肺性腦病護理查房病史匯報2肺性腦病護理查房基本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號：ZY1272497

轉入時間：2015年03月21日現病史：患者近十年來反復發作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發作，藥物治療后好轉，近年來發作頻繁且癥狀逐漸加重，平素活動后伴有氣喘，未規則維持治療，一周前受涼后出現咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD”收治我院。病程中，無頭痛及頭昏，無意識障礙，無畏寒發熱，伴有心慌上腹部不適，無咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無黑便血尿。入院來，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發作，肺心病

，

呼吸衰竭，快速房顫

既往史：慢支，肺心病，無藥物食物過敏，無手術外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg

器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺部分不張，雙側胸腔積液

3肺性腦病護理查房病情動態

3.2209:47

因“反復咳嗽氣喘10年，再發一周”入院，應家屬要求從ICU轉入呼吸科進一步治療。入科時神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進一步加重及反復可能。入科后遵醫囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心電監護等對癥處理，囑臥床休息，予以下一級病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預后差。密切觀察病情變化患者時有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現血尿，且排尿困難，請泌尿科會診后繼續保留導尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：194肺性腦病護理查房病情動態

3.2410：593.2211:15患者仍時有煩躁，請神經內科會診后復查血氣分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無肺性腦病可能，對癥治療，必要時給予奧氮平口服。注意患者意識狀態。患者煩躁癥狀有改善，仍時有模糊，復查血氣分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質有低鉀，予精氨酸治療，同時補鉀，注意復查血氣。

3.2310：00患者體溫升高（38.2-38.7度），復查血常規示：血小板100（*109/L),中性粒細胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級抗生素為比阿培南繼續加強抗感染，密切注意體溫變化并予以發熱指導。5肺性腦病護理查房肺性腦病護理查房護理診斷6護理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關3.有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮靜劑有關

4.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關6.體溫過高：與重度感染有關7.營養失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關7肺性腦病護理查房8.知識缺乏：缺乏疾病誘因、發展、治療等相關知識9.有窒息的危險：與痰多粘稠有關10.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養不良有關。11.感染的危險：與留置尿管有關12.血尿：與尿道損傷有關13.潛在并發癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態的改變：與肺性腦病有關15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關16.水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關17.有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關8肺性腦病護理查房Company

Logo護理措施9肺性腦病護理查房P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多有關I1：提供安靜舒適、干凈的病房環境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫囑使用解痙、平喘藥物和激素的應用，觀察藥物療效和不良反應。I5：吸氧（1-2L/min)10肺性腦病護理查房P2.清理呼吸道無效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關I1：指導患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進有效排痰。I2：協助翻身、拍背。I3：遵醫囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標本，及時送檢11肺性腦病護理查房P3有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮靜劑有關

I1:加用床欄，加強床邊巡視I2:遵醫囑使用鎮靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關護理措施。I3：加強患者，尤其是家屬相關安全宣教，必要時使用約束帶，床頭放標識，并記錄I4：及時更新墜床風險分數評估12肺性腦病護理查房

P4活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關I1：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。I2：遵醫囑予以利尿、改善循環對癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩定。I5：加用床欄，加強安全巡視I6：鼓勵并協助患者床上活動13肺性腦病護理查房

