醫(yī)院效能督查室工作職責(zé)、制度?一、醫(yī)院效能督查室工作職責(zé)

（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況1.對醫(yī)院制定的行政管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、護(hù)理工作制度、財務(wù)管理制度、后勤保障制度等各類規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行定期或不定期檢查。2.重點檢查各科室、各部門在日常工作中是否嚴(yán)格按照制度規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)操作，有無違規(guī)、違紀(jì)行為。3.對于發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)章制度的問題，及時記錄并督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改，跟蹤整改效果，確保制度執(zhí)行到位。

（二）效能建設(shè)與考核1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院效能建設(shè)考核方案和指標(biāo)體系，明確考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法。2.定期組織對醫(yī)院各科室及工作人員的工作效能進(jìn)行考核評價，考核指標(biāo)涵蓋工作效率、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、履職盡責(zé)等方面。3.通過現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、患者滿意度測評等多種方式收集考核信息，客觀公正地評價各科室和人員的工作效能表現(xiàn)。4.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人提出改進(jìn)意見和建議，并督促其限期整改。對效能低下、屢教不改的人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量督查1.參與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程監(jiān)控，定期深入臨床科室，檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療技術(shù)操作水平等。2.重點督查手術(shù)安全核查、分級護(hù)理落實、抗菌藥物合理使用、危急值報告與處理等核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)療安全。3.收集患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的意見和建議，及時反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改措施的落實情況，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量管理部門開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的專項檢查和評估工作，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

（四）行風(fēng)建設(shè)監(jiān)督1.加強(qiáng)對醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的監(jiān)督檢查，重點關(guān)注醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)、收受紅包回扣、開單提成等違規(guī)違紀(jì)行為。2.通過明察暗訪、患者投訴舉報等途徑，發(fā)現(xiàn)行風(fēng)建設(shè)方面存在的問題線索，及時進(jìn)行調(diào)查核實。3.對違反行風(fēng)建設(shè)規(guī)定的行為，按照醫(yī)院和上級主管部門的要求進(jìn)行嚴(yán)肅處理，維護(hù)醫(yī)院良好的社會形象。4.開展行風(fēng)建設(shè)宣傳教育活動，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立正確的職業(yè)道德觀，增強(qiáng)廉潔自律意識，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)療環(huán)境。

（五）督查結(jié)果反饋與跟蹤1.定期對督查工作情況進(jìn)行總結(jié)分析，形成督查報告，向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項工作制度執(zhí)行情況、效能建設(shè)及行風(fēng)建設(shè)等方面存在的問題和取得的成效。2.將督查結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出具體的整改要求和建議，明確整改責(zé)任人和整改期限。3.對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決，形成督查工作的閉環(huán)管理。對整改不力的科室和個人，進(jìn)行重點督辦和問責(zé)。

（六）參與醫(yī)院重大決策和重要工作的效能評估1.在醫(yī)院重大決策出臺前，從效能建設(shè)和風(fēng)險防控的角度，對決策的科學(xué)性、合理性、可行性進(jìn)行評估，提出意見和建議，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。2.對醫(yī)院開展的重要工作、重點項目進(jìn)行效能跟蹤評估，及時發(fā)現(xiàn)工作推進(jìn)過程中存在的問題，協(xié)調(diào)解決影響工作效能的因素，確保各項工作高效、順利完成。3.根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為完善醫(yī)院管理機(jī)制、優(yōu)化工作流程提供依據(jù)，不斷提高醫(yī)院整體管理水平和工作效能。

（七）受理投訴舉報1.設(shè)立專門的投訴舉報渠道，如投訴舉報電話、郵箱、信箱等，暢通群眾訴求表達(dá)途徑。2.認(rèn)真受理患者及家屬、職工群眾對醫(yī)院工作人員違規(guī)違紀(jì)行為、服務(wù)質(zhì)量問題等方面的投訴舉報，及時做好記錄。3.對投訴舉報內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查核實，按照規(guī)定的程序和時限進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時反饋給投訴舉報人。4.定期對投訴舉報情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進(jìn)，防止類似問題再次發(fā)生。

