內科護理內科護理教研室第六章

血液系統疾病患者的護理3第四節白血病患者的護理劇里的主角都得了一種絕癥——白血病4一、疾病概述56白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，克隆的白血病細胞在骨髓中增殖失控，分化障礙，凋亡受阻，停滯在細胞發育的不同階段，并侵犯肝脾淋巴結，最終浸潤、破壞全身組織器官，而正常造血則受到抑制。臨床主要表現為貧血、出血、發熱，以及肝、脾、淋巴結腫大等。1、概念7請問白血病是什么性質的疾病？白血病細胞是成熟的還是幼稚的？白血病細胞多還是少？白血病細胞浸潤其他組織嗎？82、分類92、分類102、分類112、分類12二、護理評估13（一）致病因素（病因）14

發病機制發病機制非常復雜，可能在上述病因作用下，機體免疫功能缺陷，對惡性細胞不能識別及消滅，使之得以繁殖，最終導致白血病。15（二）身體狀況（臨床表現）1、正常骨髓造血功能受抑制的表現16①貧血：常為首發癥狀且進行性加重。疲乏和皮膚粘膜蒼白為最常見的癥狀和體征多數為輕至中度貧血貧血的原因主要是紅細胞生成減少，其次是出血和溶血。

正常骨髓造血功能受抑制的表現17②發熱：為常見癥狀，發熱程度不等，熱型不定。發熱的主要原因是繼發感染。與成熟粒細胞減少，機體免疫力減退有關。病原體來源：病人自身（內源性），

醫院環境、工作人員、病人家屬（外源性）病原體：多數為細菌感染常見的部位：口咽部、上呼吸道感染等。嚴重者可因敗血癥致死。正常骨髓造血功能受抑制的表現18③出血：幾乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。出血可發生在全身各部位，程度輕重不一。以皮膚淤點或淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見，顱內出血常為致死原因。出血的原因主要是血小板生成減少及功能障礙，約1／3病人血小板計數＜20×l09／L。正常骨髓造血功能受抑制的表現19（二）身體狀況（臨床表現）2、白血病細胞浸潤的表現20①肝、脾及淋巴結腫大：多見于急淋病人。白血病細胞浸潤表現21②骨骼和關節疼痛：兒童多見，常有胸骨下段壓痛。

白血病細胞浸潤表現22③中樞神經系統白血病（CNS-L）：是白血病髓外復發的主要根源。以急淋白血病最多見，常發生在緩解期。腦實質局部浸潤與腦膜浸潤：主要表現為頭痛、嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷，病人腦脊液壓力增高，但不發熱。

④皮膚、黏膜浸潤：皮下結節、牙齦腫脹等。⑤睪丸腫大：也是白血病髓外復發的根源。⑥高血細胞血癥：白血病細胞浸潤表現23(三)心理、社會評估24（四）輔助檢查1．外周血象：多數病人白細胞計數增多，外周血可見原始和(或)早幼白細胞；同時紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數減少，呈正常細胞性貧血。

2．骨髓象：是必查項目和確診的主要依據。骨髓象增生明顯活躍或極度活躍（注意和再障區別），主要是白血病原始細胞和（或）幼稚細胞為主。正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。胞質中有棒狀小體，僅見于急非淋。

253．其他：化療時大量白血病細胞被破壞，白血病病人血清尿酸升高。中樞神經系統白血病時腦脊液涂片可找到白血病細胞。4.免疫、組化檢查5.染色體和基因檢查：有助于白血病細胞類型的鑒別，與疾病的發生、發展、診斷、治療及預后密切相關。

（四）輔助檢查26

三、治療要點27三、治療要點28（一）支持治療1、防治感染：加強消毒隔離，選用有效抗生素防治感染；2、糾正貧血：有嚴重貧血和出血時可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細胞懸液。3、控制出血4、防治高尿酸血癥腎病：多飲水、多排尿，并堿化尿液、別嘌呤醇100mg，

