第五章心臟驟停與心肺腦復蘇學習目標1．掌握心臟驟停的概念與臨床表現。2．掌握如何判斷心搏、呼吸驟停。3．掌握暢通氣道的方法。4.掌握口對口人工呼吸、胸外心臟按壓的方法及注意事項。5.掌握電擊除顫的方法及注意事項。6.熟悉心前區捶擊的方法與注意事項。7.熟悉控制氣道的方法。8.熟悉心搏驟停類型。9.了解心臟停搏的原因。10.了解復蘇后器官功能監測及護理。原因：心源性心臟驟停：因心臟本身病變所致，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病變、主動脈疾病。非心源性心臟驟停：因其他疾患或因素影響到心臟所致，如呼吸停止、嚴重電解質與酸堿失衡、藥物中毒或過敏、電擊或溺水、麻醉和手術意外。臨床表現與診斷

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臨床表現：1、意識突然喪失或伴有短陣抽搐。2、脈搏捫不到，血壓測不出。3、心音消失。4、呼吸斷續，呈嘆息樣，后即停止，多發生在心臟驟停后30秒內。5、瞳孔散大。6、面色蒼白兼有青紫。診斷：意識喪失伴以大動脈搏動消失。第二節心肺腦復蘇歷史1956年Zoll提出體內電擊除顫法。1958年美國PeterSafar發明口對口人工呼吸法，并被確定為呼吸復蘇的首選方法。1960年Kouwenhoven等人發表有關胸外心臟按壓的文章，首先創立并倡導不開胸心臟按壓術,開創了以胸外心臟按壓為基礎的心肺復蘇術.20世紀70年代擴展心肺復蘇到心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation，簡稱CPCR)。心肺復蘇過程中越來越重視腦保護和腦復蘇，以強調保持完善的腦功能的重要性。心肺腦復蘇是現代急診醫學的重要組成部分。概述概念：使心跳驟停的病人迅速恢復自主循環和自主呼吸,盡早加強腦保護所采取的緊急醫療救治措施，稱為心肺腦復蘇。包括三部分:基礎生命支持(BLS)、進一步生命支持（ACLS）、延續生命支持（PLS）心肺腦復蘇綱要

是指專業或非專業人員進行徒手搶救，包括ABC三個主要步驟，即：開放氣道、人工呼吸和胸外心臟按壓。心肺復蘇簡稱為CPR（CardiacPulmonaryResuscitation）又譯為現場急救或基礎生命支持(Basiclifesupport，BLS)。BLS的目的是向心、腦及全身重要器官供氧，延緩機體耐受臨床死亡的時間。

基礎生命支持

基礎生命支持

一、適應癥

呼吸心跳驟停，其指征是：意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大。呼吸心跳驟停可由于意外事故，如：溺水、創傷、觸電、氣道阻塞或嚴重心臟疾患及中毒等原因所致。

二、指征

突然意識喪失。2．頸動脈搏動不能觸知。3．呼吸停止，瞳孔散大。4．皮膚粘膜呈灰色或發紺。

臨床上只要具備兩項主要標志即可判定為心跳驟停，應立即進行搶救。

放置心肺復蘇體位為使復蘇有效，必須使患者仰臥在堅實的平面上(背靠堅硬地板或墊硬板)，頭不可高于胸部，要與軀干呈水平位，解開衣領及褲帶。

三、CPR操作方法AAirway開放氣道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循環目的在于盡快地恢復氧和血供應腦。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內開始。心跳呼吸停止的判斷迅速判斷判斷患者有無反應判斷有無呼吸判斷有無心跳院內急救略有區別應避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等判斷患者有無反應

循環停止10s，大腦因缺氧即昏迷故意識消失，當為首要表現判斷方法:拍打或搖動大聲呼喚判斷有無呼吸

方法:耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異常或不規則呼吸，或有明顯氣道阻塞征判斷有無心跳

觸摸頸總動脈搏動時間不超過10秒鐘！

昏迷后舌根后墜氣道梗阻仰頭抬頦法托下頜法B人工通氣口對口/口對鼻口對氣管導管吸口對防護罩/口對面罩面罩呼吸球人工呼暫停心臟按壓，30:2氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16％，PaO2可達80mmHg，pacO2可達30~40mmHg人工呼吸吹氣時間宜短:持續2秒以上潮氣量10ml/kg(約700～1000ml)＜1200ml頻率:10～１２次/min(4～5秒/次)兒童1５次嬰幼兒２０次．開始通氣次數:連續2或5次胸部抬起為有效標志C循環支持