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關

I1:主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內心想法，樹立其戰勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關知識，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護14肺性腦病護理查房P6體溫過高：與重度感染有關I1：密切觀察體溫變化，及時記錄，必要時Q6h監測I2：遵醫囑運用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時補充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關發熱指導I5：寒戰，高熱時抽血培養化驗，定期監測血常規，了解炎癥控制情況15肺性腦病護理查房P7：營養失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關I1：鼓勵少量多餐，多準備患者喜愛的食物以促進食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫囑給予營養支持治療。16肺性腦病護理查房P8.知識缺乏—缺乏疾病誘因，發展，治療等相關知識I1:避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發生發展和轉歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導I4:穩定期堅持長期低流量氧療（1-2L/min)I5:出院后鼓勵其在條件允許的情況下，堅持家庭氧療17肺性腦病護理查房P9：有窒息的危險—與痰多粘稠有關I1：遵醫囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協助咳痰，鼓勵病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強巡視，病人的意識狀態，生命體征等。I4：協助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。18肺性腦病護理查房P10：皮膚完整性受損—與長期臥床、機體消耗，營養不良有關有關。I1：保持床單位清潔、干燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時協助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵患者進食高營養，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，避免局部皮膚長期受壓I6：做好皮膚護理，避免分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風險評估，及時上報，嚴格交接班I8：遵醫囑應用抗生素，預防感染19肺性腦病護理查房P11：感染的危險：與留置尿管有關I1：向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統感染。I2：保持引流通暢引流管應妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。（1）保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次。（2）每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量。（3）翻身時，引流管和集尿袋應安置妥當，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯合，以防尿液逆流。（4）如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤更換臥位，通過增加尿量，達到自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓練膀胱功能常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復。一般每3～4小時開放一次。20肺性腦病護理查房P12血尿：與尿道損傷有關I1：遵醫囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時查泌尿彩超，尿常規及PSA。I3：妥善固定尿管，指導患者家屬正確協助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時使用約束帶，約束四肢活動，防止患者煩躁意識模糊時再次拔尿管，做好解釋說明工作，定時松懈，觀察四肢末梢血運情況，留有功能位，并記錄。21肺性腦病護理查房P13：潛在并發癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時，及時通知醫生，并協助處理。I3：動態監測動脈血氣分析。I4：定期檢測凝血功能，D二聚體。22肺性腦病護理查房P14：睡眠形態的改變：與肺性腦病有關

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續低流量吸氧。I2：白天適時喚醒。I3：動態監測動脈血氣分析。I4：遵醫囑合理使用鎮靜劑23肺性腦病護理查房P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關

I1：觀察病人氣喘程度，評估患者自理能力I2：遵醫囑予氧氣2L/min持續吸入，并予利尿、改善循環對癥治療。I3：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩定。24肺性腦病護理查房P16：水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關

I1：定時監測血電解質，并觀察病人心電圖的變化及活動能力I2:遵醫囑用藥，補充電解質，維持酸堿平衡。I3：鼓勵患者進食，少量多餐。25肺性腦病護理查房P17：有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫囑定時監測血液粘稠度I3:指導家屬協助患者被動活動肢體26肺性腦病護理查房相關知識介紹肺性腦病護理查房27概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經系統機能障礙為主要表現的綜合征，是肺心病的嚴重并發癥。是肺心病病人主要死亡原因。血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現；排除了其他原因引起的神經、精神障礙而診斷。28肺性腦病護理查房二、病因與發病機制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發病機制。29肺性腦病護理查房臨床表現Company

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。臨床表現為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現象，嚴重者出現神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現無意識的四肢顫動、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號。除上述神經精神癥狀外，患者還可表現出木僵、視力障礙、球結膜水腫及發紺等。30肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo一、早期癥狀

性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情淡漠，少言，不愿回答提問，興奮與抑郁交替出現

行為錯亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯病房，說話吐詞不清，胡言亂語31肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反應患者肺部感染的程度呼吸：表現在呼吸頻率，節律及幅度的改變。嚴重缺氧、二氧化碳潴留時，呼吸變弱，呈嗜睡狀態。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節律不齊伴有呼吸短暫則為呼吸中樞抑制應立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；若脈博短促、心律失常、血壓下降則表示嚴重缺氧或感染加重和休克應密切監測及時處理32肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo三、皮膚黏膜觀察（1）觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發紺是缺氧的典型表現，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發紺加重；若出現面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發生；皮膚黏膜有出血點和瘀斑，提示有DIC的可能（2）觀察眼結膜的變化。球結膜充血，眼角處結膜水腫為肺性腦病的早期表現33肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來控制病情，常易并發應激性潰瘍及出血。主要表現為黑便。此外嚴密觀察尿量，掌握腎功能狀態34肺性腦病護理查房實驗室檢查Company

