關于胃十二指腸的外科治療第1頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日手術適應癥（1）有多年潰瘍病史，且發作頻繁，癥狀逐漸加重，經內科治療無效，影響工作生活者。（2）慢性穿透性潰瘍，癥狀明顯者（3）潰瘍伴反復消化道出血，經保守治療出血不止者。（4）潰瘍伴急性穿孔，經保守治療無效者。第2頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日手術適應癥（5）潰瘍伴機械性幽門梗阻者（6）臨床上疑有惡變者（7）其他特殊的潰瘍，如應激性潰瘍、胰源性潰瘍、胃腸吻合口潰瘍等。第3頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日外科治療方法公認的外科治療方法主要歸納為胃大部切除術和迷走神經切斷術兩大類（1）胃大部切除術（2）迷走神經切斷術（3）全胃切除術第4頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日主要并發癥及處理（1）吻合口出血：行保守，如無效，再手術。（2）腹腔內出血：腹腔內出血，多可從引流管內流出鮮血，并可出現嚴重的腹膜炎癥狀，甚至出現失血性休克，作腹腔穿剌和CT證實腹腔內出血立即行剖腹探查。（3）十二指腸殘端瘺：證實后立即手術行腹腔，做十二指腸造瘺及空腸營養性造瘺等。第5頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日主要并發癥及處理（4）阻塞綜合征：吻合口梗阻、空腸輸入襻梗阻、空腸輸出襻梗阻，經保守治療無效者應手術臺治療。（5）胃癱：主要是保守治療，包括胃腸減壓、加強營養支持，防止水、電解質和酸堿紊亂，促進胃腸動力藥物應用等。（6）傾倒綜合征：術中作吻合口大小要適中，不要過大，術后2-3個月提倡少食多餐，，食物避免過甜，進食后平臥15—20分鐘。第6頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日主要并發癥及處理（7）低血糖綜合征：表現為無力、出汗、饑餓感，并伴有頭暈、面色蒼白等，進食或輸注葡萄糖可緩解低血糖。（8）貧血及營養不良：術后少食多餐，注意飲食及營養搭配。。（9）吻合口潰瘍：選擇適當的手術方法使胃酸降低到盡可能低的程度。（10）殘胃癌：診斷較困難，且出現癥狀多屬晚期，預后很差。第7頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現1。癥狀（1）劇烈腹痛；突發，刀割樣。很快波及全腹。（2）休克癥狀：（3）惡心嘔吐；（4）全身情況：穿孔早期體溫多正常，病人蜷屈不敢動，面色蒼白、脈搏細速，6-12小時后，體溫開始明顯上升，常有脫水、感染、麻痹性腸梗阻、休克癥狀。第8頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現2。體征（1）腹部壓痛及腹肌強直。（2）腹腔內積氣積液：全腹壓痛、反跳痛、板狀腹，腹式呼吸減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，移動性濁音，腸鳴音明顯減弱或消失。第9頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍急性穿孔實驗室檢查及其他檢查1。實驗室檢查：白細胞總數及中性粒C增高。2。X線檢查：立位透視膈下有新月狀游離氣體。3。B超檢查：可了解腹腔內滲液多少，有無局限性積液或膿腫形成，可為穿剌定位。4。可疑病例作腹腔穿剌。陽性者幫助診斷。第10頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日診斷與鑒別診斷有第11頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日診斷1。多數病人有潰瘍病史，且近期有潰瘍病活動癥狀。2。突發的持續性上腹部劇烈疼痛，迅速發展到全腹，并常伴輕度休克癥狀。3。檢查時有明顯的腹膜剌激征，肝濁音界縮小或消失。第12頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷1。急性胰腺炎：其發病不如潰瘍病穿孔急驟，腹痛多由輕到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如潰瘍病明顯，無氣腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可為血性。2。急性闌尾炎穿孔：潰瘍穿孔時，漏出物可沿升結腸外側溝流至右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛，易與急性闌尾炎的轉移性右下腹痛相混淆。但急性闌尾炎的起病不是很突然，腹痛也是逐漸加重的，疼痛遙程度也較潰瘍穿孔輕，體征以右下腹為甚，無氣腹征。第13頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷3。急性膽囊炎：急性膽囊炎體征主要集中在右上腹，有時可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽性，無膈下游離氣體，B超檢查有助診斷。4。胃癌穿孔：其急性穿孔引起的手電內病理變化與潰瘍穿孔相同，癥狀體征相似，術前難鑒別，甚至于術中也難以確認潰瘍已經癌變，或根本就是胃癌穿孔。第14頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日西醫治療第15頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日非手術治療適應癥（1）穿孔小或空腹穿孔，就診早，腹腔滲液少，無腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴有休克及重要臟器嚴重病變者：（2）單純性潰瘍穿孔，無合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等潰瘍病的嚴重并發癥（3）年齡較輕，潰瘍病史不長，非頑固性潰瘍（（4）就診時腹膜炎癥已有局限趨勢者。第16頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日手術療法適應癥（1）不適合非手術治療患者。