目錄

試驗室公正性闡明

修訂頁

第一章質量方針

分子生物試驗室組織構造圖

分子生物試驗室設置平面圖

第二章管理程序文獻

程序管理文獻編碼目錄JS-LJ-SMP0000-000

試驗室內務管理程序JS-LJ-SMPOOO1-000

試驗室人員配置及培訓程序JS-LJ-SMP0002-000

試驗室質量控制管理程序JS-LJ-SMP0003-000

儀器設備管理程序JS-LJ-SMP0004-000

臨床標本『'J管理程序JS-LJ-SMP0005-000

試驗室生物防護與安全管理程序JS-LJ-SMP0006-000

試驗室文獻、記錄的管理程序JS-LJ-SMP0007-000

試驗耗材購置、驗收、儲放程序JS-LJ-SMP0008-000

埋怨處理程序JS-LJ-SMP0009-000

儀器設備校準程序JS-LJ-SMP0010-000

試驗室檢測成果匯報程序JS-LJ-SMP0011-000

檢查過程中發生故障時的應急處理程序JS-LJ-SMP0012-000

試驗室清潔消毒程序JS-LJ-SMP0013-000

文獻修改程序JS-LJ-SMP0014-000

腫瘤分子檢測試驗室原則操作規程文獻編碼目錄JS-LJ-S0P0000-000

石蠟包埋組織DNA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0001-000

石蠟包埋組織樣本RXA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0002-000

血液DNA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0003-000

口腔拭子/唾液DNA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0004-000

組織DNA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0005-000

組織RNA提取原則操作規程JS-LJ-S0P0006-000

反轉錄原則操作流程JS-LJ-S0P0007-000

基因mRNA體現檢測原則操作規程JS-LJ-S0P0008-000

EGFR基因突變Q-PCR原則操作規程JS-LJ-S0P0009-000

KRAS基因突變Q-PCR原則操作規程JS-LJ-S0P0010-000

BRAF基因突變Q-PCR原則操作規程JS-LJ-SOPOO11-000

PDGFRA基因突變Q-PCR原則操作規程JS-LJ-S0P0012-000

葉酸基因多態性Q-PCR原則操作規程JS-LJ-S0P0013-000

基因SNPQ-PCR原則操作規程JS-LJ-SOPOO14-000

lpl9qLOH原則操作規程JS-LJ-SOPOO15-000

MGMT甲基化原則操作規程JS-LJ-SOPOO16-000

樣本脫包、分類、編號、登錄、發放原則操作規程JS-LJ-SOPOO17-000

臨床標本采集、驗收、拒收原則操作規程JS-LJ-SOPOO18-000

臨床標本保留原則操作規程JS-LJ-SOPOO19-000

試劑質檢原則操作規程JS-LJ-S0P0020-000

試驗成果有效性判斷原則操作規程JS-LJ-S0P0021-000

室內質量控制原則操作規程JS-LJ-S0P0022-000

室間質曷評價原則操作規程JS-LJ-S0P0023-000

重要儀器使用、維護、校準操作規程JS-LJ-S0P0024-000

試驗室廢棄物處理程序JS-LJ-S0P0025-000

申請單必須信息JS-LJ-S0P0026-000

腫瘤個體化檢測樣本采集注意事項JS-LJ-S0P0027-000

葉酸基因檢測樣本采集注意事項JS-LJ-S0P0028-000

檢測匯報原則操作規程JS-LJ-S0P0029-000

修訂頁

修訂修訂勺

H簡要修訂內容同意人同意日期

序號章節條款

質量方針

題目：質量方針起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-ZLC0001-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

臨床基因擴增檢查試驗室是嚴格按照衛生部、山東省臨床基因擴增試驗室

規范化、原則化規定進行管理與操作，我中心H勺質量方針為：公正、科學、

精確、高效

我們的檢查工作必須做到：

行為公正一任何狀況下，不被多種利益所驅動，客觀公正、獨立誠實

地開展檢查工作。

措施科學一遵守國家有關法律、法規，根據有關檢查原則規范。

數據精確一認真執行本中心工作程序，對檢查工作進行全過程質量控

制，保證檢查數據H勺精確性和可靠性。

辦事高效一在規定的工作日內接受客戶委托，出具檢查匯報。

分子試驗室組織構造圖

題目：分子生物試驗室組織構造圖起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-ZLC0002-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

第二章

管

理

程

廳?1a

文

件

試驗室內務管理程序

題目：試驗室內務管理程序起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-SMPOOO1-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：防止試驗室交叉污染，保證試驗室的正常運行，保證檢測成果的精確性和