Logo1.血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結合力增高，標準碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發性變化。

35肺性腦病護理查房

六、治療要點（一）應對各種慢性呼吸道疾病進行治療。（二）保持呼吸道通暢（三）氧療，增加通氣量、改善CO2潴留（四）對神經、精神障礙作對癥處理。（五）抗感染，合理應用抗生素（六）糾正酸堿平衡失調36肺性腦病護理查房概述對危重癥患者給予鎮靜劑和鎮痛劑治療，已成為重癥醫學的一項常規治療手段。在實施鎮靜、鎮痛過程中，監護護士必須了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監護治療及心理護理。38肺性腦病護理查房目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全(3)保證治療措施的實施，降低并發癥和意外的發生。39肺性腦病護理查房常用鎮靜、鎮痛劑選擇(1)咪達唑侖：一種強效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸抑制。40肺性腦病護理查房(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強。易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，以下情況不宜使用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內高壓和顱內占位性病變;④嚴重肝功能障礙;⑤待產婦;⑥一歲以內幼兒。(4)哌替啶：鎮靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強效麻醉性鎮痛藥。鎮痛作用機制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應。41肺性腦病護理查房鎮靜水平的監測及疼痛評估1.鎮靜效果監測:Ramsay評分是臨床應用最廣泛的鎮靜評分標準,分為6級，分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態。通常認為2和3為理想的鎮靜水平，其表現為病人自覺舒適并且表現合作，對呼吸有反應。如能維持這一鎮靜水平，在中止鎮靜劑治療后，鎮靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。42肺性腦病護理查房鎮靜水平的監測及疼痛評估2疼痛評估:患者疼痛評估只要依靠主觀指標。包括疼痛部位、特點，加重、減輕因素和強度,常用評估方法有：(1)體表面積評分法;(2)數字評定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語言評分量表法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。43肺性腦病護理查房鎮靜、鎮痛藥物的護理1加強宣教:重視患者有關疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環系統無明顯影響，對術后切口的愈合也無影響。44肺性腦病護理查房2.減少刺激，提高病人睡眠質量:比如：營造一個良好的休息環境，燈光柔和，避免儀器設備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，集中進行操作。注意觀察和排除持續刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。45肺性腦病護理查房3.嚴密監測:鎮靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。(1)中樞神經系統：病人在鎮靜、鎮痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。發現異常及時匯報醫生予以相應處理。(2)呼吸系統：力月西、嗎啡、異丙酚可產生呼吸抑制作用，給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。當呼吸頻率<10次/min，SpO2降低，應暫停鎮靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮靜狀態時應做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出，定時測量氣管插管與門齒間的距離，并做好記錄。質地較軟的插管要用牙墊固定，防止扭曲、打折。46肺性腦病護理查房（3）循環系統：鎮靜治療對循環功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導致低血壓的重要因素。鎮靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據病人鎮靜效果和血流動力學變化調整給藥速度。

47肺性腦病護理查房鎮靜、鎮痛藥物的護理4.控制好劑量及注射時間：嚴格按醫囑給予病人合適的劑量，結合病人的實際為病人提供個性化的鎮痛護理。5.嚴格無菌操作：應用微量泵靜注鎮靜、鎮痛藥時，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。48肺性腦病護理查房鎮靜、鎮痛藥物的護理

6.皮膚：鎮靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止褥瘡的發生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑。抬、翻患者時動作要輕、穩，避免拖拉。在病情允許的情況下，每2h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。49肺性腦病護理查房鎮靜、鎮痛藥物的護理7.心理護理：向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。讓患者家屬也了解到給病人應用鎮靜、鎮痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。50肺性腦病護理查房ThankYou!51肺性腦病護理查房肺性腦病護理查房病史匯報53肺性腦病護理查房基本資料

