中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理中醫院、中西醫結合醫院

二級評審標準細則解讀中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理等級評審的意義國家局許司長講，中醫醫院評審是中醫管理年的深化。1、修路鋪軌2、引導入軌3、防止脫軌中心目的，是突出中醫特色，提高管理質量。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理如何看待等級評審等級醫院的評審，實際上就是一場開卷考試。國家中醫藥管理局將試題、答案都給了我們，要我們按答案做題。所謂評審，就是由專家對各個醫院的答題進行綜合判斷即判卷，來確定各個醫院的成績是否達標。作為評審專家，一要按國家標準嚴格評審，同時要按國家局及省局領導的要求，等級醫院評審要以評促建。因此檢查專家既要按標準評審，同時要指導二級醫院開展相應的工作。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理專家評審的要求：1、要客觀公正，嚴格按國家局標準執行，不能自創標準，更不能移植標準。絕對不能超出標準。2、要反復閱讀標準，吃透標準，正確理解和把握標準。

3、標準要求的項目必須要全部查到，不能漏項。檢查主要分為兩項：資料檢查和現場檢查。4、要找出各單位的亮點推廣學習，也要找準不足，督促改進。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理一、資料檢查1、資料檢查的重點：a、要注意資料的時限，按國家局這次評審標準，要求查閱前3年的資料。因此資料的審核要從2009年1月至7月為起始時間點。當然如果我們評審是明年，時間也要順延一年。b、隨著網絡的普及以及各種參考書籍的增多，各個醫院整理資料，比較容易。但在我檢查的過程中發現，雖然資料齊全，也非常厚，但大部分是直接復制過來，沒有自己醫院的思想和內容。因此檢查中要指導醫院，如何將大家共用的東西化為自己的東西。c、檢查中要按標準逐條檢查，重點是檢查有無缺項、漏項，只要不缺項，并且內容相對完善，就不要扣分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理d、如果有目錄，而沒有內容，要按資料不完善扣分。如果有內容，但內容與要檢查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超過50%為限。關于扣分的詳細情況，接下來進行逐條分解。2、資料檢查的順序a、資料檢查要按評審細則的順序展開。首先要查閱目錄，掌握基本情況。b、按章節逐項檢查。c、處方等的抽查要隨機。如要檢查使用率，比如抗菌藥物的比例等，要檢查全天總處方量，為防止出現偏差，要按上報全年總處方量進行日均計算，不能超過±15%。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理二、現場檢查藥事管理中，需要現場檢查的項目多，點多面廣。現場檢查，一定要將所有要求項目現場都走到，只有看到現場，需要操作的要現場判斷操作是否符合要求，并判斷是否達標，才能進行打分。不能主觀臆測，不能漏項。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理三、關于材料的整理可以借鑒，但不能抄襲，更不能照搬。什么是借鑒：將大眾的知識通過消化、吸收、再合成變為自己的東西。獲得知識的渠道非常多，書上、開會的材料、網上都有，關鍵是怎樣變為自己的東西。為什么我們不把材料用U盤倒給大家。因為涉及知識產權，要出書。如果用U盤倒，對各個醫院的整體管理水平沒有幫助作用，只是應付檢查，流于形式。近幾年在管理年的檢查中發現，有的醫院拿過材料后連材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑話。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理四、材料整理的關鍵要吃透標準，要想做好材料的整理和編纂，就要反復讀標準，每一條要認真掌握，理解標準制定的意圖、依據、原因、要求達到的標準，要知其然知其所以然。再次強調，材料的整理不但要符合國家要求，而且要制定切實符合自己醫院的實際情況，既有可操作性。這方面不能好高騖遠，看著標準制定的非常完備，但沒有可操作性，標準制訂了，但無法執行，沒有執行記錄。(如按制訂的標準扣分，制定的非常細，但沒有執行記錄。）中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理關于制度、操作規程等的通用格式：前面已經說過，現在要想撰寫標準、操作規程是非常簡單的事，網絡的普及為這項工作提供了便利。但是要特別強調的是不管是什么制度、規程，必須要變成自己的東西。不能照搬照抄。還有一點是檢查中最要注意：任何制度的下發，必須要有下發的簽署單位（是院方、管理委員會、科室自己），要有日期、有效期。一個文件的制定，要有出處、要有時間、有一定的有效期限,要持續改進。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理五、資料整理需要注意的內容在資料的整理中，要注意以下幾個容易忽視的內容。1、要有醫院藥劑科整體布局圖。同時要有各個部門的詳細結構圖。如藥房、煎藥室、庫房等。2、各個部門的布局圖要標明尺寸，當然要與實際結構相符。3、藥劑科各種設備要有統一的臺賬。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理下面具體講解評審標準