試驗人員H勺安全性。

2.合用范圍：本制度合用于PCR試驗室及有關人員，明確試驗室各分區H勺內務工

作。

3.程序

3.1.試驗室的設置和人流、物流管理

3.1.1.本中心在二樓大試驗室內設置臨床基因擴增檢查試驗室，即PCR試驗室。

3.1.2.PCR試驗室歐J設置分四個獨立工作區：PCR試劑準備區（一區）、PCR樣本處

理區（二區）、PCR擴增區（三區）、PCR產物分析區（四區），各區設有專門的負責

人。各區門前有醒目的志，每個區都設置緩沖區，用于更換工作服、工作鞋及維持空

氣流向。進入各個工作區域二作時，必須嚴格遵守單一方向次序：即從第一區的試劑

準備區一-?第二區的J樣本處理區一-＞第三區的擴增區一-＞第四區日勺產物分析區。嚴禁

誤入和逆向進入各工作區。一、二區通過排風裝置保持正壓，三、四區通過抽風裝置

保持負壓。

3.1.3,各區配置專用H勺儀器、設備、輔助設施、耗材、清潔用品、辦公和消毒用

品，并有明顯的區域標示，須貼上不?樣顏色標簽予以區別：第一區為藍色標簽，第

二區為綠色標簽，第三區為白色標簽，第四區為粉色標簽不得混用。

3.1.4.各區配有不一樣顏色工作服，第一區為藍色，第二區為綠色，第三區為白

色，第四區為粉色，進入各區試驗室，必須更換本室有顏色標識的工作服，換上專用

鞋，帶上手套。

3.1.5.試驗室的物流同樣嚴格遵守上述唯一流向制度，并通過傳遞窗進行傳遞。

3.2試驗室清潔消毒管理

3.2.1.試驗室工作服應每周由專人定期清洗和消毒。標區制備區工作服必須先進行消

毒。

3.2.2.試驗結束后試驗人員必須立即對工作區進行清潔消國，操作完畢后打開排氣

扇。桌面在工作結束后，必須立即用消毒液（2g/L有效氯含量或75%酒精等）擦拭，并

將可移動紫外燈調至試驗臺60-90cm內照射消毒30-60mir.,室內空氣紫外燈消毒

30-60min?

3.2.3,各區配置專用清潔工具，并有明顯的區域標示，不得混用。

試驗室人員配置及培訓程序

題目：試驗室人員配置及培訓起草：日期：

程序日期：

編號：JS-LJ-SNfP0002-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：保證試驗室有足夠數量合格的工作人員，保證可以保質保量完畢對應的J工

作任務。

2.合用范圍：本程序合用于試驗室人員配置、管理、培訓及考核，所有工作人員均

應熟知并遵守該程序。

3.程序

3.1.人員規定

3.1.1.試驗室工作人員應為醫學檢查專業或有關專業畢業，具有中級技術職稱或大

中專以上學歷。

3.1.2.試驗室工作人員應參與衛生部或市臨檢中心舉行的PCR技術培訓，并獲得合

格證。

3.1.3,對于新進入本室H勺人員，應在試驗室有培訓合格證的I上級技術人員H勺指導

下進行試驗工作，試驗匯報日有資格的本室工作人員出具，并應在最短的時間內獲得

上崗培訓合格證。

3.2.人員配置

3.2.1.試驗室應根據工作需要配置足夠的工作人員，目前試驗室操作人員4人，其

中2人已獲得培訓合格證，視工作量的增長和業務發展需要，合適增長工作人員。

3.2.2,各級技術人員履行對應H勺工作職責。

3.3.人員培訓及考核

3.3.1.試驗室負責人（或技術負責人）定期參與衛生部PCR室間質評總結會。

3?3?2.試驗室工作人員定期參與有關學術交流會議。

3.3.3.安排未獲得上崗培訓合格證的工作人員在合適的時間內參與技術培訓。

3.4.人員管理

3.4.1試驗室建立所有工蚱人員的技術檔案，包括：學歷、任職資格、刊登論文、

研究成果、培訓等有關材料復印件。

3.4.2技術檔案包括文本當案利電子檔案，文本檔案每年更新1次。

試驗室質量控制管理程序

題目：試驗室質量控制管理程起草：日期：

序日期：

編號:JS-LJ-SMP0003-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：監控本試驗室常規工作的可靠性和有效性，確定檢測成果能否匯報。

2.合用范圍：本程序合用于試驗室臨床檢測試驗全過程，試驗室工作人員均須熟知

并遵守本程序，并逐漸完善室內質控和室間質評工作。

3.程序

3.1.室內質控

3.1.1.由于核酸擴增的高敏感性，為防止假陽性和假陰性，必須對DNA和RNA分析

的各步進行質量控制，以保證測定成果的精確性和反復性。室內質控包括標本制備、

逆轉錄、擴增和產物分析中的每一步。

3.1.2.逆轉錄和擴增：包括陽性質控和陰性質控。對逆轉錄和核酸擴增H勺質控可使

用內標質控措施也可采用外標質控措施。

3.1.3.在測定血清/血漿病原體如HBV-DNA.HCV-RNA等時，應使用市臨檢中心統一

發放的質控品作為質控樣本，與待測臨床標本等同處理提取核酸及擴增，以判斷逆轉

錄及擴增檢測的效果。

3.1.4.質控樣本在擴增時必須使用與患者的標本相似的主反應混合液。

3.1.5.每一種PCR反應都必須設外加陰性質控（污染監測質控）。

3.1.6.測定成果的評價:

3.1.6.1.采用實時熒光定量PCR檢測措施，在判斷成果時，應先對擴增的熒光信

號作出定性判斷，然后再進行定量分析:防止某些非特異性熒光信號對成果分析的干

擾。

3.1.6.2.當質控標本試驗數據在控時，方可發出臨床標本的檢測匯報。

3.1.6.3,每次試驗的質控數據均要作記錄，如有失控現象應及時分析失控原因并

采用措施，并做記錄。

3.2.室間質評

3.2.1.參與山東省或衛生部臨檢中心有關檢測的室間質量評價。

3.2.2.室間質控樣本的接受和驗收參見室間質量原則操作規程。

3.2.3.質控標本的檢測按常規臨床標本看待，檢測成果須在截止日期前上報。

3.2.4.對室間質評的反饋成果進行分析，確定工作中須修正的環節。查閱同行對有

關試劑盒H勺使用效果。

儀器設備管理程序

題目：儀器設備管理程序起草：日期：

日期：

編號:JS-LJ-SMP0004-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：保證試驗室儀器設備得到妥善H勺管理。保證檢測質量，保障儀器設備H勺使