姓名：佘少堂男82歲住院號：ZY1272497

轉入時間：2015年03月21日現病史：患者近十年來反復發作咳嗽，咳痰，氣喘，冬季或受涼后發作，藥物治療后好轉，近年來發作頻繁且癥狀逐漸加重，平素活動后伴有氣喘，未規則維持治療，一周前受涼后出現咳嗽，咳白色粘痰，氣喘加重，擬“AECOPD”收治我院。病程中，無頭痛及頭昏，無意識障礙，無畏寒發熱，伴有心慌上腹部不適，無咯血，腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無黑便血尿。入院來，精神差，煩躁不安，胃納，睡眠差。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發作，肺心病

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呼吸衰竭，快速房顫

既往史：慢支，肺心病，無藥物食物過敏，無手術外傷史。入院查體：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg

器械檢查：心電圖示：心房纖顫胸部CT示：兩肺輕度炎癥、兩下肺部分不張，雙側胸腔積液

54肺性腦病護理查房病情動態

3.2209:47

因“反復咳嗽氣喘10年，再發一周”入院，應家屬要求從ICU轉入呼吸科進一步治療。入科時神志模糊，口唇不紺，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音及少量哮鳴音，痰培養提示多重耐藥菌感染合并真菌感染，病情危重，有進一步加重及反復可能。入科后遵醫囑予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，護肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心電監護等對癥處理，囑臥床休息，予以下一級病危，記24h尿量。告知患者家屬有再次煩躁及猝死可能，預后差。密切觀察病情變化患者時有煩躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚間煩躁時拔尿管，至尿道口出血，考慮尿道損傷，予止血治療。出現血尿，且排尿困難，請泌尿科會診后繼續保留導尿2-4周，行膀胱沖洗，止血抗感染治療，仍有再次拔尿管的可能，多觀察。3.2111：1955肺性腦病護理查房病情動態

3.2410：593.2211:15患者仍時有煩躁，請神經內科會診后復查血氣分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2總量45.0mmol/L,，明確有無肺性腦病可能，對癥治療，必要時給予奧氮平口服。注意患者意識狀態。患者煩躁癥狀有改善，仍時有模糊，復查血氣分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2總量46.0mmol/L,細胞外堿剩余22.0mmol/L，提示有堿中毒，代謝性堿中毒為主，電解質有低鉀，予精氨酸治療，同時補鉀，注意復查血氣。

3.2310：00患者體溫升高（38.2-38.7度），復查血常規示：血小板100（*109/L),中性粒細胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提示目前感染較重，予賴氨匹林0.9g靜脈推注等退熱治療，并升級抗生素為比阿培南繼續加強抗感染，密切注意體溫變化并予以發熱指導。56肺性腦病護理查房肺性腦病護理查房護理診斷57護理診斷1.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關3.有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮靜劑有關

4.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關5.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關6.體溫過高：與重度感染有關7.營養失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關58肺性腦病護理查房8.知識缺乏：缺乏疾病誘因、發展、治療等相關知識9.有窒息的危險：與痰多粘稠有關10.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養不良有關。11.感染的危險：與留置尿管有關12.血尿：與尿道損傷有關13.潛在并發癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等14.睡眠形態的改變：與肺性腦病有關15.自理缺陷—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關16.水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關17.有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關59肺性腦病護理查房Company

Logo護理措施60肺性腦病護理查房P1氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多有關I1：提供安靜舒適、干凈的病房環境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口唇紫紺的變化I3:給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫囑使用解痙、平喘藥物和激素的應用，觀察藥物療效和不良反應。I5：吸氧（1-2L/min)61肺性腦病護理查房P2.清理呼吸道無效—與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關I1：指導患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進有效排痰。I2：協助翻身、拍背。I3：遵醫囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標本，及時送檢62肺性腦病護理查房P3有關墜床的危險：與患者煩躁及使用鎮靜劑有關

I1:加用床欄，加強床邊巡視I2:遵醫囑使用鎮靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關護理措施。I3：加強患者，尤其是家屬相關安全宣教，必要時使用約束帶，床頭放標識，并記錄I4：及時更新墜床風險分數評估63肺性腦病護理查房