中藥藥事部分中藥藥事分為資料檢查和現場檢查兩部分。在檢查中，最為科學的檢查方法是資料和現場分別集中檢查。兩種檢查順序可以隨意。此課件中，凡有*號標示，就包含資料和現場兩部分檢查內容。凡有**號標示，是核心指標。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥此節滿分2分，評分細則要求：未對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。此節如何打分？此項要求只有2分，但要得到這2分需要很多內容，并且這節的內容和后面有交叉和重復。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理a、首先對臨床使用中藥進行監督、評價和指導。應由藥事管理組織進行或指令臨床藥師進行。所謂監督，既要關口前移即處方調配前進行干預，又要回顧，對調配的處方事后監督評價。這就包括處方的干預，點評。當然處方的點評以后的要求中還有要求，但這一項中，也應有相應的內容。（附處方干預表）b、合理遴選藥品：既要有新藥入院的程序，并按照程序合理遴選，又要有退院藥品的審批程序。檢查有無規定，是否按程序進行遴選。查原始記錄。（中藥飲片不在此規定）。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理在檢查中，如果沒有監督、評價和指導，不得分；三項內容缺項，每缺一項扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。沒有合理遴選中藥，扣1分。特別說明：所有項目的扣分，扣完為止，不產生負分。即每一項，他的分值扣完為限。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.5中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應此節3分評審要求查閱檔案，在此條目中要注意，藥房人員的學歷、職稱必須是藥學，非藥學專業人員不能計算。但要包括學歷是中藥后晉升為西藥的人員。在檢查中，要先計算中藥房的處方量（包括中成藥、中藥飲片），在到現場，看有無處方的積壓，病人的排隊情況。當處方量與實際明顯不符時，要進行認真核實。人員扣分應以0.5分為累計單位，靈活掌握。鑒于目前中醫院的實際情況，如果處方量少，只要沒有病人排隊候藥，就不扣分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業技術人員擔任。檢查流程：查相關人員的職稱證原件。打分原則：不符合要求，不得分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級及以上專業技術人員和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務。此項5分檢查流程：查相關人員的職稱證原件。另外，我省藥監局培訓了一批高級飲片鑒別師。他們有豐富的實踐經驗，可以勝任中藥鑒別、復核工作。如果有此證，算復核要求，也不要扣分。打分原則：不符合要求，每人扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理注意：此項中，小包裝、煎藥室的人員要求是中藥師即可，要區別對待。但無論檢查那項內容，一定要看相關人員的職稱證原件，達到要求即給分，達不到就扣分。煎藥室人員臨時工居多，要看他們的培訓證明。培訓可以是上級機構，或是院內培訓，總之只要有培訓即可。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施此項2分檢查流程：1、注意：此項檢查要求查閱前2年的資料。2、查閱內容：看有無計劃，看是否實施了培訓。3、如何認定計劃實施：a、要有講課課件。b、要有講課人。c、要有聽課人的原始簽字。d、要有考核。這些內容缺一不可，并要求原始資料，如有音頻、視頻資料或照片更好。培訓內容可以中西合璧，有中藥內容即可打分原則：無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》本節10分

本節重點是檢查文字資料，這一節要檢查以下制度：中藥飲片采購制度或藥品采購制度；供應商資質，要求復印件加蓋供應商紅章，有條件可以上河北省食品藥品監督管理局醫藥供銷誠信網；中藥飲片驗收管理制度，驗收記錄；中藥飲片儲存管理制度，養護記錄；毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理制度；飲片處方調劑制度和操作規范。注意：5.3.1是核心指標中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.1**建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估此項5分檢查流程：首先查看制度是否完備，程序是否符合規定；查看供應商資質（有的單位現錢市場交易，要扣分），要查看所有供應商的資質，包括中、西藥及飲片供應，在檢查中注意抽查票據，要與供應商資質相符。這一點非常重要，我們在三級醫院的檢查中就發現過不符的問題。檢查評估記錄，是否符合要求，記錄是否完整。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理打分原則：1、無采購制度或供應商資質不符合要求不得分。2、查藥品數據庫，發現明令禁止購銷的產品，也不得分。3、同時這一條要有現場檢查，查看中藥飲片質量，有無偽劣，每發現一種不合格飲片要扣1分。4、采購制度不完善，扣1.5分；對供應商評估記錄不完整扣1.5分。附：供應商評估記錄表：中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。此項4分檢查流程：查看上年度進貨質量驗收記錄，并查閱藥品清單，驗收記錄與票據要相符。打分原則：無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分；發現票據與驗收記錄不符，每發現一種扣2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.3*中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。此項3分檢查流程：此節檢查分為資料和現場檢查兩種形式分別講述。資料檢查：查制度，并檢查養護記錄。打分原則：無儲存管理規范、制度，不得分；養護記錄不完整，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.4*毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。此項2分檢查流程：分為資料檢查和現場檢查。資料檢查，查看制度，檢查處方。打分原則：檢查資料，無制度不得分，查處方，發現一張不符合規定，扣0.2分。此項檢查重點是現場檢查。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.5*建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核。