用壽命。

2.合用范圍：本程序合用于基因擴增檢查診斷室所有的儀器設備的購置、驗收、使

用、校正和維護管理。

3.程序

3.1.儀器購置原則：根據中心日勺有關規定本著“質優價廉”進行，所購儀器必須三

證齊全（生產許可證、產品注冊證、經營執照），并能與基因診斷試驗室的工作條件相

符外包裝：廠名廠址、檢測、同意文號、批號和有效期等。

3.2.儀器購置程序

3.2.1.儀器廠家確實定：先由試驗操作人員提出初步意見，提供2家或2家以上（特

殊狀況1家亦可）試劑廠家的有關儀器信息，提交中心儀器審核組討論。

3.2.2.儀器的購置：由物流部負責與供貨商聯絡供貨，交儀器審核組討論決定。

3.3.儀器的驗收：供貨商送來儀器后由物流部人員和試驗操作人員共同驗收，在廠

家的供貨清單上簽字。

3.4.儀器的放置：根據儀器自身H勺規定及基因診斷試驗室各區H勺規定安放儀器。

3.5.基因診斷試驗室的重要儀器設備均需建立檔案，檔案內容包括：設備H勺名稱及

型號、制造商名稱、設備編號、啟用日期、目前放置地點、設備負責人，并應有儀器

的原則操作SOP或其他技術資料復印件。

3.6.常規儀器設備的操作使用程序

3.6.1.儀器設備的使用授權

3.1.6.1.僅有本試驗室工作人員有權使用試驗室H勺儀器設備。

3.1.6.2.儀器設備的使用者在使用前首先必須熟悉儀器設備的操作使用程序并經

中心主任考核承認。

3.1.6.3.PCR試驗室既有工作人員均經工程師操作培訓，共同完畢試驗室檢測系

統的建立，管理文獻的撰寫工作。

3.6.2.儀器的使用

3.6.2.1,儀器設備的使用嚴格遵守分區使用管理。

3.6.2.2.儀器設備的使用必須嚴格遵照儀器設備日勺原則操作規程。

3.7.常規儀器設備的維護保養程序

3.7.1.儀器設備應定期校準，詳細參照“儀器設備校準程序”。

3.7.2.儀器出現故障應作三錄和處理意見，如不能正常使用，應填寫維修申請單，

交儀器部設備維修人員或有關專門維修單位進行處理。

3.8.儀器應有工作狀態標識，正常運行日勺各區儀器應貼有對應的標簽（綠色）以表明

其狀態。待維護的J儀器用黃色標簽。有故障待修暫停儀器用紅色標簽。需定期作校準

或檢定H勺儀器應有校準或檢定日期及下次校準或檢定日期的記錄。

3.9.儀器設備的報廢經提出申請后，由中心有關人員統一處理。

3.10.本試驗室所有儀器、設備均為專用小外借。

臨床標本的管理程序

題目：臨床標本H勺管理程序起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-SMP0005-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：加強標本采集、運送、貯存、廢棄的管理，保證檢查成果精確性與有效

性。

2.合用范圍：本程序合用于各類臨床標本H勺管理。

3.程序

3.1.標本的唯一性標識：標識構成——中心代碼、病人姓名、標本采集日期、檢

測、該檢測批次口勺標本序號，無間隔符號。標本口勺唯一性標識須字跡清晰明了，不得

隨意作任何涂改；必須時，在舊標識上劃雙線更改，更改后應保持舊標識可辨識。詳

細見“標本唯一標識編號操作規程”。外包裝：廠名廠址、檢測、同意文號、批號和

有效期等。

3.2.標本的采集、驗收、拒收：本試驗室檢測標本為血清，規定用真空采血管采集

血液標本；接受標本時應查對標本與檢查申請單H勺一致性。標本接受人須檢查標本狀

態：標本合乎規定，須在標太記錄上注明合格，作深入處理；標本不合格，工作人員

有權拒受標本，其他后續處理過程中發現的不合格，應記錄其狀態并告知有關醫院重

新送檢"詳細見“臨床標本鳧集、驗收、拒收操作規程”“

3.3.臨床標本的保留：當口不檢測的標本可經離心后吸取血清及時放置于-20℃保

留。詳細見“臨床標本保留操作規程”。

3.4.標本H勺安全處理：試驗室所有的廢棄標本、使用過的耗材等均應放入含對應濃

度的有效氯消毒液中，然后再作對應的處理。所有標本均也許具有傳染性，須嚴格遵

守檢查中心有關院內感染及醫用垃圾的管理和處理規定，工作人員須注意保持并隨時

檢查容器的完整和無標本外泄發生。詳細見“試驗室廢棄物處理程序”和“試驗室生

物防護和安全管理程序”。

試驗室生物防護與安全管理程序

題目：試驗室生物防護與安全起草:日期：

管理程序日期：

編號：JS-LJ-SMP0006-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：保證試驗室、試驗人員和外部環境H勺安全。

