昌江醫(yī)院質(zhì)控制度匯編?一、引言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。為加強醫(yī)院質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務水平，保障醫(yī)療安全，昌江醫(yī)院特制定本質(zhì)控制度匯編，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)，明確各部門及人員的職責，確保醫(yī)院各項醫(yī)療工作規(guī)范、有序、高效運行。二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職責（一）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導、各職能科室負責人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。2.職責制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標和質(zhì)量計劃，并組織實施和監(jiān)督檢查。定期召開質(zhì)量會議，分析、研究醫(yī)院質(zhì)量管理工作中存在的問題，提出改進措施和建議。審議醫(yī)院質(zhì)量考核方案及獎懲辦法，對在質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評和處罰。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院質(zhì)量管理工作中的重大問題，推動醫(yī)院質(zhì)量管理工作持續(xù)改進。（二）科室質(zhì)量管理小組1.組成：各臨床、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長，護士長及業(yè)務骨干為成員的質(zhì)量管理小組。2.職責負責本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織本科室人員學習醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。制定本科室質(zhì)量控制方案和質(zhì)量指標，并組織實施和檢查。定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查自糾，分析存在的問題，提出整改措施并督促落實。及時向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量管理工作情況及存在的問題，積極配合醫(yī)院開展質(zhì)量管理工作。（三）質(zhì)量控制辦公室1.組成：設(shè)專職質(zhì)量管理人員若干名。2.職責在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作。制定醫(yī)院質(zhì)量控制工作計劃和質(zhì)量考核標準，并組織實施。定期對醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋給相關(guān)科室，跟蹤整改情況。收集、整理和分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。組織開展醫(yī)院質(zhì)量管理培訓和教育活動，提高全體員工的質(zhì)量意識和質(zhì)量管理水平。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）首診負責制度1.患者來院就診，首診科室和首診醫(yī)師應及時接待、檢查、診斷和處理。不得以任何理由推諉患者。2.對診斷明確的患者，首診醫(yī)師應及時治療；對診斷不明確的患者，應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師會診或組織有關(guān)科室會診，明確診斷后再進行治療。3.患者需要住院治療的，首診醫(yī)師應及時辦理住院手續(xù)，負責將患者護送至病房，并與病房醫(yī)師做好病情交接。4.對急危重癥患者，首診醫(yī)師應立即采取搶救措施，同時報告上級醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)部門，確保患者得到及時有效的救治。（二）三級醫(yī)師查房制度1.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應嚴格按照規(guī)定的時間和要求進行查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次，住院醫(yī)師每天查房12次。對新入院患者，住院醫(yī)師應在患者入院后8小時內(nèi)進行首次查房，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)進行首次查房，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)進行首次查房。2.查房內(nèi)容包括：了解患者病情變化、檢查治療效果、分析存在的問題、制定進一步的治療方案等。查房時應認真詢問病史、體格檢查，查看輔助檢查結(jié)果，聽取患者及家屬的意見，提出針對性的診療建議。3.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師應詳細匯報患者病情及診療情況，認真聽取上級醫(yī)師的指示，并做好記錄。上級醫(yī)師應及時糾正下級醫(yī)師診療過程中的錯誤，指導下級醫(yī)師制定合理的治療方案。4.對疑難、危重患者，應及時組織多學科會診，邀請相關(guān)專家共同查房，制定最佳治療方案。（三）會診制度1.凡遇疑難、復雜、重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、多器官功能障礙等患者，或診斷不明、治療效果不佳的患者，應及時組織會診。2.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。科內(nèi)會診由科室主任或主治醫(yī)師主持，召集本科室相關(guān)人員進行討論，提出會診意見。科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診申請單，寫明會診目的、患者病情及診療情況，報本科室主任同意后，送被邀請科室會診。被邀請科室應在接到會診申請單后24小時內(nèi)安排醫(yī)師會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。全院會診由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會或醫(yī)務科組織，相關(guān)科室主任、專家參加，對疑難、危重患者進行全面討論，制定診療方案。