調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。檢查流程：此節檢查分為資料和現場兩部分。資料檢查查看調劑制度和操作規范，同時抽查處方。查前3天的處方，查處方最好查周一到周五之間的處方，處方量較大，要求中藥飲片要抽查20劑調劑后的處方。打分原則：無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分。注意：這一條有限制，扣分最多不能超過2分，復核人資質必須注意要符合要求；中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片*此項3分檢查流程查看藥品數據庫，驗收記錄，檢查品種數，查看進貨量。打分原則1、從藥品數據庫、驗收記錄確定小包裝數。少于300種，不得分。2、查看進貨量，查處方。如果進貨很小，沒有中藥處方，或處方低于門診處方5%以下，即視為沒有使用，扣2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》*本節17分本章檢查流程：本章的檢查重點是現場，也包含很多的資料檢查內容。首先，要將有關煎藥室的資料各種制度、操作規程進行統一檢查。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、檢測工作。此項5分檢查流程：1、分為現場和資料兩種檢查。2、資料檢查查看各種制度、各個崗位各種設備的操作規程。查看煎藥的質量控制資料，監測工作。打分原則無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位（最長不能超過1個月開展一次），項目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3分）。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。此項3分檢查流程：查看清潔規程、消毒記錄，同時要檢查消毒設施的完好程度，如紫外線燈具定期檢驗合格報告，消毒劑領用、使用情況登記表。打分原則：未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分；無消毒劑及紫外線燈檢測記錄，視為不完整，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.4煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應此項2分檢查流程：現場檢查，同時看煎藥記錄表，計算每天煎藥量。打分原則：看煎藥量確定，如適應滿分，不適應，適當扣分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。代煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。此項4分檢查流程：分為現場和資料檢查。資料檢查煎藥記錄，根據記錄時間進行審核。打分原則：無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.6*嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定本節3分檢查流程：首先檢查醫院制定的處方用名和調劑給付表。可以是紙質、或電子數據庫格式。然后進行現場檢查。打分原則：為制定或沒有數據不得分，抽查10種飲片，每種不符合規定，扣0.54分。附：給付制度表中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理某某醫院調配中藥飲片處方藥味應付附表處方名稱處方藥味應付處方常用名中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7*臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥本節10分此章檢查全部是資料檢查。在檢查中最為引起爭議的是臨床藥師的認定。由于中藥還沒有臨床藥師的培訓基地，另外鑒于目前二級醫院的狀況，臨床藥師的認定以有較高的藥學學歷、或主管以上的職稱，脫產，專職于臨床藥師工作，即可認定為臨床藥師。但要注意，才處方檢查中，不能發現有臨床藥師參與藥品的調劑。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.1醫院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。此項2分檢查流程：先查看臨床藥師資質，后檢查咨詢記錄。打分原則：前面已經講了臨床藥師的認定。無臨床藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄、扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.2建立中藥安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。此項3分檢查流程：檢查有無藥物安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度。檢查實際上報的病例。不少于3份病例。檢查技巧：中藥的不良反應，發生頻率最高的是注射劑，要重點檢查，盡量不檢查中成藥及飲片。上報以向藥監局報的格式即可。打分原則：無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。此項3分檢查流程：查看處方評價結果，查看前3年的相關資料。處方的評價必須要發現存在的問題，并與實際情況相符，查看結果的公布情況，公布形式可以說內網，或內部刊物。打分原則：為開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育此項2分檢查流程：本節查看資料，查看評審前3年的資料。資料的認定，以小冊子、報紙、內刊、照片、視頻都視作有效。開展滿分，未開展，不得分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理現場檢查藥事檢查中需要現場檢查的內容多，現場檢查既要看環境布局，又要考核操作以及政策法規的執行情況。現場檢查一定要全部看到。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、中藥煎藥室、周轉庫等。