2.合用范圍：本程序合用于整個臨床基因診斷試驗室。

3.程序：根據《中華人民共和國傳染病防治法》，參照《微生物和生物醫學試驗室生

物安全通用準則》以及山東省臨床檢查中心下發口勺《山東省臨床檢查專業質控督查基本

內容和規定》，對本試驗室中多種危險原因采用有效H勺控制措施，防止試驗室中存在的

污染源對試驗室、試驗人員和環境的J污染，詳細內容詳見中心文獻“生物安全手

加nrTt”°

3.1.嚴格執行生物防護和安全制度，監控多種危險原因，采用有效控制措施，注意個

人生物安全防護，試驗中嚴格按照多種原則操作程序操作外包裝：廠名廠址、檢測、

同意文號、批號和有效期等。

3.2.每天更換廢液缸的2g/L有效氯含量消毒液，并保證2g/L有效氯含量消毒液用量為

廢液缸內總液量的1/5左右。對的配置使用消毒液。如不妥使用消毒液也能散布污染通

過空白對照、陰性對照、陽性對照和弱陽性（低拷貝數）對照進行質控。

3.3.試驗臺面平常清潔時使用75%的J酒精擦拭。每區每天試驗前后紫外燈照射3060

min,如有需要可延長照射時間，對工作臺面試驗前后也要用紫外燈照射30—60min,

并作好記錄。

3.4.標本采集、運送過程中，應保持容器完好，無泄漏。工作桌面或地面一旦有標本

污染時，應及時用含氯消毒液清潔，再用75糊勺酒精清潔桌面。

3.5.試驗廢棄物、患者樣本均也許具有傳染性，應按照生物傳染性質看待，應嚴格按

照試驗室廢棄物處理制度處理。

3.6.有下列狀況之一者，還需此外消毒：手接觸有傳染性的微生物；水龍頭、水池肥

皂、工作服也許同步被大量細菌污染者。消毒劑可用2g/L有效氯含量消毒液。

3.7.其他安全措施：

3.7.1.在基因擴增檢杳試臉室門上需貼上生物危害標志，非工作需要，其他人員不

得入內。與試驗無關日勺任何私人物品嚴禁入內。

3.7.2.試驗室工作人員應登受生物安全有關培訓，理解病原體感染的途徑和防止措

施。

3.7.3.接觸感染性物質H勺試驗室人員必須作好個人防護，戴好手套、口罩和帽子，

嚴禁裸手接觸任何物質，不要戴著手套觸摸皮膚。

3.7.4.試驗使用后的廢物按照不一樣的處理規定進行處理。

3.7.5.試驗人員進入PCR拭驗工作區，應換上各區時專用工作服，離開時脫下該區

的工作服，并掛在指定H勺地方。工作結束后，立即洗手才可離開。

3.7.6.試驗結束后必須立即對工作區進行清潔消毒。桌面在工作結束后，必須立即

用消毒液（2g/L有效氯含量消毒液或75%酒精等）擦拭，并將可移動紫外燈調至距試驗

臺60-90cm內照射消毒30-60mino

3.7.7.保證試驗室所用H勺試驗消耗品均通過高壓滅菌處理。

3.7.8.制定防火、防盜措施：①及時檢查電線與否老化，發現隱患應及時排除；②

防盜措施：設內保安全機制，由PCR室工作人員為安全員，負責工作完畢后檢查門窗。

3.7.9.要嚴格執行以上各項措施，并定期由室負責人對以上措施H勺貫徹狀況予以調

查。如調查不合格，對對應負責人進行懲罰，并限期整改。

4.應急措施：

4.1.工作人員在試驗過程中懷疑被感染、發生重大生物污染時，應立即停止試驗并匯

報上級，并臨時關閉試驗室，進行嚴格的消毒，并根據實際狀況，采用對應有效措施

防止感染的發生或蔓延。如遇試驗中手指被劃破，應立即用水沖洗、消毒包扎傷口，

如此標本為陽性，應立即接種疫苗，同步上報山東省臨檢中心，提請再次審核算驗室

消毒隔離狀況。

4.2.在此期間，為了保證匯報的及時，將病人標本送往其他經衛生部審批時試驗室檢

測。

試驗室文獻、記錄的管理程序

題目：試驗室文獻、記錄的I管起草：日期：

理程序日期：

編號:JS-LJ-SMP0007-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：保證資料的記錄、保留狀態在控。

2.合用范圍：本程序合用于試驗過程中產生的數據、文本資料的J記錄和保留的整個

過程，重要有：病人和標本信息、試驗操作記錄、試驗檢測成果、原始檢測申請

單和出具的檢測匯報單、儀器使用記錄等。

3.程序

3.1.病人和標本信息：或受標本后，在標本登記表中登記病人和標本信息，包

括：病人姓名、性別、年齡、檢測、標本類型、標本狀態、送檢日期、標本接受人

等，對不符合檢測規定的標本在“拒收標本登記表”上記錄，并及時告知送檢單位。

當日工作結束后將以上表格分類保留于標本接受間外包裝：廠名廠址、檢測、同意文

號、批號和有效期等。

3.2.檢測過程中的試驗記錄：在專用試驗記錄簿上記載，不一樣試驗區H勺記錄

簿不得混用。試劑準備和貯存區應記錄檢測所用的試劑盒狀況（名稱、批號、數量）；

標本制備區記錄檢測標本數及在本區內進行的操作過程；在擴增及產物分析區記錄質

控成果和分析.

3.3.PCR儀運行結束，運行和成果文獻應保留在專門的數據文獻夾中。文獻名

應保持唯一性，前面英文字母為試驗，背面六位數字為試驗日期，如HBV020710。

3.4.將病例資料、樣品資料、檢測成果錄入匯報系統，產生成果匯報單，經試

驗室主任審核簽名；檢杏申請單、檢杏成果記錄（包括病例資料）裝訂保留于擴增區

工作臺抽屜里，統一建檔封存，至少保留2年以上。

3.5.試驗記錄要真實，不得隨意涂改，如確需更改，應在所需更改內容上劃雙

紅線，填上新內容，闡明更改原因并簽名。

3.6.試驗記錄須妥善保留，波及醫療糾紛及特殊狀況外，本室無義務提供應他

人借閱或復印通過空白對照、陰性對照、陽性對照和弱陽性（低拷貝數）對照進行質

控。

試驗耗材購置、驗收、儲放程序

題目：試驗耗材購置、驗收、儲起草：日期：

放程序日期：

編號:JS-LJ-SMP0008-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：規定試劑購置原則、驗收H勺程序和試劑的對的貯存。

