維筋相交對側遷移等與偏癱的

綜合康復一、引子—三辨論治法的提出？1913年，毛澤東在《講堂錄》中寫道：“醫道中西，各有所長。中言氣脈，西言實驗。然言氣脈者，理太微妙，常人難識，故常失之虛。言實驗者，求專質而氣則離矣，故常失其本，則二者又各有所偏矣。”天體物理學基本是無法驗證的。如宇宙大爆炸、時間理論等等。大概在可以預見的未來，也不會有條件、有機會全面驗證愛因斯坦的相對論的。但是，即使驗證不了，世界上的人也相信天體物理學和相對論。二、維筋相交?

頭針治療？巨刺治療？其病：小指（趾）次指（趾）支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘眇季脅痛，上引缺盆，膺乳頸維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹻脈而行，左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交

。足少陽經之筋發病，可見足第四趾支撐不適，掣引轉筋，并牽連膝外側轉筋，膝部不能隨意屈伸，腘部的經筋拘急，前面牽連髀部，后面牽引尻部，向上牽及脅下空軟處及脅部作痛，向上牽引缺盆、胸側，頸部所維系的筋發生拘急。如果從左側向右側維絡的筋拘急時，則右眼不能張開。因此筋上過右額角與蹻脈并行，陰陽蹻脈在此互相交叉，左右之筋也是交叉的，左側的維絡右側，所以左側的額角筋傷，會引起右足不能活動，這叫維筋相交。由此可見，足少陽經筋中的維筋相交現象既是對其經筋循行特色的精煉，又是對其經筋病理生理現象的高度概括。若經筋循行圖誠如陸氏所繪，那么若左頭角部維筋受傷只能導致左側足少陽經筋之氣不相順接而發生左腳不用，而決非是經文所言“故傷左角，右足不用”。需補充說明的是，描述足少陽經筋循行的一段原文“上額角，交巔上”兩句，其循行先后理應為“交巔上，上額角”，究其原委，實與上論同出一轍。近代一些醫家認為此兩句前后倒置乃錯簡所致，似有可能。三、頭針治療？超聲？健側頭部穴位治療急性腦梗死患者，明顯提高了臨床療效。針刺雙側組療效優于針刺單側組。針刺雙側頭穴的針刺效應更廣泛，更有效。

針刺雙側頭穴經顱多普勒(TCD)改善優于針刺病側頭穴，針刺雙側頭穴可能促進大腦兩側血液的代償，從而調整大腦左右兩側血流，改善腦供血。足少陽經筋的病變特點與腦血管病癥狀極其相似。而手陽明經筋與足少陽經筋的走行是從上下肢遠端行至對側頭部，又與現代解剖中中樞神經對周圍肢體運動功能的左右交叉支配不謀而合。十二經筋中唯有此兩經筋是如此分布的。而病理情況下，經筋病侯就是經脈所屬的筋肉系統的癥侯群；由于經筋的功能活動依靠臟腑經絡氣血的濡養而得以維持，所以體表的筋肉疾患是和經脈、內臟的生理病理影響息息相通的。從經筋的病侯分析，主要表現為運動功能方面的疾患，如筋脈的牽引、拘攣、轉筋、抽搐和關節的僵直，遲緩屈伸不利等，這些病侯，補充了經脈所未詳述的若干筋肉疾患。所以經筋的病侯補充了經絡學說中有關運動功能方面的生理病理理論內容。根據以上特點以及“經脈所通，主治所及”的理論選取手陽明經與足少陽經經穴，采取上下、遠近相結合的配穴方法，既是傳統經絡理論精髓又符合現代醫學特點，是古代中醫理論與現代醫學理論的高度吻合。以“維筋相交”理論指導選穴針刺治療急性腦梗塞在提高臨床療效、改善神經功能缺損程度方面優于傳統取穴法，此理論的應用值得進一步探討和研究。中風病肢體癱瘓者，大致有兩種情況，一是硬癱，二是軟癱。其原因是腦絡瘀阻，經脈失養。就肢體運動功能而言，為經筋所主。陽經筋主剛，司伸；陰經筋主柔，司屈。只有剛柔相濟，才能維持正常的運動，其中陽經筋起主導作用。針刺除早期應用頭針療法外，根據《難經》：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”的論述，采用補馳緩一側，瀉拘急一側的針法。從臨床表現來看，軟癱或硬癱多相兼出現，無論是上肢還是下肢，往往是陽側緩而陰側急，若不及時采取補陽瀉陰的方法，部分病人將遺留上肢屈曲位、下肢弧形步態及腕、足下垂等殘疾。具體操作是：凡針陽經穴采用捻轉提插補法，配合電針、電興奮；針陰經穴采用提插捻轉瀉法，不用電針及電興奮，但可用按摩法。經絡的循行是左右相貫的，經筋的分布也有“維筋相交”的現象。所以在針刺時，還應注意健側取穴，用補法，以協調左右之陰陽。四、巨刺治療巨刺治療中風后偏癱，古今醫家都有自己的認識。《甲乙經》中提到“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之，??”明代醫家喻昌日：“犯治一偏之病，治宜從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左，蓋觀樹木之偏枯者，將溉其枯者乎?抑溉其未枯者，使期榮茂，而因以條暢其枯者乎?”吳鋼等通過觀察巨刺法或非巨刺法治療對一側大腦中動脈（MCA）血流速的改變，得出巨刺法對腦血管擴張更明顯，其擴張血管的機理可能是通過同側頸交感神經發生作用。而腦梗塞急性期用巨刺法時病灶側腦血管擴張較非巨刺法溫和，不易產生盜血現象，這同腦梗塞急性期不宜用擴張血管有類似作用。巨刺治療中風后偏癱，古今醫家已無異議，但是在針刺手法的選擇上，各醫家卻各不相同。《甲乙經》中提到“??巨刺取之，益其不足，損其有余，乃可復也”，說明在針刺手法上應根據病情或補或瀉。元代王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經》中提到“中風半身不遂，左癱右瘓，先于無病手足針，宜補不宜瀉；次針其有病足手，宜瀉不宜補。”說明在針刺上，早期應先予補健側，而后瀉患側。而現代醫家則大都在健側采用瀉法，強刺激以激發經氣。孔德蘭在BnmnstromⅠ、Ⅱ期針刺患者健側魚際、合谷、外關等穴，瀉法并配合Brunnstrom神經促動術，治療108例病人，發現療效優于患側取穴組病人。陳立典等同樣運用巨刺法在偏癱早期介入，發現巨刺法能快速提高偏癱早期肢體肌張力，恢復大腦皮層對運動的控制。五、Brunnstrom