（八）組織開展效能培訓(xùn)與宣傳1.圍繞醫(yī)院效能建設(shè)、規(guī)章制度、行風(fēng)建設(shè)等內(nèi)容，組織開展各類培訓(xùn)活動，提高醫(yī)院全體工作人員對效能督查工作的認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平。2.通過內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信公眾號等多種形式，宣傳效能督查工作的意義、目的、內(nèi)容和要求，營造良好的工作氛圍，引導(dǎo)全體職工積極參與效能建設(shè)。3.對效能建設(shè)中的先進(jìn)典型和經(jīng)驗做法進(jìn)行宣傳推廣，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，激勵廣大職工共同提高工作效能和服務(wù)質(zhì)量。

二、醫(yī)院效能督查室工作制度

（一）工作例會制度1.每周召開一次工作例會，由效能督查室主任主持，全體成員參加。2.會議內(nèi)容主要包括總結(jié)上周工作進(jìn)展情況，分析存在的問題，研究部署本周工作任務(wù)，明確工作重點和責(zé)任人。3.會上，各成員匯報各自負(fù)責(zé)的工作開展情況，相互交流工作經(jīng)驗和心得，共同探討解決工作中遇到的困難和問題。4.效能督查室主任根據(jù)工作實際，對各項工作進(jìn)行點評和指導(dǎo)，提出工作要求和改進(jìn)意見，確保督查工作有序推進(jìn)。5.做好會議記錄，形成會議紀(jì)要，分發(fā)至相關(guān)部門和人員，以便貫徹落實會議精神。

（二）督查工作制度1.制定詳細(xì)的督查工作計劃，明確督查內(nèi)容、范圍、方式、時間安排等，確保督查工作有章可循、有序開展。2.督查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，堅持原則，實事求是，客觀公正地開展督查工作。在督查過程中，要認(rèn)真查閱資料、實地查看、走訪調(diào)查，全面收集真實準(zhǔn)確的信息。3.對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時記錄并填寫督查反饋表，明確問題表現(xiàn)、責(zé)任科室或人員、整改要求和期限等。督查反饋表一式兩份，一份交被督查科室或部門，一份留存效能督查室。4.建立督查工作臺賬，對每次督查的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括督查時間、地點、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況等，便于跟蹤管理和分析總結(jié)。5.督查工作結(jié)束后，及時撰寫督查報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括督查基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議等。督查報告經(jīng)效能督查室主任審核后，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審閱。

（三）考核評價制度1.嚴(yán)格按照醫(yī)院效能建設(shè)考核方案和指標(biāo)體系，對各科室及工作人員進(jìn)行考核評價。考核評價應(yīng)堅持定量與定性相結(jié)合、平時考核與定期考核相結(jié)合的原則。2.考核評價的信息來源包括日常督查記錄、問卷調(diào)查結(jié)果、患者滿意度測評數(shù)據(jù)、科室工作匯報、投訴舉報處理情況等。3.定期對考核評價結(jié)果進(jìn)行匯總分析，按照優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等次確定各科室及工作人員的考核等級。4.對考核優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金、績效加分等；對考核不合格的科室和個人，進(jìn)行誡勉談話、扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格等處理，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不符合要求的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。5.將考核評價結(jié)果與科室和個人的績效分配、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，充分發(fā)揮考核評價的激勵約束作用。