2.合用范圍：本程序合用于試驗室所購的診斷試劑盒、試驗耗材。

3.程序

3.1.試劑的購置和管理

3.1.1.試劑購置原則：PCR檢測試劑選用原則“質優價廉”并與ABI7500儀器配

套，所購試劑必須三證齊全。（三證包括：）

3.1.2.試劑購置程序

3.1.2.1試劑廠家確實定：先由詳細檢測人員提供2家或2家以上（特殊狀況1家亦

可）試劑生產廠家口勺有關試劑信息，提交試劑審核組討論并確定第一試劑商和第二試劑

供貨商，將申請單交物流部與供貨商確定試劑價格。

3.1.2.2試劑的購置：操作人員提前1周以上填寫請購單，交由物流部與供貨商聯絡

供貨。

3.1.2.3試劑生產廠商口勺變更：為保證試劑使用的穩定性，原則上一年內不變更試劑

生產廠商，如在使用過程中發現質量問題，操作人員及時向試驗室負責人匯報，必要

時提出更換試劑生產廠家的規定，交試劑審核組討論決定。

3.1.3.試劑驗收:

3.L3.1物流部專門人員負責查對試劑品名、數量和價格，并在供貨清單上簽字。

3.1.3.2操作人員負責試劑質量驗收（內外包裝驗收）：

3.1.3.2.1.外包裝規定：包裝完整無損、標識清晰齊全（品名、廠家、同意文號、生

產日期、效期）、所購試劑需保證至少仍有三個月以上效期；

3.1.3.2.2.內包裝規定：內包裝完好無損、無泄漏，試劑各部分、闡明書齊全。供

貨清單由試劑管理人員保管，試劑驗收后登記存儲。

3.1.4.試劑儲存：試劑盒保留按照闡明書規定進行。PCR檢測試劑分區保留：擴增

反應體系試劑保留于試劑儲存區；對照品、定量校準品、核酸提取試劑儲存于樣品處

理區。

3.1.5.試劑質檢：按照試劑質檢原則操作程序操作。

3.1.6.試劑出現質量問題，立即書面告知試驗室負責人員，在其知情同意下，書面

告知物流部辦理退換貨手續。

3.2.試驗耗材的購置和管理

3.2.L購置：由試驗室工蚱人員填寫申請，按需提出所購耗材的品名、規格、數

量，由試驗室負責人簽字同意后交物流部購置。

3.2.2,驗收：消耗品購進后由物流部有關人員查對數量、規格，查驗外包裝與否破

損，如發生破損或其他質量問題，予以退回。由試驗室工作人員負責進行質量驗收。

3.3.試驗操作人員對庫存試劑定期每月檢查，并填寫試劑使用登記表，不使用過期

試劑，并杜絕揮霍現象。

3.4.試劑外借必須征得試驗室負責人員同意，并履行中心有關借出手續。

埋怨處理程序

題目：埋怨處理程序起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-SMP0009-000日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

1.目的：“埋怨”往往提醒試驗室存在著尚未得到認識的漏洞或問題。為對的處理好

“埋怨”，鞏固和完善試驗室質量體系，特制定本程序。

2.合用范圍：本程序合用于來自于患者，臨床醫護人員或試臉室工作人員針對檢測成

果質量、服務質量或試驗室管理等問題的投訴。每個試臉室工作人員均有責任接待

申訴者，試驗室負責人對埋怨進行處理，如超過室負責人職權范圍，應經中心負責

人處理。

3.程序

3.1.接到埋怨

3.2.記錄埋怨

3.3.提出針對詳細埋怨的處理措施

3.4.將不在《常見埋怨處理方式》范圍內的I處理措施交室負責人審核

3.5.征求埋怨方對處理措施口勺意見

3.6.執行處理方案

3.7.記錄最終的處理成果

4.處理措施：

4.1.針對客戶對服務態度埋怨的I處理措施

4.1.1.接到埋怨后，由室負責人責成有關人員向客戶致歉。

4.1.2.對患者提出的合理規定及時進行處理。

4.1.3.調查事情原委，根據調查成果對有關負責人進行懲罰。

4.1.4.記錄埋怨及其處理成果。

4.2.針對客戶對成果精確性埋怨的處理措施

4.2.1.為客戶展示原始試臉數據。

4.2.2.向客戶解釋有關試驗程序和也許臨床狀況，協助客戶解除疑慮。

4.2.3.如確有試驗成果不符合有效性規定或出現錯誤，則應及時糾正錯誤，重新試

驗以得到精確成果。同步由室負責人向客戶致歉以爭獲得到其諒解，按有關條例對負責

人進行對應懲罰，并記錄。

4.3.針對客戶對檢測成果和臨床診斷的符合率埋怨口勺處理措施

4.3.1.針對客戶埋怨的檢查進行從試驗前到試驗后的全程調查，查找與否存在影響

成果日勺原因，并形成書面匯報，

4.3.2.就調查發現的問題進行針對性處理.

4.3.3.與客戶建立定期交流機制，定期理解臨床使用狀況和對臨床作出

解釋。

4.4.針對客戶對成果發放時效性埋怨的I處理措施

4.4.1.嚴格按承諾時間發放臨床匯報。

4.4.2.在與客戶交流會上就匯報發放過程及時間作出解釋，獲取臨床對成果匯報時

效性的理解。

5.埋怨處理的原則

5.1.所有試驗室工作人員要認真看待客戶及其他部門人員就試驗室工作所提出的埋

怨，對提出埋怨的人員要做到語言文明，熱情接待。

5.2.由試驗室負責人負貢對埋怨申訴進行處理，試驗室負責人不在時由其委托人處

理，試驗室所有工作人員均有責任接待申訴者。

5.3.對埋怨和投訴均應進行對應記錄，包括日期、申訴人、申訴內容、處理措施、處

理者、聯絡方式等。

5.4.對于當時能處理的申訴應及時處理，當時不能處理啊，要限時處理，并明確告知

申訴者。

5.5.如埋怨波及到試驗室操作程序與否符合《臨床基因擴增試驗室管理暫行措施》、

《臨床基因擴增試驗室工作規范》等，試驗室負責人應召集試驗室工作人員討論，如試

驗室的I操作程序確實不符合有關規定，應重新修訂操作規程后執行。

5.6.當試驗室負責人無法滿意處理報怨時，應將有關材料遞交中心，由中心處理。

儀器設備校準程序

題目：儀器設備校準程序起草：日期：

日期：

編號:JS-LJ-SMP0010-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：保證試驗室儀器設備得到妥善H勺管理，保證檢測質量。