院外會診由醫(yī)院根據(jù)患者病情需要，邀請外院專家進行會診。邀請外院專家會診時，應填寫院外會診申請單，經(jīng)醫(yī)務科審核后，報分管院長批準，并與外院專家聯(lián)系確定會診時間。3.會診醫(yī)師應認真負責地進行會診，詳細了解患者病情，查閱相關(guān)資料，提出明確的會診意見。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應在會診申請單上填寫會診意見，并簽字確認。4.申請會診科室應認真執(zhí)行會診意見，如對會診意見有異議，可在會診后24小時內(nèi)提出復議申請，由醫(yī)務科組織再次會診。（四）病例討論制度1.疑難病例討論：對診斷不明、治療困難的病例，由科室主任或副主任醫(yī)師主持，組織本科室醫(yī)師進行討論。討論內(nèi)容包括患者病情、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，參加討論的醫(yī)師應充分發(fā)表意見，提出自己的見解和建議，最后由主持人總結(jié)討論結(jié)果，制定進一步的診療方案。2.死亡病例討論：患者死亡后一周內(nèi)，由科室主任主持，全體醫(yī)師參加進行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括患者病史、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓等。通過討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高診療水平，防止類似事件再次發(fā)生。討論結(jié)束后，應將討論記錄整理歸檔。3.術(shù)前病例討論：對重大手術(shù)、疑難手術(shù)及新開展的手術(shù)，術(shù)前必須進行病例討論。由手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、護理人員及相關(guān)科室人員參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)適應癥、手術(shù)方式、手術(shù)風險評估、術(shù)前準備情況等。通過討論，制定最佳手術(shù)方案，明確手術(shù)風險及防范措施，確保手術(shù)安全。4.病例討論應做好記錄，記錄內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等。記錄應詳細、準確、完整，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。（五）值班與交接班制度1.醫(yī)院實行24小時值班制度，各科室應安排足夠的值班人員，確保醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。2.值班人員應堅守崗位，不得擅自離崗、脫崗。如有特殊情況需要離開崗位，應提前向科主任請假，并安排好替班人員。3.值班醫(yī)師在接到患者就診時，應及時進行檢查、診斷和處理，并做好詳細記錄。對急危重癥患者，應立即采取搶救措施，并及時報告上級醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)部門。4.交接班時，值班人員應向接班人員詳細介紹患者病情、診療情況、上級醫(yī)師指示及注意事項等，并認真填寫交接班記錄。接班人員應認真聽取交班內(nèi)容，查看患者病歷及相關(guān)資料，進行床旁交接班，對患者病情做到心中有數(shù)。5.科室應建立交接班登記本，記錄交接班時間、值班人員姓名、患者姓名、床號、病情變化、處理措施及注意事項等。交接班登記本應妥善保存，以備查閱。（六）手術(shù)分級管理制度1.依據(jù)手術(shù)的復雜性、風險性和難易程度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。2.醫(yī)院制定各級手術(shù)醫(yī)師的準入標準，各級醫(yī)師應在其相應的手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)開展手術(shù)。低年資醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導下進行手術(shù)，高年資醫(yī)師應嚴格按照手術(shù)分級標準進行手術(shù)操作。3.科室應建立手術(shù)分級管理檔案，記錄醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限、手術(shù)開展情況等。醫(yī)務科定期對手術(shù)分級管理情況進行檢查和評估，對違規(guī)開展手術(shù)的醫(yī)師進行嚴肅處理。4.對于新開展的手術(shù)項目，必須經(jīng)過充分的論證和審批，由具備相應資質(zhì)的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下進行操作，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。（七）臨床輸血管理制度1.嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)患者病情、血紅蛋白水平、凝血功能等情況，決定是否需要輸血。2.臨床輸血必須由經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，注明輸血理由、血型、血量等，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，送輸血科進行血型鑒定和交叉配血試驗。3.輸血科應嚴格按照操作規(guī)程進行血型鑒定、交叉配血試驗及血液發(fā)放工作，確保輸血安全。發(fā)放的血液應核對無誤，并在輸血記錄單上簽字。4.輸血前，由兩名醫(yī)護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、輸血申請單、血袋標簽等信息，確認無誤后，方可進行輸血操作。輸血過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者反應，如有異常情況應及時處理，并做好記錄。5.輸血完畢后，醫(yī)護人員應將輸血記錄單、血袋等送回輸血科保存，輸血科應定期對輸血不良反應進行統(tǒng)計分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，改進輸血工作。（八）醫(yī)院感染管理制度1.建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確各部門及人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責。