（四）整改落實制度1.對督查和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，被督查科室或部門應(yīng)高度重視，認(rèn)真制定整改措施，明確整改責(zé)任人，確保問題得到及時有效解決。2.整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，整改期限應(yīng)明確合理。整改責(zé)任人應(yīng)按照整改要求，認(rèn)真組織實施整改工作，并定期向效能督查室匯報整改進(jìn)展情況。3.效能督查室負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，通過實地查看、查閱資料、聽取匯報等方式，核實整改措施的落實情況。對整改不到位的科室和個人，及時下達(dá)整改督辦通知書，督促其加快整改進(jìn)度。4.整改完成后，被督查科室或部門應(yīng)向效能督查室提交整改報告，效能督查室對整改效果進(jìn)行評估驗收。對整改合格的，予以銷號；對整改仍未達(dá)到要求的，繼續(xù)督促整改，直至問題徹底解決。5.建立整改落實長效機(jī)制，對督查和考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題和反復(fù)出現(xiàn)的問題，深入分析原因，完善相關(guān)制度和流程，從根本上杜絕類似問題再次發(fā)生。

（五）投訴舉報處理制度1.設(shè)立專門的投訴舉報受理渠道，確保投訴舉報電話、郵箱、信箱等暢通無阻。安排專人負(fù)責(zé)接聽投訴舉報電話、查看郵箱和信箱，及時記錄投訴舉報內(nèi)容。2.對投訴舉報內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)登記，包括投訴舉報人姓名、聯(lián)系方式、投訴舉報事項、投訴舉報時間等信息。3.根據(jù)投訴舉報事項的性質(zhì)和涉及范圍，及時轉(zhuǎn)交給相關(guān)科室或部門進(jìn)行調(diào)查核實。承辦科室或部門應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果書面反饋給效能督查室。4.效能督查室對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行審核，根據(jù)調(diào)查情況提出處理意見。處理意見包括責(zé)令整改、誡勉談話、紀(jì)律處分、經(jīng)濟(jì)處罰等，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。5.將投訴舉報處理結(jié)果及時反饋給投訴舉報人，并做好反饋記錄。對投訴舉報屬實且處理結(jié)果較為典型的案例，進(jìn)行內(nèi)部通報，起到警示教育作用。6.定期對投訴舉報情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，查找醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施和建議，不斷完善醫(yī)院管理機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量。

（六）廉潔自律制度1.效能督查室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守廉潔自律各項規(guī)定，自覺抵制各種不正之風(fēng)，做到廉潔奉公、清正廉潔。2.在督查工作中，不得接受被督查科室或部門的禮品、禮金、宴請等，不得利用職務(wù)之便謀取私利。3.嚴(yán)格遵守保密制度，對督查過程中涉及的醫(yī)院內(nèi)部信息、患者隱私、投訴舉報內(nèi)容等，要嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。4.自覺接受組織和群眾的監(jiān)督，定期開展廉政風(fēng)險排查，對發(fā)現(xiàn)的廉政風(fēng)險點及時采取防控措施，確保廉潔從政。5.對違反廉潔自律制度的工作人員，按照醫(yī)院和上級主管部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（七）檔案管理制度1.建立健全效能督查室檔案管理制度，指定專人負(fù)責(zé)檔案的收集、整理、歸檔、保管和查閱工作。2.檔案內(nèi)容包括督查工作計劃、督查記錄、督查反饋表、督查報告、考核評價資料、投訴舉報處理記錄、培訓(xùn)宣傳資料、工作會議記錄等各類與效能督查工作相關(guān)的文件和資料。3.檔案資料應(yīng)按照時間順序和類別進(jìn)行分類整理，裝訂成冊，標(biāo)注清晰，便于查找和使用。4.檔案保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，重要檔案應(yīng)長期保存。對超過保管期限的檔案，經(jīng)嚴(yán)格審批后進(jìn)行銷毀處理。5.查閱檔案應(yīng)履行必要的審批手續(xù)，查閱人員應(yīng)愛護(hù)檔案資料，不得擅自涂改、抽取、銷毀檔案內(nèi)容。查閱后及時歸還檔案，并做好查閱登記。

（八）學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度1.制定效能督查室年度學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，明確學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容、方式、時間安排等，確保學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作有序開展。2.學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容包括政治理論、法律法規(guī)、醫(yī)院管理知識、督查業(yè)務(wù)技