醫保病人身份核對制度?一、總則1.目的為確保醫保病人身份準確無誤，保障醫保基金安全合理使用，規范醫療服務行為，防止冒名就醫、掛床住院等違規行為發生，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有涉及醫保服務的科室、部門及工作人員，包括醫生、護士、收費員、醫保辦工作人員等。3.基本原則在為醫保病人提供醫療服務的全過程中，嚴格執行身份核對程序，做到身份信息準確、操作流程規范、責任追究明確，確保醫保服務的真實性、合法性和準確性。

二、身份核對流程

（一）門診醫保病人身份核對1.掛號環節掛號工作人員應主動詢問患者是否為醫保病人，確認后，要求患者提供醫保卡、身份證等有效證件。仔細核對醫保卡上的姓名、性別、照片、身份證號碼等信息與患者本人是否一致，并查看醫保卡是否在有效期內、是否已掛失等狀態。將患者身份信息錄入掛號系統，并與醫保系統進行初步關聯，確保掛號信息準確無誤。2.就診環節醫生在接診醫保病人時，首先應再次核對患者身份信息，可通過詢問患者姓名、年齡、家庭住址等方式進行核實。查看患者醫保卡或身份證，并與掛號信息及病歷記錄進行比對，確保信息一致。在開具處方、檢查申請單等醫療文書時，應準確填寫患者醫保卡號、姓名等信息，確保與醫保系統登記信息相符。3.繳費環節收費員在收取醫保病人費用時，應認真核對患者身份信息，包括醫保卡、身份證等證件。按照醫保政策規定，準確計算醫保報銷金額和患者自付金額，并在收費系統中進行相應操作。打印收費票據時，應確保票據上的患者姓名、醫保卡號等信息清晰準確，并與醫保報銷系統記錄一致。4.檢查、檢驗環節檢查、檢驗科室工作人員在接收醫保病人檢查、檢驗申請時，應核對申請單上的患者姓名、醫保卡號、檢查項目等信息與患者身份是否相符。在進行檢查、檢驗操作前，再次核對患者身份，可通過詢問患者姓名或查看醫保卡等方式確認。檢查、檢驗結果出具后，應及時將結果反饋給臨床科室，并確保結果記錄中的患者信息準確無誤。

（二）住院醫保病人身份核對1.入院登記環節住院處工作人員在辦理醫保病人入院手續時，應嚴格審核患者提供的醫保卡、身份證、住院證等相關資料。認真核對醫保卡及身份證上的姓名、性別、年齡、照片、身份證號碼等信息，確保與患者本人一致。將患者身份信息準確錄入住院管理系統，并與醫保系統進行對接，完成入院登記及醫保備案手續。2.病房交接環節病房護士在接收新入院醫保病人時，應與住院處工作人員進行認真交接，核對患者身份信息、病情、醫囑等資料。再次核對患者醫保卡、身份證等證件，并與住院病歷上的信息進行比對，確保身份準確無誤。將患者安排到相應病房床位，并及時為患者佩戴身份識別腕帶，腕帶上應包含患者姓名、性別、年齡、住院號、醫保卡號等關鍵信息。3.住院治療環節醫生在查房及診療過程中，應始終核對患者身份信息，可通過查看腕帶、詢問患者等方式確認。在開具醫囑、病歷書寫等醫療活動中，確保患者姓名、醫保卡號等信息準確無誤，并與醫保系統記錄一致。護士在執行醫囑、進行護理操作時，同樣要認真核對患者身份，防止差錯發生。嚴格執行病房管理制度，嚴禁非醫保病人冒用醫保病人身份住院，嚴禁掛床住院等違規行為。對于發現的可疑情況，應及時報告科室負責人及醫保辦。4.醫保結算環節患者出院時，醫保辦工作人員應核對患者住院期間的費用明細、醫保報銷情況等信息。與住院科室再次核對患者身份，確保結算信息準確無誤。按照醫保結算規定，辦理出院結算手續，打印醫保結算清單，明確醫保報銷金額和患者自付金額。將醫保結算信息及時上傳至醫保系統，完成醫保報銷流程。

三、身份核對相關要求

（一）人員培訓1.定期組織全體醫護人員及相關工作人員參加醫保政策及身份核對制度培訓，培訓內容包括醫保法規、身份核對流程、操作規范、常見違規案例分析等。2.新入職員工必須接受醫保病人身份核對制度專項培訓，經考核合格后方可上崗。3.通過培訓，使工作人員熟悉醫保政策要求，掌握身份核對技能，提高風險防范意識，確保準確、規范地為醫保病人提供服務。

（二）信息系統管理1.加強醫保信息系統建設與維護，確保醫保系統與醫院內部信息系統的穩定對接和數據傳輸準確無誤。2.定期對醫保信息系統進行安全檢查和數據備份，防止數據丟失或泄露。3.對醫保信息系統操作人員進行嚴格授權管理，明確各崗位操作權限，防止未經授權的人員對醫保數據進行修改或刪除。

（三）標識管理1.在醫院各科室、收費處、檢查檢驗科室等顯著位置張貼醫保病人身份核對提示標語，提醒工作人員和患者注意身份核對。2.為醫保病人統一佩戴身份識別腕帶，腕帶信息應清晰、準確、完整，便于醫護人員及相關工作人員隨時核對身份。3.在病房內設置醫保政策宣傳欄，向患者宣傳醫保報銷政策及身份核對的重要性，提高患者的認知度和配合度。

（四）監督檢查1.成立醫保病人身份核對監督小組，由醫保辦、醫務科、護理部等相關部門人員組成，定期對各科室醫保病人身份核對工作進行檢查。2.檢查內容包括身份核對流程執行情況、信息系統操作記錄、病歷書寫質量、費用結算準確性等方面。3.對檢查中發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改，并跟蹤整改落實情況。對違反醫保病人身份核對制度的行為，按照醫院相關規定進行嚴肅處理。

四、違規處理

（一）對于工作人員違規行為的處理1.工作人員在醫保病人身份核對過程中，如因疏忽大意未認真核對身份信息，導致醫保報銷錯誤或出現違規行為的，第一次給予警告處分，并要求其立即糾正錯誤；第二次發現的，扣除當月績效獎金的[X]%；第三次發現的，暫停其醫保服務工作[X]個月，并進行全院通報批評。2.故意為非醫保病人冒用醫保身份提供便利或參與醫保欺詐行為的，一經查實，除追回違規報銷的醫保基金外，給予開除處分，并依法追究其法律責任。3.因身份核對不嚴導致醫療糾紛或給醫院造成經濟損失的，相關責任人應承擔相應的賠償責任，并視情節輕重給予相應的紀律處分。

（二）對于患者違規行為的處理1.發現患者冒用他人醫保身份就醫的，醫院有權拒絕為其提供醫保報銷服務，并追回已報銷的醫保費用。同時，將該患者信息記錄在醫院醫保誠信檔案中，限制其在本醫療機構內享受醫保服務[X]年。2.對于掛床住院等違規行為，一經發現，立即停止醫保報銷，并要求患者補繳已報銷的醫保費用。情節嚴重的，將相關信息通報給醫保經辦機構，由醫保經辦機構按照醫保服務協議進行處理。

五、附則1.本制度自發布之日起施行