2.合用范圍：本程序合用于合用于試驗室所有口勺儀器設備。

3.程序

3.1.校準措施：

3.1.1.定量擴增儀、生物安全柜、冷凍高速離心機功能性儀器由各生產廠家每年進

行一次維修檢測，并將此作為校準根據。各儀器口勺校準單位（即生產廠家）見重要儀器

一覽表。

3.1.2.移液器校準外送專業機構專業人員進行校準。

3.1.3.干式恒溫器使用經質量檢定的溫度計進行自行校準。

3.1.4.溫濕度計校準以通過質量計量監督局校準過的I其他溫度計和濕度計進行校

準。

3.1.5.移動紫外線消毒車由檢查中心儀器部專門人員每六個月對紫外燈管口勺紫外線

進行測試。新燈管規定紫外線強度不小于或等于90UW/cm2,舊燈管紫外線強度不小于或

等于70UW/cm\每年聯絡生產廠家進行一次維護和檢測，并將此作為校準根據。

3.2.校準計劃

3.2.1.啟用校準：設備在沒入使用時實行啟用校準。

3.2.2.周期校準：設備在發人使用后，每年實行一次校準。

3.2.3.維修后校準：設備在維修后須經校準方可重新投入使用。

3.2.4.校準計劃外的校準：如在檢測及EQA,IQC活動中發現存在成果漂移或偏差及

其他可疑狀況時，通過度析對可疑設備及時實行校準。

3.2.5.移液器的校準次序：按照單一流向規定，對移液器的校準首先校準試劑準備

區，然后依次為樣本處理區和PCR擴增區。每校準完一種區的移液器，將其放回原處

后，再取下一種區的移液器進行校準。

3.2.6.校準安排在不進行降本檢測的日期完畢。

3.2.7.校準的有效標識：經校準的設備加貼綠色標簽，標簽上應標明本次校準時日

期和成果及下次校準的計劃預定日期。

3.2.8.試驗室負責人員每年應制定書面的各儀器設備的校準計劃，經試驗室負責人

同意后由各儀器設備負責人按計劃實行。

3.3.校準成果H勺審批及記錄保留：每次校準的成果須及時送交中心質量負責人審閱簽

字。校準記錄須妥善保留于PCR試驗室三區直至設備報廢。

試驗室檢測成果匯報程序

題目：試驗室檢測成果匯很程序起草：日期：

日期：

編號:JS-LJ-SMP0011-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：檢測匯報是過程的最終輸出，為使匯報的生成、發放、管理受控，特制定本程

序。

2.合用范圍：本程序合用于本基因擴增檢查試驗室所有臨床檢測的成果匯報，只有經PCR

培訓并獲得上崗證的工作人員才有權審核和簽發匯報單。

3.程序

3.1.檢測成果H勺匯報應精確、清晰、明確、客觀和及時，杜絕虛假匯報。

3.2.實時熒光PCR測定期，其檢測數據要通過度析，防止因非特異性熒光而導致假陽性成

果。根據質控品判斷PCR擴增的）有效性，只有當質控品口勺試驗數據在控時，才可發出匯報，否

則應重新測定。

3.3.定量成果匯報以每亳升拷貝數（拷貝數/ml）匯報，如成果高于測定措施線性范圍上限，

則對樣本稀釋后再測，成果乘上稀釋倍數；如成果低于措施的線性范圍下限，則匯報不不小于

檢測下限。

3.4.病人檔案及測定成果及病人檔案一并登記到試驗成果登記表中，由室負責人管理所有

病人資料。每份匯報均應由我試驗室出具；匯報內容至少應包括：病人姓名、性別、年齡、樣

本號、標本特性、標本狀態、標本接受日期及測定、測定措施、成果、參照范圍以及操作者和

審核者日勺簽名和檢測H期等內容，否則視為尢效或虛假匯報單。以上記錄實行完整保留，至少

保留2年以上。

3.5.匯報單應及時發出。由送化驗單人員負責送往各送檢醫院。

3.6.打印當日檢測匯報匯總表，存檔，妥善保留2年以上

3.7.當臨床科室醫生規定匯報成果時，應先確認對方身份，查對其所查詢的J病人姓名、

病區床號等狀況，方可匯報，并明確告知對方，試驗H勺最終止果以檢測匯報單為準。

3.8.當患者規定匯報成果時，應讓患者提供病人基本信息后由送檢醫院科室負責人出面

告知對方其檢測成果，并需明確告知對方，試驗H勺最終止果以檢測匯報單為準。

檢查過程中發生故障時的應急處理程序

題目：檢查過程中發生故障時的J起草：日期：

應急處理程序日期：

編號:JS-LJ-SMPOO12-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：為防止因儀器設備發生故障和試劑盒發生質量問題而影響到臨床檢測匯報H勺