（2）經過非手術治療6-12小時治療，癥狀體征不見緩解者。第17頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現1。癥狀最常見的癥狀是嘔血與黑便。2。體征腹部體檢一般僅有上腹部壓痛，部分病人有胃脘部脹滿感。腸鳴音活躍，通常不亢進，半數病人體溫輕度升高第18頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍大出血實驗室檢查及其他檢查1。實驗室檢查：住院病人應定期做紅細胞計數、血紅蛋白及血球壓積的測定，進行性下降的提示出血量漸增。2。纖維胃鏡檢查：可急診做胃鏡檢查，能直接觀察潰瘍的部位、大小、深度，并可發現明顯的出血部位，并可在鏡下行電凝止血或局部用止血藥止血。第19頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日診斷與鑒別診斷有第20頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日診斷

有典型潰瘍病發作史或過去檢查曾證明有潰瘍病的患者如果發生胃腸道出血，最大的可能是潰瘍出血，絕大部分診斷可確立，結合纖維胃鏡檢查及實驗室檢查，可以明確診斷。第21頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷1。胃癌出血：纖維胃鏡檢查可見典型的惡性潰瘍表現，活檢可明確診斷，癌腫標記物檢查明顯升高提示癌腫存在。其發病不如潰瘍病穿孔急驟，腹痛多由輕到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如潰瘍病明顯，無氣腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可為血性。2。食道與胃底靜脈破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史突然發生出血且伴有腹痛提示出血來勢兇猛，常以嘔血為主，并很快出現失血性休克。第22頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷3。當干嘔或嘔吐后突然發生出血須警惕食道賁門部粘膜撕裂征（M-W）：食道裂孔疝也可引起大出血。4。急生胃粘膜出血：出血前有損傷、燒傷或嚴重感染病史，或者有長期服用激素者，應高度懷疑骨粘膜出血。5。膽道出血：有膽道病史者可出現周期性反復出血，嘔血、便血均可發生但以便血為主，大多發生在膽絞痛緩解后，間歇期限約為一周左右。第23頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日西醫治療第24頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日（一）內科緊急處理（1）建立輸液通道（2）應用止血藥物（3）抗酸抗潰瘍治療（4）經胃管注入冰的生理鹽水（5）經選擇性動脈造成影栓塞止血（6）纖維胃鏡下應用激光、電凝止血。第25頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日（一）外科治療1。急診手術臺的適應癥：（1）急性大出血，短期出現休克征象者（2）反復多次出血，尤其近期反復大出血（3）出血后經6-8小時內輸血600-1000毫升，休克癥狀無好轉或一度好轉，但很快出現休克癥狀（4在內科嚴格治療期間出現大出血者。（5）大出血合并有梗阻、穿孔或曾有梗阻、穿孔病史者。經選擇性動脈造成影栓塞止血（6）患者年齡偏大(50歲以上，有高血壓、動脈硬化及肝腎疾病，估計出血難以自愈者。（7）近期限胃鏡或鋇餐檢查證實潰瘍位于胃小彎側及十二指腸球部后壁，或檢查發現潰瘍基底部出血呈噴射狀者。第26頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日（一）外科治療2。手術方式的選擇（1）若病人耐受力良好，可考慮行根治性手術，即胃大部切除術，出血部位，潰瘍病灶都切除，根治。（2）若病人情況很差難以忍受長時間性手術者，可切開胃前壁，出血點：“8”字結扎，不出血后，再縫合胃前壁。（3）若病人耐受力尚可，但估計難以耐受胃大部切術可選擇潰瘍局部切除術，也可選擇迷走N切斷加幽門成形或胃空吻合及潰瘍出血點縫扎術。第27頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日瘢痕性幽門梗阻臨床表現1。癥狀早期是不完全性，漸出現食欲減退，惡心，上腹部飽脹或沉重感。完全性梗阻：嘔吐頻繁，量大，為宿食，酸臭，不含膽汁，嘔吐后上腹飽脹感減輕，腹痛消失，過一段時間性又出現嘔吐，全身情況逐漸惡化，消瘦及脫水明顯。2。體征由于患者不能進食，消瘦，脫水，故有嚴重營養不良第28頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日胃十二指腸潰瘍大出血實驗室檢查及其他檢查1。實驗室檢查：血液濃縮，血清鉀、氯化物和血漿蛋白均低于正常，二氧化碳結合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可見尿酮。2。X線鋇餐檢查：3。纖維胃鏡檢查第29頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日診斷

根據長期的潰瘍病史及典型的胃潴留癥狀結合實驗室檢查和X線鋇餐檢查等，多能做出診斷。第30頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷1。痙攣性和水腫性幽門梗阻：常為間歇性，有潰瘍病的疼痛發作，中有嘔吐，但不劇烈，亦無胃擴張，嘔吐物中多無宿食，多為當日食物。2。胃癌所致幽門梗阻：可有惡性腫瘤的全身癥狀及癌胚抗原標記物的異常，，鋇餐、胃鏡、活組織檢查可助診斷。第31頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷3。十二指腸球部以下梗阻性病變：如胰頭壺腹部腫瘤壓迫十二指腸引起梗阻多有阻塞性黃疸，CT檢查可見該部有占位和浸潤；十二指腸腫瘤所致梗阻常有血便，腸系膜上動脈壓迫綜合征可有嘔吐，但一般不為宿食，嘔吐物中有膽汁，鋇餐檢查可確定梗阻部位，病人在餐后俯臥15—30分鐘后可使食物通過而使癥狀緩解。第32頁，共35頁，星期日，2025年，