妊娠期糖尿病概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發癥↑，嬰兒死亡↑；妊娠期糖代謝的特點相對血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球濾過率↑腎小管對葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進展↓比早孕期下降50%；妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動，胰島素用量不易掌握；產褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；孕婦胎兒新生兒糖尿病對妊娠的影響對胎兒的影響圍產兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機體耗氧↑缺氧胎死宮內；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內缺氧新生兒病率↑早產、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經系統畸形多見，與受孕早期高血糖相關巨大兒：發生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環境中，促進蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數過大是危險因素；流產、早產：早產率10-25%；對新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴大，呼吸↑心率↑心臟雜音；高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復流產、胎兒畸形、死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。臨床表現糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復發作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；實驗室檢查尿糖陽性，進一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧5.8mmol/L，診斷為糖尿病OGTT試驗：GDM或GIGT的診斷；目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進行血糖檢測和管理，改善妊娠結局；

篩查時機無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產前檢查時；糖尿病高危孕婦初次產75g試驗正常，妊娠24周-28周再次篩查；注意事項2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進展出現：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復尿糖陽性或酮體陽性，補充診斷！OGTT方法：OGTT試驗前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據空腹、1h、2h四個時點血糖值判斷OGTT結果。OGTT結果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一項不正常即可診斷妊娠期糖尿病分期分期

依據A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現或發現的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史治療原則盡早診斷，明確病變嚴重程度；監測血糖：空腹及產后2h血糖；加強圍產期保健，預防并發癥，適時終止妊娠；新生兒重點監護；內科處理關鍵環節：控制血糖飲食控制運動治療胰島素治療飲食控制目標足夠營養；控制血糖在正常水平；預防饑餓性酮癥；標準血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)運動治療增加機體對胰島素的敏感性；促進葡萄糖利用；一般運動20-30min；胰島素應用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時間（h）高峰時間（h）藥效維持（h）給藥時機（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素的應用3基礎胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前產程處理分娩時機分娩方式分娩期處理產后處理分娩時機糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時終止妊娠

分娩方式GDM不是剖宮產指征；產程中加強監護，縮短產程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發子癇前期、胎位異常、其他產科指征應行剖宮產；

GDM剖宮產率，國外50%-80%注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產程中停用皮下注射RI；2-4h測血糖、尿酮體；分娩期處理1一般處理休息、鎮靜、適當飲食；監測血糖、尿糖、尿酮體；調整胰島素；加強胎兒監護；分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞5.6mmol/L，靜滴RI1.25U/h

血糖7.8-10.0mmol/L，靜滴RI1.5U/h

血糖＞10.0mmol/L，靜滴RI2U/h剖宮產手術前一日停晚餐前中效胰島素；手術當日停皮下注射胰島素；監測血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時測血糖，維持6.7-10.0mmil/L；

產后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產后1-2周用量恢復至孕前水平；產后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；新生兒的處理不論體重，按早產兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖2.22mmol/L，診斷為低血糖，表現：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測血糖、喂糖水；及早發現ARDS；常規查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細查心臟、胸片及EKG；酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞13.9mmol/L；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜7.35；CO2CP＜13.8mol/L；查血糖、電解質、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的治療補液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞13.9mmol/L，胰島素靜滴5U/h；監測血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質紊亂及酸堿失衡；胎兒監護，吸氧、左側臥位；不能糾正或胎兒窘迫應盡快結束分娩；遠期預后孕期空腹血糖異常：產后一年DM率；＜5.8mmol/L，23%

＞7.2mmol/L，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產后血糖異常：產后4-16周OGTT異常，5年后DM危險84%；再次妊娠：5%GDM5年內發生；母親有DM史，GDM5年后發病率高；父親有DM史，GDM5年后發病，3倍；

病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕25+2周予住院飲食控制+運動調整血糖。孕期平順無不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見紅，有不規律宮縮入院專科檢查：宮高33cm，腹圍103cm，估計胎兒大小3300g，內診宮頸質軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評分8分2012-10-1622:20入院，內診查宮口未開，宮頸消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反應型，青霉素、利多卡因皮試均陰