急性腦梗塞的溶栓治療

神經(jīng)內科業(yè)務學習2011-5-21什么是腦梗塞

腦梗塞指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血液動力學改變是引起腦梗塞的主要原因。腦梗塞約占全部腦卒中的60%-80%。

腦梗塞的分類

動脈硬化血栓性腦梗塞（即腦血栓形成，最常見的類型）栓塞性腦梗塞（心源性－最常見；動脈源性；其他）

多發(fā)性腦梗塞腔隙性腦梗塞

出血性腦梗塞腦梗塞的先兆癥狀

（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。

（2）肢體麻木，突然感到一側面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。

（3）暫時性吐字不清或講話不靈。

（4）肢體無力或活動不靈。

（5）與平時不同的頭痛。

（6）不明原因突然跌倒或暈倒。

（7）短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。

（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。

（9）惡心嘔吐或血壓波動。

（10）睡眠異常，整天昏昏欲睡—嗜睡狀態(tài)。

（11）一側或某一側肢體不自主的抽動。

（12）突然但暫時出現(xiàn)的視物不清。

（13）突然發(fā)生性格、行為、智能等方面反常。腦梗塞的治療急性腦梗塞的治療原則：

個體化、分型、分期進行治療腦梗塞的治療（一）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時以內進行。可靜脈給藥溶栓，也可動脈給藥溶栓。常用藥物有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶（rt–PA）（現(xiàn)用）。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內出血，心源性栓塞腦出血的機會更高。腦梗塞的治療（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。腦梗塞的治療（四）抗血小板藥物：（1）阿司匹林：是經(jīng)濟、實惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/天。急性期可增加劑量至300mg/天。用藥過程不需要血液學方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。（2）抵克立得：可作為治療用藥和預防用藥，劑量及用法是125～250mg/天，進餐時口服。用藥過程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細胞減少、黃疸和轉氨酶升高等副作用，出血時間延長，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價格較阿司匹林貴。（3）氯吡格雷：歐美已經(jīng)開始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。腦梗塞的治療（五）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時內使用。用藥過程中應檢測纖維蛋白原等。腦梗塞的治療（六）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。腦梗塞的治療（七）腦保護劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細胞內鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪和腦益嗪等。（2）胞二磷膽堿：具有穩(wěn)定細胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。（4）其它：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。腦梗塞的治療（八）康復治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便開始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。什么是溶栓療法

溶栓療法就是通過藥物使血管內血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使血流受阻的腦組織重新獲得血液供應，腦所支配的肢體恢復正常。溶栓療法包括靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。靜脈溶栓是通過靜脈輸液用藥。我們采用的是靜脈溶栓。動脈溶栓則是從患者股動脈插入一根細導管直達大腦動脈栓塞部位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)的輔助下，清晰地找到栓子堵塞的具體部位，然后將溶栓藥物直接注射到血栓中心溶解血栓。動脈溶栓未廣泛應用于臨床。但在臨床上，能如期溶栓的腦梗塞患者不到一成。

？？？與人們的就醫(yī)觀念和中風的發(fā)病特點有關：

中風有時不會一下子半邊身子都癱掉，而是有可能只表現(xiàn)為半身無力，但還能動。也許過一會兒就好了，病人也就不去醫(yī)院了。人們的就醫(yī)觀念導致很多患者沒有把握好腦梗塞的時間窗(發(fā)病以后的時間長度)，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進行才有意義，這個時間限定在發(fā)病后3～6小時內。大腦的特點在血液和氧氣的供應上，腦細胞就像一個“紈绔子弟”：它即好吃又懶做：好吃——對血液和氧氣的需求量特別大，而且每時每刻都需要腦血管為它供應血液和氧氣。懶做——它既不會制造能量和氧氣，也不能儲藏它們，而完全需要腦血管一刻不停地供應。

一旦腦血管出現(xiàn)意外，血液供應發(fā)生問題，只要超過6小時，腦細胞就會因為“斷糧”而死亡。而對已經(jīng)死亡了的腦細胞，就是華佗在世，也斷無回天之力。這就是救治中風病人必須爭分奪秒的原因。溶栓治療－藥物專家共識注射用阿替普酶（rt–PA）是目前被證實的治療超早期缺血性卒中最有效的藥物，循證醫(yī)學證據(jù)表明，符合適應證的急性缺血性卒中患者起病3h內靜脈應用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板rtPA溶栓入選標準（NIHSS評分）年齡18—80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，推測原因為腦缺血，CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變在癥狀出現(xiàn)的3～6小時內開始溶栓卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，治療前無明顯改善，臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇和偏頭痛鑒別rtPA溶栓排除標準1CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作3月內有過卒中史發(fā)病前48小時內應用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板計數(shù)＜10,000mm2血壓：收縮壓>180mmhg,或舒張壓>100mmhg;積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓指間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓>180mmhg或舒張壓>100mmhgrtPA溶栓排除標準3急性胰腺炎潰瘍性胃腸疾病（3個月內）動脈瘤、動靜脈畸形腫瘤嚴重肝臟疾病過去十天內有大手術或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏準備？接到醫(yī)師電話后協(xié)調床位（35）、輸液泵、心電－血壓監(jiān)護儀到位；準備氧氣等備溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普鈉、奧美拉唑、多巴胺、一次性導尿管、繃帶、壓舌板等患者入院后立即進行溶栓工作。選用健側肢體靜脈穿刺，運用淺靜脈留置針在患者健側的肘正中靜脈和腳上各打一個，并遵醫(yī)囑一并采集靜脈血。一般護理密切監(jiān)測生命體征（尤其血壓）、神志、瞳孔變化最初24h內盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結束30min內盡量避免留置導尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑溶栓后監(jiān)測溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR

測BPq15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)師需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內出血或全身出血征象如果病情出血惡化后及時復查頭顱CT，否則在24h復查CT最常見的不良反應－出血表面出血：穿刺部位或血管損傷處出血內出血：胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或實質性臟器出血死亡和永久殘疾的報告見于發(fā)生卒中（包括顱內出血）和其他嚴重出血事件的患者rt-PA輸注過程中注意事項出現(xiàn)下列情況，停止輸注：＊過敏反應，顯著的低血壓/舌源性腫脹＊神經(jīng)功能惡化：－意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）－病情加重（NIHSS增加≥4′）＊血壓＞185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化＊嚴重的全身出血－胃腸道或腹腔內出血等高血壓的控制血壓監(jiān)測十分重要，血壓過高會增加癥狀性出血的風險；過低易導致腦灌注不足而引起腦缺血。溶栓前：＜185/110mmHg溶栓時/后：維持血壓低于180/105mmHg健康宣教1積極治療原發(fā)病：控制血壓、血糖和血脂。保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動。堅持鍛煉：多做適合自身活動。鍛煉應從小量開始，從輕度運動到適度運動，逐漸增加運動量。合理飲食戒煙限酒

：吸煙可以增高血黏度，促進血小板聚積，收縮血管，因此也是腦血管病的危險因素。飲酒的危害