及時性和精確性，特制定本程序，

2.合用范圍：本程序合用于也許影響到檢測匯報發出的儀器設備和試劑等，對于潛在

著一定口勺也許影響檢測質量的不確定原因，一旦發生，作為對應措施，試驗室應有一套對

應H勺應急處理程序，室負責人有賁任組織并直按監督本程序日勺實行。

3.程序

3.1.試驗室負責人接到儀器設備故障的I報警后，立即現場確認異常狀況的性質和故障

程度。

3.2.儀器設備故障本室不能處理的J,應及時告知有關設備維修人員或供應商，詳細程

序見儀器設備管理程序。對于發生故障的儀器設備，及時維修口勺同步，采用如下處理措

施。

3.2.1.有滿足使用規定的J替用設備歐I,啟用替用設備。

3.2.2.可借用其他部門儀器設備時，核算該設備H勺使用狀態良好后可借用。

3.2.3.替用、借用或備用設備的使用在滿足質量規定的同步，必須同步滿足試驗室管埋

措施（尤其是防污染）H勺規定。

3.3.試劑盒質量發生問題，經核算后，及時告知供貨商更換另一批次試劑，使用前需

先作質量檢測，合格后方可使用,

3.4.當有樣本或反應管破裂，并泄露于離心機內或擴增儀時，應停止工作，立即用浸

有75%的乙醇消毒液的棉簽梯拭離心機或擴增儀，然后紫外燈照射30min；將該破管的原

始標本按規定保留好與下一批標本一起檢測。

3.5.當有樣本破裂,并泄露于工作臺面時,應用棉簽吸干血清,并用浸有2g/L有效氯消

毒液的毛巾覆蓋30min后，清水擦干再用紫外線燈照射30irin。

3.6,若質控品出現問題，應更換其他批次的質控品。

3.7.假如試劑配制與標本處理過程中碰到停電狀況，把試劑、標本先保留在冰箱里，

等待電源來時再繼續操作。假如在擴增過程中碰到停電，試驗室內部UPS將運用電池組供

電，使PCR試驗操作完畢。

3.8.儀器設備故障或試劑質景問題不能得到處理，預期將會影響到檢測匯報的及時發

出，可將標本送至其他試驗室檢查（該試驗室同樣應為獲同類認準液JPCR檢測試驗室）；

如已影響到匯報的及時發出，應向有關醫院公告，獲得病人和醫生的諒解。

3.9.影響到檢測匯報發出的狀況，應在“應急處理登記表”作記錄。

試驗室清潔消毒程序

題目：試驗室清潔消毒程序起草：日期：

日期：

編號:JS-LJ-SMP0013-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

1.目的：保證試驗室環境的整潔，防止污染。

2.合用范圍：適于試驗室工作環境、試驗臺面、工作服、移液器等口勺清潔消毒工

作。所有試驗室工作人員應熟知并遵守本程序，清潔工作可由試驗室指定人員進行。

3.操作程序

3.1.消毒液配制

3.1.1.配制2g/L有效氯消毒液：參照消毒劑闡明書配制終濃度為2g/L有效氯消毒

液。

3.1.2,各試驗區的I清潔消毒工具均專用，不可混用。所配制的消毒液只限在當日內

使用，隔夜如使用時應根據本SOP重新配制。

3.2.紫外消毒

3.2.1.紫外消毒須根據需要設定期間，一般為30min,根據需要合適延長時間。

3.2.2.消毒結束后，關閉電源開關。

3.3.試驗室消毒清潔程序

3.3.1,每次試驗前一天和試驗結束后對各區進行全面消毒。包括試驗臺面、傳遞

窗、地板。

3.3.2.試驗過程中如發生標本或試劑外濺，應立即用含2g/L有效氯消毒液濕布覆蓋

污染處30min,再進行擦拭，隨即用清水擦洗，并作記錄。

3.3.3.試驗結束后用含2g/L有效氯消毒液對臺面進行清潔，紫外燈照射30min。

3.3.4.試驗結束后，用移動紫外消毒車對工作臺面進行紫外照射30min,并將傳遞

窗紫外燈打開照射30min。

3.3.5.試驗結束后，啟動室內紫外燈對試驗室進行紫外照射消毒至少30min。

3.3.6.試驗結束后，用含2g/L有效氯消毒液對各區所有儀器設備進行擦拭清潔。

3.3.7,每次對使用過的移液器、保子用75%酒精棉球進行擦拭。

3.3.8.每周將待清潔工作服高壓滅菌后洗滌消毒，不一樣試驗區H勺工作服隔天洗

滌。

題目：文獻修改程序起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-SMPOO14-0。0日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

文獻修改程序

1.目的：保證文獻完整性和有效性。

2.合用范圍：本試驗室管理體系的所有文獻。

3.程序：

3.1.使用文獻的操作人員在試驗過程中發現某個文獻不適合實際T作,應書而向室負責

人提出申請。

3.2.申請在中心會議上通過，文獻即可修改。

3.3.文獻修改由原撰寫人執行。

3.4.文獻初次發行為第一版，當文獻有修改后，修改狀態用阿拉伯數字表達，按1、2、

3、4次序遞增，標示在版號后。

3.5.修改的文獻經中心負責人審核同意、所有規定的授權簽字均己履行后，文獻即為正

式公布，并同步生效執行，原文獻同步作廢。

3.6.文獻修改內容的有關記錄由試驗室負責人保留。

題目：石蠟包埋組織DNA提取原則操作規程起草：日期：

日期：

編號：JS-LJ-SOPOOOl-OOl日期：

頒發部門：技術部生效日期:

