高尿酸血癥和痛風的規范化診治主要參考文獻中華醫學會消化病分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南.中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用2高尿酸血癥和痛風的規范化診治基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經頸靜脈入路，建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。3高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

4高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發病和死亡的風險會增加。(證據級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內鏡治療不能控制的出血。(證據級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據級別-Ⅱ-3)5高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術都是預防再出血適當方法。(證據級別-I)對于肝功能較差的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優于外科分流手術。(證據級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據級別-Ⅱ-3)6高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物和內鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優先于外科治療。(證據級別-Ⅱ-3)7高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發表。(證據級別-Ⅱ-3)8高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)9高尿酸血癥和痛風的規范化診治禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

10高尿酸血癥和痛風的規范化診治術前準備擇期病人術前準備術前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術前1天做好碘過敏試驗。術前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術目的、方法和可能出現的各種并發癥并簽署病人知情同意書。同時強調術后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術修正的重要性。術前給予鎮靜，必要時可給予止痛處理。12高尿酸血癥和痛風的規范化診治術前準備急診病人術前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術前準備，尤應行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。13高尿酸血癥和痛風的規范化診治操作過程

頸內靜脈穿刺術經肝靜脈門靜脈穿刺術肝內分流道開通術管腔內支架置入術食管下段胃底靜脈硬化栓塞術14高尿酸血癥和痛風的規范化診治術后處理注意患者生命體征，發現異常及時對癥處理。常規應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監測，推薦術后分流道留置管早期干預策略。

術后1年內至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。15高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效判定標準技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。16高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效評價技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。17高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效判定標準目前TIPSS的技術成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。18高尿酸血癥和痛風的規范化診治并發癥及其處理美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

19高尿酸血癥和痛風的規范化診治并發癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統減壓失敗，術前的癥狀體征再出現如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發生率為10%~15%。裸支架狹窄的發生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發生。20高尿酸血癥和痛風的規范化診治美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

關于TIPS功能障礙超聲結果提示TIPS功能障礙或者TIPS術前的門脈高壓并發癥復發是再次行分流道靜脈造影和介入的適應證。若并發癥復發但超聲結果“正常”，并不能排除TIPS靜脈造影的需要。(證據級別-II-2)當TIPS使用裸支架時，支架狹窄比較常見，特別出現在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應再次插入導管造影或上消化道內鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據級別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風險。(證據級別-I)并發癥及其處理21高尿酸血癥和痛風的規范化診治并發癥及其處理肝性腦病

TIPS術后肝性腦病的發生與患者術前Child-Pugh評分呈正相關，評分越高、肝功能狀況愈差，術后肝性腦病的發生率越高。TIPS術后肝性腦病發生率約為25%。肝性腦病多出現在術后1～3個月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復，稍重者經一般內科治療可很快恢復，臨床轉歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強TIPS術后高危階段(3個月內)的預防肝性腦病的措施，肝性腦病發生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經過良好，并不影響其生存率。22高尿酸血癥和痛風的規范化診治小結TIPS是目前門脈高壓并發癥治療方案的重要組成部分。TIPS僅用于內科治療(即藥物治療、內鏡治療、利尿治療、重復大量腹腔或胸腔穿刺治療)無效的門脈高壓并發癥患者。外科分流和TIPS治療肝功能較好的患者的曲張靜脈破裂再出血是等效的。TIPS可有效預防曲張靜脈破裂再出血．也可減少肝性胸腔積液的胸腔穿刺抽液次數或難治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次數。23高尿酸血癥和痛風的規范化診治24高尿酸血癥和痛風的規范化診治高尿酸血癥和痛風的規范化診治主要參考文獻中華醫學會消化病分會,中華醫學會肝病學分會,中華醫學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南.中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用26高尿酸血癥和痛風的規范化診治基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經頸靜脈入路，建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。27高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

28高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發病和死亡的風險會增加。(證據級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內鏡治療不能控制的出血。(證據級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據級別-Ⅱ-3)29高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術都是預防再出血適當方法。(證據級別-I)對于肝功能較差的患者出現藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優于外科分流手術。(證據級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據級別-Ⅱ-3)30高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物和內鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優先于外科治療。(證據級別-Ⅱ-3)31高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發表。(證據級別-Ⅱ-3)32高尿酸血癥和痛風的規范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據級別-Ⅱ-3)33高尿酸血癥和痛風的規范化診治禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

34高尿酸血癥和痛風的規范化診治術前準備擇期病人術前準備術前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術前1天做好碘過敏試驗。術前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術目的、方法和可能出現的各種并發癥并簽署病人知情同意書。同時強調術后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術修正的重要性。術前給予鎮靜，必要時可給予止痛處理。36高尿酸血癥和痛風的規范化診治術前準備急診病人術前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術前準備，尤應行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。37高尿酸血癥和痛風的規范化診治操作過程

頸內靜脈穿刺術經肝靜脈門靜脈穿刺術肝內分流道開通術管腔內支架置入術食管下段胃底靜脈硬化栓塞術38高尿酸血癥和痛風的規范化診治術后處理注意患者生命體征，發現異常及時對癥處理。常規應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監測，推薦術后分流道留置管早期干預策略。

術后1年內至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。39高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效判定標準技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。40高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效評價技術成功標準肝內分流道成功建立；管腔內支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。41高尿酸血癥和痛風的規范化診治療效判定標準目前TIPSS的技術成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。42高尿酸血癥和痛風的規范化診治并發癥及其處理美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

43高尿酸血癥和痛風的規范化診治并發癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統減壓失敗，術前的癥狀體征再出現如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發生率為10%~15%。裸支架狹窄的發生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發生。44高尿酸血癥和痛風的規范化診治美國肝病研究學會(AASLD)實