多重耐藥菌感染的治療策略遵義附院重癥醫學科細菌耐藥——全球性難題喹諾酮耐藥的腸桿菌科細菌產ESBL的腸桿菌科細菌對碳氫酶烯耐藥的腸桿菌科細菌—NDM-1，KPC對碳氫酶烯耐藥的不動桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌MRSAandVRE在ICU肺炎中，銅綠假單胞菌被高估是COPD患者起到常見定植菌抗生素的過量使用導致多重耐藥（MDR）的銅綠假單胞菌的發生One-sizefitsall？所有CAP都用FQ？所有HAP均用碳氫酶烯？不適當抗生素經驗治療機體：未考慮感染種類，基礎疾病（如肝腎功能障礙）病原體：不了解病原學，選擇的抗生素對致病菌無活性，耐藥，或容易誘導耐藥給藥方法：不適當劑量/給藥間隔/治療時間/藥物相互作用耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）指對所有B內酰胺類抗生素耐藥對多數氨基糖苷類、大環內酯類、氟喹諾酮類及其他抗生素耐藥HA-MRSAVS.CA-MRSA

侵襲性感染的高危人群HA-MRSA有近期使用抗生素的患者？氟喹諾酮類頭孢菌素類住院時間大于2周的患者？入住ICU或燒傷病房腦血管病后遺癥/昏迷患者外科傷口感染或燒傷患者I型糖尿病患者長期腹膜透析/血液透析患者接觸MRSA感染或定植的患者-CA-MRSA日間看護中心的工作人員或被看護者運動員及其密切接觸者軍人或退伍軍人無家可歸者囚犯男性同性戀患者靜脈接觸毒品者美洲原住民抗MRSA藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧惡唑烷酮類：利奈唑胺甘氨酰氨環抗生素：替加環素奎奴普丁/達福普丁達托霉素萬古霉素的PK與PD概述PK/PD分類兼具時間依賴性與濃度依賴性雙重特性萬古霉素的血藥濃度要求峰濃度：20—40ug/ml谷濃度：10—15ug/ml最佳殺菌效應為：MIC的3—5倍單次給藥間隔T＞MIC時間應>40%MRSA感染治療的新藥：Linezolid通過阻止功能性起始復合物形成而抑制蛋白的合成對G+球菌的抗菌活性與萬古霉素相似，對VISA及VRE有效—MRSA（includingVISA）—PRSP—VRE口服具有良好的生物利用度對G+桿菌的體外抗菌活性很弱，細菌跨膜蛋白介導的主動外排增加是G-桿菌耐藥的主要機制Linezolid臨床應用中需要注意的問題需要特別注意的不良反應骨髓抑制神經病變：視神經炎乳酸中毒與腎上腺素能和5-羥色胺能藥物的相互作用出現耐藥VRE的藥物治療VanB：替考拉寧替加環素達托霉素每日一次：4mg/Kg/d30min內靜脈點滴副反應：便秘、惡心、靜脈炎、頭痛、腹瀉、皮疹肌痛、無力、CPK升高（藥物性肌病）VRE的藥物治療奎奴普丁/達福普丁7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h靜脈炎發生率搞、關節痛、肌痛、惡心利奈唑胺（斯沃）600mgQ12h（IV、oral）副反應：腹痛、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、皮疹血小板減小MDR不動桿菌的抗菌素選擇單藥：黏菌素，替加環素兩藥聯用亞胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素）多粘菌素B+利福平舒巴坦+亞胺培南（或美羅培南）利福平+亞胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B）舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西環素或曲伐沙星）三藥聯合亞胺培南+多粘菌素B+利福平亞胺培南+妥布霉素+利福平碳氫酶烯類耐藥G-：黏菌素是最后防線78例前瞻研究感染類型：肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7%原發BSI11.5%，腦膜炎2.6%Colistin平均每日劑量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d）Colistin平均治療時間9.3+-3.8d（rang5-21d）成功60例（76.9%）腎功能衰竭：7例17thECCMID，2007加強碳氫酶烯和糖肽類抗生素管理，促進抗菌素合理應用碳氫酶烯的適應癥和反指征推薦使用碳氫酶烯的情況：危及生命的嚴重感染的經驗性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療需氧、厭氧混合的嚴重感染不能使用碳氫酶烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染非難治性感染；非危及生命的嚴重感染的一線治療下列情況不推薦使用萬古霉素常規手術預防中性粒細胞減少伴發熱，經驗性治療MRScoN單次血培養陽性無MRSA或MRScoN的病原學證據預防導管相關性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關性腹瀉的一線治療低體重兒的預防治療腹透或血透的預防治療敏感陽性球菌的治療耐藥菌治療解決方案個體化原則：考慮抗生素用藥的爾地區性差異感染病人的個體差異明確病原學，治療“有的放矢”（POC方法的臨床應用）基于PCR的分子診斷血清學方法，如：PCT僅在緊急情況下采取經驗性抗生素治療加大科研投入回顧性研究很難指導經驗性抗生素治療推薦以精確的病原學為指導，嚴格設計的抗感染臨床研究，并且有明確的觀察終點感染科建設需要更新觀念感染科不等于發熱門診+腸道門診發熱門診和腸道門診采取感染科醫生負責、大內科醫生輪轉的運行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病學科是大內科的一個分支學科，是研究各種感染性疾病在人體中發生