P4活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關I1：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。I2：遵醫囑予以利尿、改善循環對癥治療。I3：給予氧氣2L/min持續吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩定。I5：加用床欄，加強安全巡視I6：鼓勵并協助患者床上活動64肺性腦病護理查房

P5焦慮—與呼吸困難，病情危重有關

I1:主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內心想法，樹立其戰勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關知識，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護65肺性腦病護理查房P6體溫過高：與重度感染有關I1：密切觀察體溫變化，及時記錄，必要時Q6h監測I2：遵醫囑運用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時補充水分，更換潮濕的衣物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關發熱指導I5：寒戰，高熱時抽血培養化驗，定期監測血常規，了解炎癥控制情況66肺性腦病護理查房P7：營養失調：低于機體需要量—與食欲降低、胃納差、機體消耗增加有關I1：鼓勵少量多餐，多準備患者喜愛的食物以促進食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫囑給予營養支持治療。67肺性腦病護理查房P8.知識缺乏—缺乏疾病誘因，發展，治療等相關知識I1:避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2:告知疾病的發生發展和轉歸，樹立信心I3:在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導I4:穩定期堅持長期低流量氧療（1-2L/min)I5:出院后鼓勵其在條件允許的情況下，堅持家庭氧療68肺性腦病護理查房P9：有窒息的危險—與痰多粘稠有關I1：遵醫囑予化痰、抗感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協助咳痰，鼓勵病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強巡視，病人的意識狀態，生命體征等。I4：協助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。69肺性腦病護理查房P10：皮膚完整性受損—與長期臥床、機體消耗，營養不良有關有關。I1：保持床單位清潔、干燥、平整。I2：選擇寬松、舒適的棉質衣服，勤更換。I3：勤翻身，必要時協助更換體位，借助翻身墊。I4：鼓勵患者進食高營養，低糖、高蛋白飲食。I5：使用氣墊床，避免局部皮膚長期受壓I6：做好皮膚護理，避免分泌物，排泄物的刺激I7：骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風險評估，及時上報，嚴格交接班I8：遵醫囑應用抗生素，預防感染70肺性腦病護理查房P11：感染的危險：與留置尿管有關I1：向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能主動配合護理，預防泌尿系統感染。I2：保持引流通暢引流管應妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。（1）保持尿道口清潔：生理鹽水擦洗外陰及尿道口，每日1～2次。（2）每日定時更換集尿袋，及時排空，并記錄尿量。（3）翻身時，引流管和集尿袋應安置妥當，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯合，以防尿液逆流。（4）如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤更換臥位，通過增加尿量，達到自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓練膀胱功能常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復。一般每3～4小時開放一次。71肺性腦病護理查房P12血尿：與尿道損傷有關I1：遵醫囑使用止血藥物并行膀胱沖洗，觀察尿量及尿色變化。I2：待患者病情允許時查泌尿彩超，尿常規及PSA。I3：妥善固定尿管，指導患者家屬正確協助患者更換體委，防止因牽拉造成尿道口再次損傷。I4：必要時使用約束帶，約束四肢活動，防止患者煩躁意識模糊時再次拔尿管，做好解釋說明工作，定時松懈，觀察四肢末梢血運情況，留有功能位，并記錄。72肺性腦病護理查房P13：潛在并發癥：肺性腦病，肺栓塞等

I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時，及時通知醫生，并協助處理。I3：動態監測動脈血氣分析。I4：定期檢測凝血功能，D二聚體。73肺性腦病護理查房P14：睡眠形態的改變：與肺性腦病有關

I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續低流量吸氧。I2：白天適時喚醒。I3：動態監測動脈血氣分析。I4：遵醫囑合理使用鎮靜劑74肺性腦病護理查房P15：自理缺陷—與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關

