、肺功能監測、24h動態心電圖和動態血壓測定超聲心動圖、胸部X線片、喉鏡等。(4)消化系統評估：檢測幽門螺桿菌、行肝膽B超檢查有無膽石癥、行上消化道內鏡檢查排除腫瘤、食管裂孔疝、胃食管反流病評估等。(5)神經及精神系統評估：進食與行為障礙、精神疾患(抑郁癥等)。(6)術前努力減重，積極控制血糖，戒煙，手術前后懷孕指導(針對育齡女性),手術費用知情指導等。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀代謝手術代謝手術的管理2.術后管理：具體內容包括：(1)術后膳食管理：限制總熱量，采用漸進式的階段飲食，清流質約1周，流質約1個月，然后軟質、固體食物。進食速度放慢，每餐進食約30min;少食多餐，細嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、嘔吐；循序漸進，達到每日建議的總熱量。推薦每日攝入足夠水分，保證每日蛋白攝入量，酌情補充多種維生素與微量元素，定期隨訪監測微量元素水平。(2)術后飲食禁忌：避免食用濃縮的甜食，包括飲料、點心，防止出現傾倒綜合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在進餐時喝湯和喝水，可在兩餐之間或餐后45min再攝入湯水；避免在3個月內攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。(3)術后血糖管理：術后加強血糖監測，及時調整用藥，避免低血糖發生，并于患者出院時制定血糖管理方案。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀糖尿病的相關技術目前臨床上的血糖監測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監測、持續葡萄糖監測、糖化血紅蛋白和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測及在醫院內進行的床邊快速血糖檢測。血糖監測中國糖尿病防治指南(2024版)解讀要點提示：1.血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整(A)2.臨床上的血糖監測方法包括毛細血管血糖監測、持續葡萄糖監測(CGM)、糖化血紅蛋白(HbA?)和糖化白蛋白(GA)(A)3.CGM有利于改善糖尿病患者的血糖控制(A)4.葡萄糖在目標范圍內時間(TIR)是評價血糖控制的有效指標，推薦大多數1型糖尿病(T1DM)及2型糖尿病(T2DM)患者TIR控制目標為>70%(B)血糖監測中國糖尿病防治指南(2024版)解讀毛細血管血糖監測SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，所有糖尿病患者均需進行SMBG。毛細血管血糖監測時不同監測時間點的適用范圍見表9。表9毛細血管血糖監測時不同監測時間點的適用范圍監測時間點適用范圍餐前血糖水平很高或有低血糖風險時餐后2h空腹血糖已獲得良好控制，但HbA,仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖的影響者睡前注射胰島素(特別是晚餐前注射)的患者夜間胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；疑有夜間低血糖者其他出現低血糖癥狀時應及時監測血糖；劇烈運動前后宜監測血糖注：HbA,為糖化血紅蛋白中國糖尿病防治指南(2024版)解讀毛細血管血糖監測SMBG的頻率應根據患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。例如每日輪換進行餐前和餐后2h的配對血糖監測，能夠改善患者的HbAc水平，且不影響生活質量。不同治療方案人群的毛細血管血糖監測原則見表10。表10不同治療方案人群毛細血管血糖監測的原則不同治療方案人群監測原則生活方式干預者可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響，從而調整飲食和運動方案使用口服降糖藥者可每周監測2~4次空腹血糖或餐后2h血糖基礎胰島素治療者應監測空腹血糖預混胰島素治療者應監測空腹和晚餐前血糖特殊人群*個體化的監測方案注：“特殊人群包括圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等患者中國糖尿病防治指南(2024版)解讀HbACHbAc在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的“金標準”也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。標準HbAc檢測方法的正常參考值為4%~6%,在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標，可每6個月檢測1次。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbAc的檢測結果是不可靠的。