tid口服5、維持營養29（二）化學治療首選且最重要的治療方法。化療目的是：迅速大量殺傷白血病細胞，達到完全緩解并延長生存期。1、化療原則：早期、足量、聯合、間歇、階段、個體化。2、化療階段分為：誘導緩解階段和緩解后治療階段。3、化療方案4、化療強調個體化5、化療的副作用★30（二）化學治療1、化療原則：早期、足量、聯合、間歇、階段、個體化。★31（二）化學治療2、化療階段：誘導緩解階段目的是獲得完全緩解。是指從化療開始到完全緩解的階段。迅速殺滅白血病細胞，使白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現象，外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞，骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%。緩解后治療階段（防止病情復發）★32（二）化學治療2、化療階段：誘導緩解階段緩解后治療階段（防止病情復發）目的是進一步消滅體內殘存的白血病細胞，延長無病生存期、防止復發、爭取治愈。完全緩解后體內仍有108～109個白血病細胞。所以誘導緩解治療后必須早期進行緩解后治療。一般在誘導緩解結束2周后進行。用原誘導緩解方案，每月強化治療1次，共計治療時間3年左右。★333、化療方案急淋白血病化療VLDP方案:成人急淋首選方案（長春新堿、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素和潑尼松）VP方案:兒童急淋首選方案（長春新堿和潑尼松）急非淋白血病化療：DA方案:急粒首選（柔紅霉素+阿糖胞苷）急早幼粒白血病化療：全反式維甲酸（ATRA），

可誘導早幼粒白血病細胞分化成熟34（二）化學治療4、化療強調個體化

根據病人的年齡、血象、骨髓象、有無基礎疾病以及對藥物的反應等，選擇合理的化療方案、調整用藥劑量。★35（二）化學治療5、化療的副作用★36▲骨髓抑制：是化療最嚴重的不良反應。化療7～14天，骨髓抑制最明顯。▲胃腸道反應：表現為厭食、嘔吐等。▲口腔炎：多于化療1周后出現。（二）化學治療5、化療的副作用★37▲毛發脫落：因化療藥本身毒性所致。▲尿酸升高：白細胞增多性白血病更常見。▲藥物對機體的毒性反應：大多數化療藥對肝腎功能有影響。5、化療的副作用（二）化學治療★38（二）化學治療5、化療的副作用★長炎：長春新堿導致末梢神經炎潰甲：甲氨蝶呤導致口腔潰瘍紅心：柔紅霉素導致心肌損害酰血：環磷酰胺導致出血性膀胱炎39是減少急性白血病復發的關鍵。由于化療藥物不易透過血—腦脊液屏障應于緩解后鞘內注射甲氨蝶呤；亦可同時做頭顱和脊髓放射線照射治療。

（三）中樞神經系統白血病治療40鞘內注射：就是在腰穿時將不易通過血腦屏障的藥物直接注入蛛網膜下腔的方法。（三）中樞神經系統白血病治療41（四）睪丸白血病治療兩側放射治療。（五）造血干細胞移植依據適應證選擇骨髓移植或外周血干細胞移植。三、治療要點小結一、白血病概述（概念、分類）二、急性白血病的護理評估致病因素（病因）身體狀況（臨床表現）心理-社會狀況輔助檢查（外周血象、骨髓象）三、急性白血病的治療要點化學治療（首選、最重要）42學習內容四、急性白血病的護理診斷（）五、急性白血病的護理措施一般護理（指導休息和活動、飲食護理）對癥護理（高熱、貧血、出血）病情觀察協助治療：應用化療藥物的護理

（）心理護理健康教育六、慢性白血病的護理43441．組織完整性受損：出血與血小板減少、白血病細

胞浸潤等有關。2．有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關。3．潛在并發癥：化療藥物不良反應。4．預感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。5．活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關。四、護理診斷/問題45★一般護理（指導休息和活動、飲食護理）對癥護理病情觀察

應用化療藥物的護理心理護理健康教育五、護理措施(1)指導休息和活動：休息可減少病人體力消耗，也可防止外傷及出血等意外發生。(2)飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食以補充機體的熱量消耗，保證每天充足的飲水量。46一般護理47對癥護理監測體溫變化及熱型，臥床休息，補充熱量和水分的消耗。高熱病人可給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫，禁用乙醇擦浴，保持皮膚、衣服、被褥床單清潔干燥，防受涼。（1）發熱的護理：（2）貧血、出血、感染的護理措施