2.制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程，加強對醫(yī)院感染的監(jiān)測、預防和控制。3.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。4.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。對醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進行定期消毒、滅菌，對環(huán)境進行定期清潔、消毒。5.加強對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、供應室等。對感染患者或疑似感染患者應及時進行隔離治療，防止交叉感染。6.定期對醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，采取有效措施進行控制，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。（九）病歷書寫與管理制度1.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應在接診后及時完成。2.病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷內(nèi)容包括住院病歷、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。各部分內(nèi)容應相互銜接，邏輯連貫。4.醫(yī)師應認真書寫病歷，按照規(guī)定的格式和要求進行記錄。上級醫(yī)師應及時審閱修改下級醫(yī)師書寫的病歷，對病歷質(zhì)量負責。5.醫(yī)院建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。對病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量不合格的醫(yī)師進行督促整改，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。6.病歷應妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，門診病歷至少保存15年。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評價（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率等。2.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、值班與交接班制度等。3.病歷質(zhì)量：包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等。4.醫(yī)療安全：如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，差錯、缺陷的發(fā)生率等。5.服務質(zhì)量：患者滿意度調(diào)查結(jié)果，醫(yī)務人員的服務態(tài)度、服務行為等。（二）考核方法1.定期檢查：質(zhì)量控制辦公室定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全等。檢查方式包括抽查病歷、現(xiàn)場查看、詢問醫(yī)護人員等。2.不定期抽查：醫(yī)院領(lǐng)導及相關(guān)職能科室不定期對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集、整理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析，了解醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)變化情況。4.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，定期對患者進行滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的評價。（三）評價標準1.制定詳細的醫(yī)療質(zhì)量考核評價標準，明確各項考核內(nèi)容的評分細則。2.根據(jù)考核結(jié)果，將各科室醫(yī)療質(zhì)量分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。優(yōu)秀：各項考核指標均達到或超過標準要求，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，無醫(yī)療事故、重大醫(yī)療糾紛發(fā)生。良好：大部分考核指標達到標準要求，醫(yī)療質(zhì)量基本穩(wěn)定，有輕微醫(yī)療差錯，但未造成嚴重后果。合格：部分考核指標基本達到標準要求，存在一些醫(yī)療質(zhì)量問題，需要進一步改進。不合格：多項考核指標未達到標準要求，醫(yī)療質(zhì)量存在嚴重問題，發(fā)生醫(yī)療事故或重大醫(yī)療糾紛。（四）結(jié)果應用1.將醫(yī)療質(zhì)量考核評價結(jié)果與科室及個人的績效掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對醫(yī)療質(zhì)量不合格的科室和個人進行批評和處罰。2.針對醫(yī)療質(zhì)量考核評價中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室，督促科室制定整改措施，限期整改。對反復出現(xiàn)問題的科室，進行重點監(jiān)控和專項整治。3.醫(yī)療質(zhì)量考核評價結(jié)果作為科室評優(yōu)評先、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的重要依據(jù)。五、持續(xù)質(zhì)量改進1.醫(yī)院建立持續(xù)質(zhì)量改進機制，定期對醫(yī)療質(zhì)量進行評估和分析，查找存在的問題和不足。2.根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果，制定針對性的質(zhì)量改進措施，并組織實施。在實施過程中，加強對改進措施落實情況的跟蹤和檢查，確保改進措施有效執(zhí)行。3.對質(zhì)量改進效果進行評價，通過對比改進前后的質(zhì)量指標、患者滿意度等，評估改進措施的有效性。如改進效果不明顯，應重新分析原因，調(diào)整改進措施，繼續(xù)進行改進。4.持續(xù)質(zhì)量改進是一個不斷循環(huán)的過程，通過PDCA循環(huán)（計劃、執(zhí)行