心前區捶擊：方法：右手松握空心拳，小魚際肌側朝向病人胸壁，以距離胸壁20-25厘米高度，垂直向下捶擊心前區，即胸骨下段。捶擊1-2次，每次1-2秒，力量中等。觀察心電圖變化，如無變化，應立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。注意事項：①捶擊不宜反復進行，最多不超過兩次；②捶擊時用力不宜過猛；③嬰幼兒禁用。手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關節伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁3.５~5cm(1.5～2inch)按壓幅度:３.５～5cm頻率:100次/min按壓/放松時間:50%按壓/人工呼吸比:30:2原規定:單人30:2，雙人5:130次中間不換手一人操作為何要保持100次/min？動物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時血流最理想。為何保持30:2比例？CPR時的冠狀動脈灌注隨按壓時間延長而逐漸升高，30次連續按壓，較15次連續按壓產生的冠脈壓更高。為何連續30次不換手？每次通氣停頓后，需連續按壓多次才能恢復到先前水平。CPR的注意事項

1.按壓部位、姿勢要正確；

2.按壓應平穩、規律，用力要均勻、適度；

3.為避免按壓時嘔吐物反流至氣管，病人頭部應適當放低；

4.心臟按壓必須同時配合人工呼吸。一人單獨操作時，可先行口對口人工呼吸2次，再作胸外心臟按壓30次/分；如兩人操作，則一人先做口對口人工呼吸1次，另一人做胸外心臟按壓5次，如此反復進行；

5.操作過程中，救護人員替換，可在完成一組按壓、通氣后的間隙中進行，不得使復蘇搶救中斷時間超過5～7秒。但胸外心臟按壓最好一人堅持10～15分鐘，不要換人過勤；

6.按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓有效的指標是按壓時可觸及頸動脈搏動及肱動脈收縮壓≥６０mmHg,有知覺反射、呻吟或出現自主呼吸。7．病人頭部應適當放低以避免按壓時嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。CPR的并發癥肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。Ⅰ期心肺復蘇的停止和持續效果判斷：瞳孔、面色、神志、脈搏、呼吸1.有效：瞳孔縮小，對光有反應，面色轉紅，神志漸清，脈搏在停止胸外心臟按壓時仍有搏動并有自主呼吸2.停止：能摸到頸動脈，橈動脈在50次/分以上。3.停止復蘇的條件：患者已恢復自主呼吸和心跳確認已死亡，指征：深度昏迷、無意識；無自主呼吸；心肺復蘇搶救持續1小時以后，心電活動不恢復；瞳孔固定性散大30分鐘以上。

2010年國際心肺復蘇指南概述2010年1月31日—2月6日國際復蘇聯合會（ILCOR）和美國心臟協會（AHA）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協會（AHA）公布最新心肺復蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統的三個步驟,從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。原有步驟修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。與2005主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環：1）早期識別與呼叫；2）早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應快速除顫；4）有效的高級生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。與2005主要變化2．幾個數字的變化：1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變為“CAB”即胸外按壓、氣道和呼吸5）除顫能量不變，但更強調CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規使用阿托品7）維持自主循環恢復（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s與2005主要變化3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術。

指南推薦變化的理由如下：

絕大多數心跳驟停發生在成人，據報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。2010年國際心肺復蘇指南1.發現病人倒地，確認現場是否存在危險因素，以免影響救治。2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚！）如無反應，立即呼救并撥打急救電話或請求他人撥打。3.立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實施體外除顫。

指在對呼吸心跳停止病人進行初步復蘇后，運用專業救護設備和急救技術，建立并維持有效的通氣和血液循環，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發疾病。其中主要包括氧療、建立人工氣道、循環支持和藥物治療。進一步生命支持ALSALS的內容D.藥物治療(Drugs)E.心電監護(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)目的促進心臟復跳，恢復自主循環提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值ALS應盡早開始，最好與BLS同時進行。一、明確診斷二、控制氣道：可以通過多種方法控制氣道，以保持氣道通暢，如：口咽通氣管、鼻咽通氣管、食道氣管導管、喉罩氣道、氣管內插管、環甲膜穿刺、氣管切開術。

氣管內插管是其中最可靠的保持氣道通暢的方法，并有助于防止誤吸，利于氣道吸引、使用多種通氣方式和氣管內給藥。因此，有條件時，應盡早給病人插氣管插管。插管前，給予病人充分供氧，操作要迅速，如器械齊備，手法熟練，應在30秒鐘內完成，以免停止心肺復蘇時間太長。氣管插管后，可有效保障人工呼吸和人工循環，而且人工呼吸和心臟按壓可以不同步進行三、氧療和人工通氣1、簡易呼吸器法：適用于兩人同時參與搶救，一人繼續進行胸外按壓，另一急救者配合胸外按壓壓縮或松弛氣囊，以保障有效通氣。