I1：觀察病人氣喘程度，評估患者自理能力I2：遵醫囑予氧氣2L/min持續吸入，并予利尿、改善循環對癥治療。I3：加強床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要I4：囑其臥床休息，保持情緒穩定。75肺性腦病護理查房P16：水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進食減少，使用利尿藥有關

I1：定時監測血電解質，并觀察病人心電圖的變化及活動能力I2:遵醫囑用藥，補充電解質，維持酸堿平衡。I3：鼓勵患者進食，少量多餐。76肺性腦病護理查房P17：有下肢靜脈血栓形成的危險—與長期臥床有關

I1:觀察患者下肢腫脹程度及皮膚溫度I2:遵醫囑定時監測血液粘稠度I3:指導家屬協助患者被動活動肢體77肺性腦病護理查房相關知識介紹肺性腦病護理查房78概述肺性腦病由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經系統機能障礙為主要表現的綜合征，是肺心病的嚴重并發癥。是肺心病病人主要死亡原因。血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現；排除了其他原因引起的神經、精神障礙而診斷。79肺性腦病護理查房二、病因與發病機制低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發病機制。80肺性腦病護理查房臨床表現Company

Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。臨床表現為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現象，嚴重者出現神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現無意識的四肢顫動、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號。除上述神經精神癥狀外，患者還可表現出木僵、視力障礙、球結膜水腫及發紺等。81肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo一、早期癥狀

性格改變：脾氣暴躁、易怒、煩躁不安情緒反常：表情淡漠，少言，不愿回答提問，興奮與抑郁交替出現

行為錯亂：下地大小便之后不知自己的床位，衣褲不整，抓人，罵人，口水、痰吐在床上睡眠節律紊亂：白天嗜睡，夜間興奮，定向差，走錯病房，說話吐詞不清，胡言亂語82肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo二、生命體征觀察體溫：體溫的變化可反應患者肺部感染的程度呼吸：表現在呼吸頻率，節律及幅度的改變。嚴重缺氧、二氧化碳潴留時，呼吸變弱，呈嗜睡狀態。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮譫妄肌顫等等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺，頻率減慢節律不齊伴有呼吸短暫則為呼吸中樞抑制應立即采取搶救措施脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血壓下降，脈博減慢；若脈博短促、心律失常、血壓下降則表示嚴重缺氧或感染加重和休克應密切監測及時處理83肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo三、皮膚黏膜觀察（1）觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況；發紺是缺氧的典型表現，在患者的口唇、指甲等末梢部位可見發紺加重；若出現面色蒼白、出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發生；皮膚黏膜有出血點和瘀斑，提示有DIC的可能（2）觀察眼結膜的變化。球結膜充血，眼角處結膜水腫為肺性腦病的早期表現84肺性腦病護理查房觀察要點Company

Logo四、排泄物的觀察

肺性腦病患者病情危重，常使用大量激素來控制病情，常易并發應激性潰瘍及出血。主要表現為黑便。此外嚴密觀察尿量，掌握腎功能狀態85肺性腦病護理查房實驗室檢查Company

Logo1.血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結合力增高，標準碳酸氫鹽和剩記堿的含量增加及血pH值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細胞增加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發性變化。

86肺性腦病護理查房

六、治療要點（一）應對各種慢性呼吸道疾病進行治療。（二）保持呼吸道通暢（三）氧療，增加通氣量、改善CO2潴留（四）對神經、精神障礙作對癥處理。（五）抗感染，合理應用抗生素（六）糾正酸堿平衡失調87肺性腦病護理查房概述對危重癥患者給予鎮靜劑和鎮痛劑治療，已成為重癥醫學的一項常規治療手段。在實施鎮靜、鎮痛過程中，監護護士必須了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監護治療及心理護理。89肺性腦病護理查房目的(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全(3)保證治療措施的實施，降低并發癥和意外的發生。90肺性腦病護理查房常用鎮靜、鎮痛劑選擇(1)咪達唑侖：一種強效水溶性的苯二氮卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸抑制。91肺性腦病護理查