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀GAGA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%。GA對短期內血糖變化比HbAc敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標。但合并某些疾病(如腎病綜合征、肝硬化等)影響白蛋白更新速度時，GA檢測結果并不可靠。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀CGM是指通過葡萄糖傳感器連續監測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖變化的特點。CGM包括回顧性CGM系統、實時CGM系統以及掃描式CGM系統等。1.CGM的適用范圍：(1)1型糖尿病患者。(2)接受胰島素治療的2型糖尿病患者。(3)所有接受非胰島素治療未達到個體化血糖控制目標的T2DM患者。(4)在SMBG指導下接受降糖治療的T2DM患者，仍出現下列情況之一，包括無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖；無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；血糖波動大。(5)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀CGM2.CGM標準化報告的核心參數：CGM系統產生的大量數據為全面評價糖尿病患者血糖控制質量提供了極大便利。CGM應用國際共識推薦14個參數作為CGM標準化報告中的核心指標，其中，葡萄糖在目標范圍內時間葡萄糖高于目標范圍時間和葡萄糖低于目標范圍時間等10個參數，對血糖控制的臨床評估具有較大價值(表11)。表11CGM標準化報告的核心參數注：CGM為持續葡萄糖監測；GMI為葡萄糖管理指標；TAR為葡萄糖高于目標范圍時間；TIR為葡萄糖在目標范圍內時間；TBR為葡萄糖低于目標范圍時間。GMI是由CGM監測期間所得平均血糖值通過公式推算得到的糖化血紅蛋白，GMI(%)=3.31+0.02392×平均血糖(mg/dl),GMI(mmol/mol)=12.71+4.70587×平均血糖(mmol/L)核心參數CGM佩戴天數CGM使用時間占比平均血糖GMI血糖波動TAR[血糖水平>13.9mmol/L的時間(占比)]TAR[血糖水平為10.1~13.9mmol/L的時間(占比)]TIR[血糖水平為3.9-10.0mmol/L的時間(占比)]TBR[血糖水平為3.0~3.8mmol/L的時間(占比)]TBR[血糖水平<3.0mmol/L的時間(占比)]備注推薦佩戴14d推薦14d中使用70%以上無無使用變異系數評價2級高血糖1級高血糖無1級低血糖2級低血糖中國糖尿病防治指南(2024版)解讀CGMCGM3.TIR:近年來，TIR受到廣泛關注。TIR是指24h內葡萄糖在目標范圍內(通常為3.9~10.0mmol/L)的時間(用min表示)或其所占的百分比，可由CGM數據或SMBG數據(至少每日7次血糖監測)計算。多項觀察性研究結果顯示，TIR與糖尿病微血管并發癥、心血管疾病的替代標志物、糖尿病周圍神經病變及妊娠結局顯著相關。中國糖尿病防治指南(2024版)解讀CGM此外，一項大型隊列研究顯示TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關。因此，TIR可作為評價血糖控制的有效指標。目前推薦大多數T1DM及T2DM患者的TIR控制目標為>70%(表12),表12成人TIDM、T2DM和特殊人群的CGM核心指標目標值不同人群TIRTBRTAR控制目標(%)血糖范圍(mmol/L)控制目標(%)血糖范圍(mmol/L)控制目標(%)血糖范圍(mmol/L)成人T1DM和T2DM°老年、高危糖尿病”>703.9~10.0<4<1<3.9<3.0<25<5>10.0>13.9>503.9~10.0<1無3.9<3.0<50<10>10.0>13.9TIDM合并妊娠>703.5~7.8<4<1<3.53.0<25>7.8注：TIDM為1型糖尿病；T2DM為2型糖尿病；CGM為持續葡萄糖監測；TR為葡萄糖在目標范圍內時間；TBR為葡萄糖低于目標范圍時間；TAR為葡萄糖高于目標范圍時間。"成人TIDM和T2DM患者，平均血糖的目標值為<8.5mmol/L,變異系數目標值為≤33%;"高危糖尿病患者包括高齡、并發癥及合并癥多、需要特殊護理等臨床情況的患者。T2DM合并妊娠和妊娠期糖尿病的控制目標證據不足中國糖尿病防治指南(2024版)解讀CGM但應注意個體化，同時關注低血糖以及血糖波動。嚴格的TIR(血糖水平3.9~7.8mmol/L的時間)是近年來新提出的一項指標，血糖控制目標范圍更加嚴格，特別是平均血糖<7.8mmol/L或需要接近正常血糖，更加接近健康人的血糖生理特點，也可作為血糖評價的指標之一。4.標準化報告形式：國際TIR共識推薦使用動態葡萄糖圖譜作為CGM標準化的報告形式。AGP將多日的血糖數據疊加并解讀在24h的時間維度內呈現，通過百分位數(包括第5、25、50、75、95百分位數)體現血糖