2、機械人工通氣：氣管插管呼吸機四、開胸心臟擠壓適應證：①胸部創傷引起心臟驟停者；胸廓畸形或嚴重肺氣腫、心包填塞者。②經常規胸外心臟按壓10-15分鐘（最多不超過20分鐘）無效者。③動脈內測壓條件下胸外心臟按壓時的舒張壓小于40mmHg(5.332KPa)。方法：采用左前外側第四肋間切口，以右手進胸。進胸后右手大魚際肌和拇指置于心臟前面，另四手指和手掌放在心臟后面，以80次/分的速度，有節律的擠壓心臟。五、藥物治療：目的：是增加心肌血液灌注量、腦血流量；減輕酸血癥，使其它血管活性藥物能有效地發揮作用；提高室顫閾或心肌張力，為除顫創造條件。

給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、氣管、心內注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內、外靜脈。中心靜脈。氣管內給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內注射:影響按壓，成功率低，并發癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)不主張使用。Drugs腎上腺素

腎上腺素等藥的應用心臟復蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復已停跳心臟的心電活動(心臟復跳首選藥物)心室纖顫由細顫轉為粗顫標準劑量:0.5~1mg，必要時重復(3-5min)主張早期、大劑量、連續給藥近年來，建議0.1mg/kg(1~5mg)，總量＜0.2mg/kg？Drugs阿托品效應(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經張力，增強竇房結興奮性，加快房室傳導。用途:竇性心動過緩，房室傳導阻滯等。對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。

用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復。心動過緩:0.5mgIV，使HR達60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經阻滯。Drugs利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動過速及室顫提高室顫和電除顫閾值首次量:1~1.5mg/kg靜注追加量:0.5~1.5mg/kg8~10min重復維持量:2~4mg/min總量＜3mg/kg

碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動態形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復組織灌注。Drugs鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動傳導時起重要作用。心跳驟停后發生再灌注損傷，心肌細胞內鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。回顧和前瞻性研究顯示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規補鈣。適應證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5~8ml。

電復律電除顫：心臟驟停時約40%心律失常是室顫；治療室顫最有效的辦法是電除顫；成功除顫的機會轉瞬即逝；室顫在數分鐘內就可能轉為心搏停止。早期電除顫是決定復蘇是否成功的關鍵因素之一，每延遲1分鐘成功率下降7%-10%。適應癥為室顫、有血流動力學改變及藥物治療無效的室速。除顫能量雙向波120-200J，單向波為360J。提倡使用自動體外除顫（AED）。復蘇后期處理(延續生命支持PLS)G.

Gauging評估病情和救治H.

Hypothermia腦復蘇是重點和關鍵I.

IntensiveCare防治多臟器功能障礙基本內容:全身支持、腦復蘇

腦復蘇腦代謝的特點氧耗量大

腦重量占體重2%、耗氧量占全身20~25%血流量占全身15%正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。對缺氧耐受性差60ml/min血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷2~4分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5分鐘以上，即發生不可逆性損害，也有認為，8分鐘為全腦停循環極限時間腦復蘇是重點和關鍵—CPCR成功標志

低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一降溫:早(<5min)深(33~35℃)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35℃冬眠32℃頭部深低溫28℃體溫降至28℃易誘發室顫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰。四肢協調動作和聽覺恢復，再復溫。復溫后1~2天再停用輔助降溫藥。腦復蘇措施腦復蘇治療主要針對四個方面：降低腦細胞代謝率，加強氧和能量供給，促進腦循環再灌通及糾正可能引起繼發性腦損害的全身和顱內病理因素1．維持血壓

循環停止后，腦血流的自主調節功能喪失，而依賴于腦灌注壓，故應維持血壓于正常或稍高的水平，以恢復腦循環和改善周身組織灌注。同時，應防止血壓過高而加重腦水腫，防止血壓過低而加重腦及其它臟器組織缺血、缺氧。

2．呼吸管理

需要腦復蘇的病人，一般采用氣管內插管或氣管切開，進行人工呼吸或機械呼吸。3．降溫

循環停止后，中樞神經系統細胞功能的恢復盡管受許多因素的影響，但是最重要的兩個因素是腦循環狀態和腦溫。防治腦水腫、降低顱內壓是腦復蘇的重要措施之一。

4．藥物的應用

冬眠藥物、脫水療法、激素的應用促進腦細胞代謝藥物的應用。

5．高壓氧的應用

高壓氧一方面提高了血液和組織的氧張力，增加了腦組織中氧的彌散距離，對腦水腫時腦細胞的供氧十分有利，另一方面由于高濃度氧對血管的直接刺激，引起血管收縮，血流量減少，從而使顱內壓降低，改善腦循環，對受損腦組織的局部供血有利。復蘇結局預后良好4minBLS8minALS停搏≯15min昏迷≯48h現場搶救失敗復蘇不能產生和維持滿意的人工循環除有明確的不可救治的致死原因，理應進行進一