48病情觀察觀察病人有無體溫升高、血壓下降、脈搏細速弱、尿量減少等敗血癥表現；有無皮膚黏膜出血加重及頭痛、意識障礙、瞳孔不等大等顱內出血表現；化療后注意觀察有無頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等中樞神經系統白血病表現。49（1）規范配制化療藥現用現配，不宜與其他藥物配伍。注意用藥順序。注意自我防護：戴手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內。★應用化療藥物的護理50（2）局部血管反應及護理應用化療藥物的護理★靜脈炎化療藥物外滲引起的組織壞死51①合理選擇化療靜脈通路：首選中心靜脈置管粗、直、彈性好的外周淺表靜脈，避開關節部位；先遠后近、左右交替使用。應用化療藥物的護理★植入式中心靜脈輸液港頸內靜脈置管PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）（2）局部血管反應及護理52②輸入化療藥物的前后要用生理鹽水沖管，以減輕藥物對局部血管的刺激。③輸入化療藥物前一定要證實針頭在血管內，液體低置看回血。④聯合化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性發皰性藥物。應用化療藥物的護理★（2）局部血管反應及護理53靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１封管或拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水54①停止：立即停止藥物注入

②回抽：不要拔針，回抽滲入皮下的藥液③解毒：局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或用解毒劑④封閉：利多卡因環形封閉⑤涂抹：50%硫酸鎂、中藥六合丹、多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）等

直接涂抹在患處⑥冷敷與濕敷：局部24h冰袋間斷冷敷

⑦抬高：藥液外滲48h內應抬高患側部位

（3）化療藥物外滲的緊急處理應用化療藥物的護理★55發生靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處不要受壓，盡量避免患側臥位，使用多黃酸粘多糖乳膏等藥物外敷，鼓勵病人多做肢體活動或紅外線儀理療，以促進血液循環。（4）靜脈炎的處理應用化療藥物的護理★56骨髓抑制的防護（保護性隔離，預防感染）（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★層流室層流床57消化道反應的防護①提供良好的休息與進餐環境②選擇合適的進餐時間③飲食指導④其他：減慢化療藥物的滴速。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★58肝腎功能損害的防護用藥期間應觀察病人有無黃疸，定期監測肝功能。環磷酰胺可引起血尿，鼓勵病人多飲水，觀察尿液的顏色和量，一旦發生血尿，立即停藥并定期監測肝腎功能。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★59心臟毒性的防護用藥前后應監測病人心率、心律及血壓。用藥時要緩慢靜滴，每分鐘小于40滴，注意觀察病人的面色和心率。一旦出現胸悶、心悸，心動過速或過緩等表現，應立即報告醫生并配合處理。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★60高尿酸血癥的防護鼓勵病人多飲水，每天飲水量在3000ml以上，堿化尿液遵醫囑給予別嘌呤醇等抑制尿酸合成的藥物，預防尿酸性腎病。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★61鞘內注射化療藥物后：去枕平臥4—6h；注意觀察有無頭痛、嘔吐、發熱等化學性腦膜炎以及其他神經系統損害的癥狀的出現。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★62脫發護理化療前心理護理，說明化療的必要性及化療導致的脫發現象。出現脫發后的心理護理。評估病人對化療所致脫發的感受和認識，鼓勵其說出自己的感受；指導病人戴帽子或使用假發；鼓勵病人參與正常的社交活動。（5）化療藥物全身不良反應的防護措施應用化療藥物的護理★63心理護理（1）評估病人的心理反應，針對不同時期病人的心理反應進行護理；（2）心理支持：包括耐心傾聽病人的訴說，了解其苦惱，鼓勵病人表達內心的悲傷和情感；向病人說明長期情緒低落可造成的不利之處；向病人介紹已緩解的典型病例，或請治療效果好的病人進行現身說法；還可以組織病友之間進行養病經驗的交流。（3）幫助病人建立良好的生活方式（4）加強社會支持64健康教育（1）疾病預防指導（2）日常生活指導

（3）用藥指導（4）預防感染和出血指導（5）心理指導小結白血病及CNS-L的定義白血病的分類白血病的主要臨床表現及相關護理診斷白血病化療分哪兩個階段化療藥物的主要副作用及護理要點66慢性白血病67概述慢性白血病分為：