檢查流程：這些地方都要實地檢查，判斷其有無。評分原則：有一個室就給一個室的分值，沒有不給。有的醫院中成藥和西藥在一起，也算有，但要劃定區域。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。評審程序：實地檢查，看有無設施。打分原則：離污染源近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.3中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。評審流程：到藥房實地檢查面積。中成藥如果和西藥在一起，要區別開來。打分原則：飲片低于80平方米，扣2分；中成藥低于40平方米，扣2分；關鍵點：中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣1分。如果是面積夠，盡量不要再扣分，如面積不夠，要累計扣分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應中藥房要求設備簡單，只要能滿足需要即可。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》5.3.3中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。評審流程：實地查看儲存設施，條件，以及飲片的質量情況。打分原則：要抽查30種飲片，檢查有無變質、霉變、生蟲、串藥等現象。發現一種扣0.5分。設施條件不完善，如空調、除濕機等，扣1分。養護記錄不完整，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規檢查流程：現場檢查，首先檢查藥品的儲存辦法，是否符合國家規定，抽查藥品的數量、批號、是否帳物相符；檢查10張處方。打分原則：未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定，每張扣0.2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。此項分值5分。檢查流程：制度前面已經講過，現場要親自稱量重量誤差。打分原則：現場抽查，每1劑與理論量誤差超過±5%扣0.5分。如果代煎藥，一張處方算1劑。非代煎藥，則每張處方按實際劑數計算。這項檢查扣分最高不能超過2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣2分。檢查流程：檢查小包裝藥房，看品種、看處方，與賬目比較。打分原則：小包裝少于300種，不得分（3分）；臨床未使用，扣2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》共17分煎藥室的檢查主要是現場，包括布局、操作、煎藥質量、操作方法。同時要查看煎藥室的現場記錄，檢查煎藥室消毒方法，消毒劑的領用及儲存及煎藥設備設施。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。此項3分。檢查流程：首先實地檢查煎藥室的房間布局，檢查煎藥設備及設施。評定標準按國家中醫藥管理局《醫療機構中藥煎藥室管理規范》打分原則：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施和設備及輔助用具配備不完善，扣0.5分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。此項3分。檢查流程：現場檢查消毒設備，查看消毒記錄，詢問工作人員，實地檢查消毒劑、紫外線燈等打分原則：未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.4煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。此項2分。檢查流程：實際查看煎藥室面積，查看工作量。打分原則：根據煎藥量確定，靈活掌握。以不影響煎藥質量和煎藥等待不能過長為準（煎藥等待不能超過4小時）。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。代煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或醫囑操作。此項4分。檢查流程：現場檢查操作記錄，檢查操作方法，最好有針對性的檢查一個正在運行的特殊煎法打分原則：無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.6嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定此項3分檢查流程：檢查醫院制定的處方給付規定，查醫院藥典。對照藥典現場檢查調劑操作及處方。并訪談醫師和藥房人員。打分原則：中藥飲片調劑給付不符合規定，每種扣0.5分。人員不知道此原則扣0.5分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥此章10分此章現場檢查內容不多，但很重要。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.1醫院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥的合理使用檢查流程：要現場檢查咨詢臺或咨詢窗口，標示要明顯；查看咨詢記錄。打分原則：無咨詢窗口或工作臺，扣1分，（鑒于2級醫院的現狀，有藥物咨詢窗口即可，但要能進行中藥咨詢）；無咨詢記錄，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理5.7.4對患者開展中藥合理用藥知識宣傳與教育本節2分檢查流程：現場檢查宣傳內容及場地打分原則：無場地，現場看不到宣傳材料視為未開展宣傳與教育。不得分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理綜合部分：藥事管理藥事檢查，許多內容中西藥是共有內容，作為藥學的體系，中西藥在管理方面是互相關聯的，再檢查中，許多內容要一起檢查，中西藥材料部分，可以同時檢查，現場也可以同時檢查。下面就具體講一講西藥的藥事管理。如前面已經講過，就不再細致講了，檢查方法按前面講過的即可。