分發部門：技術部

石蠟包埋組織DNA提取原則操作規程

1.目的：采用細胞裂解和血紅素/蛋白沉淀技術，結合DNA制備膜選擇性地吸附

DNA,以從石蠟包埋組織中提取高質量H勺基因組DNA。

2.合用范圍：本程序合用于所有石蠟包埋組織樣品的DNA提取。

3.措施原理：運用細胞裂解液裂解細胞核釋放基因絹DNA,由硅膠膜柱可逆吸附基因

組DNA,經蛋白酶消化、漂洗液清洗除去蛋白質、脂質以及多糖等雜質后，用純化液洗

脫獲得基因組DNA。

4.試驗準備：

4.1.儀器和試劑：水浴鍋，小型常溫高速離心機，細胞/組織基因組DNA（離心柱）提

取試劑盒（百泰克），1.5血離心管，20-200用移液器及槍頭，100-1000?移液器及

槍頭。

4.2.預備：試驗前10min打開水浴鍋，調至56C；另一水浴鍋調制90C；本試驗操

作過程在抽提專用試驗臺進行，穿試驗服，戴乳膠手套及口罩。漂洗液WB使用前確認

加入無水乙醇，用記號筆在瓶上標識。其他溶液TL或CB假如有結晶或者沉淀，請于

37℃水浴重新溶解，并混勻。

4.3.樣本確認：根據樣本登記表的信息對樣本進行確認，并確認樣本抽提類型、樣本

質量及與否足量等。

5.試驗環節:

5.1.組織脫蠟：啟動通風櫥；在通風處內啟動1.5ml離心管管蓋，用移液槍加入1ml

二甲苯，用刀片將5-8片10um厚的石蠟生物組織切片［蠟塊組織處理：在石蠟包埋

組織樣品表面輕輕刮去不含組織的石蠟表層，再刮取5TC，um厚的|薄片，并保證剩余樣

本表面平整，嚴禁使用摳取，粉碎，切除等操作破壞組織樣本；若是蠟卷，則直接用

潔凈H勺槍頭挑取適量樣本）輕輕刮入1.5ml離心管，密蓋，振蕩器振蕩30s；于離心

機內12023rpm離心2min,棄上清至專用廢液缸。注意不要棄掉沉淀。再加入1ml

無水乙醇，密蓋,再用振蕩器充足振蕩混勻；于離心機內12023中.離心？！!!^,棄上

清專用廢液缸。打開管蓋，于室溫或37℃干燥10T5min,至酒精完全揮發，備用。過

程使用槍頭為一次性耗用物，不得反復使用。

5.2.消化：加入200用裂解液TL,重懸沉淀，加入30用蛋白酸K,混勻。置于64℃

水浴鍋水浴lh（或直至樣品完全溶解），90C水浴鍋水浴30min,短暫離心，試管壁上

口勺溶液搜集到管底。

5.3.加入200m結合液CB,渦旋混勻，再加入100M異丙醇，漩渦震蕩充足混勻。

短暫離心，試管壁上的溶液搜集到管底。

5.4.轉移溶液：將所有的溶液（不要沉淀）都轉移到一種吸附柱中，12023rpm離心

30s,倒去搜集管中廢液。重新將吸附柱放回搜集管中。

5.5.洗滌：向吸附柱內加入500M克制物清除劑I吸棄槍頭，12023rpm離心30s,

倒掉搜集管中廢液。

5.6.向吸附柱內加入700gl漂洗液WB,12023rpm,離心30s,倒掉搜集管中廢液，

加500用漂洗液WB,12023rpm,離心30s,倒掉搜集管中廢液。

5.7.晾干吸附柱：空轉12023rpm2min,將吸附柱放入新於H.5ml離心管中,打開

吸附柱蓋子，室溫放置2min或以上以徹底晾干吸附材料中殘存的|酒精。

5.8.洗脫：向吸附膜中間加入65川的洗脫緩沖液EB（65℃預熱），室溫放置2-3min,

12023rpm離心hnin,離心管中的液體即為抽提的基因組DNA。

5.8.濃度測量：用分光光度計測量DNA濃度。

6.質控原則:DNA濃度高于20ng/m,0D260/0D280約為1.6-2.0則認為DNA可用,可

直接用于PCR等后續試驗，否則需重新抽提。若抽提好的DNA臨時不用，可置于-20C保

留備用。

7.關機及試驗臺整頓：試驗完畢后，關閉水浴鍋，所有用過的I移液器調至最大量程，

擺放整潔，所有用過H勺東西歸回原位。最終用75%酒精噴酒試驗臺面，2min后擦拭潔

凈。

8.注意事項：試劑盒在第一次使用前請按試劑瓶標簽闡明在漂洗液帕中加入無水乙

醇，并做好標識；溶液使用后，應防止長期暴露于空氣中，用后應及時蓋緊蓋子。剩

余石蠟標本在下次接受樣本時返還客服部，并由客服簽字確認。

9.參照文獻：細胞、組織基因組DMA提取試劑盒闡明書。（百泰克）

題目：石蠟包埋組織樣本RNA提取原則操作起草：日期：

規程日期：

編號：JS-LJ-SOP0002-000日期：

頒發部門：技術部生效日期：

分發部門：技術部

石蠟包埋組織樣本RNA提取原則操作規程

1.目的：柱提法從石蠟包埋組織樣本中提取高質量的RNA。

2.合用范圍：本程序合用于所有石蠟包埋組織樣品的RNA提取。

3.措施原理：改善口勺異硫制酸服/酚一步法裂解細胞和滅活RNA,然后總RNA在高離序

鹽狀態下選擇件吸附于離心柱內硅基質膜,再通過一系列迅速的J漂洗離心的環節,漂

洗液將細胞代謝物、蛋白等雜質清除，最終低鹽"勺R'asefree'愴ler將純凈RNA從硅

基膜上洗脫。

4.試驗準備：

4.1.儀器和試劑：通風櫥，小型高速冷凍離心機；固定紂織基因組RNA（離心柱）提

取試劑盒（百泰克）溶液PTL,蛋白酶K,裂解液MRL,去蛋白液RE,漂洗液RW,

RNase-free70%乙醇，RNase-free吸附柱，氯仿，搜集管，移液器及槍頭。

注意：所有接觸樣品的試劑