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理藥事檢查的流程及方法藥事檢查也分為現場檢查和資料檢查兩部分。檢查中，中西藥一起檢查。有的單位中藥藥事和西藥藥事材料在一起，直接檢查打分即可。如醫生簽名留檔，麻醉藥、毒性藥品的管理等等內容，是相同的。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全（12分）資料部分：4.1.1有藥品采供供應商管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。本節2分檢查流程：首先查看供應商資質（中西藥供應商如在一起看過資質，就不再重復）。檢查采購供應管理制度與流程，檢查處方集，基本用藥目錄，采購計劃及執行程序，出入庫清單。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理打分原則：*無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商（中藥飲片在某些單位采購沒有固定供應商，而是到市場直接現錢交易，要注意），或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求（要有最少1周的儲備量，或與本地藥品供應商簽有協議），同時要查看儲備條件，不符合要求，扣0.5分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。本節4分檢查流程：首先查閱資料。查看藥品效期管理制度與處理流程。查閱控制措施和記錄，看高危藥品目錄。打分原則：*無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定，制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。本節2分檢查流程：查閱制度，查處方。打分原則：*無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分，查處方20張，發現一張扣0.2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。本節3分檢查流程：檢查要求的各種制度，查流程，看領用記錄。打分原則：*無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。（現場要查3個科室，手術室、急診必查）中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。本節1分檢查流程：查退藥相關規定及制度，查閱退藥記錄。查閱上年度相關資料。打分原則：無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥本章8分此章檢查要點：此章檢查為資料檢查，資料要求詳實，符合國家規定。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。本節2分打分流程：檢查留存在醫務科、藥劑科留樣備案本，查看留樣人數，與醫院處方權人數比對，檢查處方，與留樣本比較，要特別注意麻醉藥等特殊管理藥品的權限問題。打分原則：未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。本節4分檢查流程：抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。打分原則：不符合要求，每張處方扣0.2分；每份病歷扣0.2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制定，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。本節2分檢查流程：查閱上年度相關資料，結果發布可以采用醫用內部網絡、院訓、院周會點名等形式都予以認可。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理打分原則：無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果（查發布形式和結果），扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分（查干預表）。處方點評表，參考附錄。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制本章11分此章檢查要點：抗菌素的合理使用是衛生部近兩年來大力抓的項目，抗菌素的合理應用，關乎子孫后代，因此本章分值較高，要求認真檢查，無論資料還是處方、病歷，都要認真檢查，從中發現問題。本節中第一條就是核心指標。從目前三級醫院檢查及二級醫院試評看，基本上在此章沒有能得全分的。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.3.1**藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。本節3分檢查流程：查閱組織機構設置，看設置中人員結構，查職責。查看培訓和考核記錄。打分原則：組織不健全，人員結構不合理（組織及人員結構按指導原則的規定）、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理本節1分檢查流程：進行資料檢查，要看到醫院關于考核的文件，要看獎懲的兌現，沒有獎懲的兌現，視為未納入考核指標。打分原則：未納入考核指標，不得分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況本節2分檢查流程：檢查相關資料，要注意管理細則必須是醫院下發，要有可操作性，要有執行；抽查20張抗菌藥物處方。處方要隨機抽取，門診5張，15張住院處方。打分原則：無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。中醫院、中西醫結合醫院二級評審標準細則解讀-藥事管理4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。本節3分檢查流程：查閱上年度相關資料。資料包括處方，病例。隨機抽查上年度門診西藥、住院西藥處方1至3天，檢查門診、住院患者抗菌藥物的使用比例。抽查病例，檢查Ⅰ類切口預防用藥的使用比例。打分原則：每超過5個百分點，扣0.5分，每