它是利用腦卒中后殘余的肌肉功能進行最大用力時所引發的泛化運動、聯合反應、共同運動和其它粗大運動的作用以促通正常運動出現的方法。這個方法不是由于外周傳入沖動的促通作用，而是通過相對肌力較強的肌肉隨意收縮時，整個運動模式中所有運動神經元興奮的聚集來增強肌力較差的肌肉力量，或通過患肢有意識的觸發異常粗大的共同運動，引起微弱收縮的肌肉參與這一模式，從而促使肌力恢復。腦卒中偏癱早期，患側肌力普遍減弱時應用中樞性促通技術促使肌力恢復是很有益的。

四、椎體交叉?《靈樞.經筋篇》云：“左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”。清代王清任《醫林改錯.下卷.口眼歪斜辨》發《內經》之旨，指出：“人左半身經絡上頭面從右行，右半身經絡上頭面從左行，有左右交叉之義。”在《內經》中就觀察到了類似于神經系統“椎體交叉”的客觀事實。上運動神經元位于大腦皮質軀體運動區，其軸突組成錐體束下行，止于脊髓的纖維束稱皮質脊髓束；止于腦干腦神經運動核的纖維束稱皮質核束。延髓腹側面正中有前正中裂，其兩側的縱行隆起稱椎體，由大腦皮質發出的錐體束（主要為皮質脊髓束）纖維構成。在錐體的下端，大部分皮質脊髓束纖維左右交叉，形成發辮狀的錐體交叉。卒中后感覺運動功能的恢復可能涉及到雙側大腦半球、腦灰質功能連接之間動態的相互作用、結構性白質纖維束以及學習-依賴性神經可塑性改變等。許多研究對卒中恢復過程中腦功能系統和系統中腦激活的“平衡”的重要性進行了深入的觀察和探討。例如，針對運動恢復的研究已觀察到雙側大腦半球均有腦區激活現象，包括結構完整的損傷周圍腦組織和遠隔腦區。研究顯示，損傷后的功能重組涉及一個在通常情況下未啟用的感覺運動網絡，如丘腦、視覺皮質聯合區和雙側小腦。最近有結果顯示，大腦半球皮質與皮質之間的聯接在患側減少而健側增加，提示存在功能聯接向健側的轉移。皮質興奮性的平衡改變亦可見于雙側大腦半球，表現為皮質內和半球間的交互作用的持續性改變，無論是否功能已完全恢復。研究者們正在努力發現局灶性腦損傷后神經功能再聯接的規律。五、對側遷移？在運動學習的遷移理論中，存在著一種兩側遷移(也叫交叉遷移)現象，即在一側肢體(上肢或下肢)練習了一種技能后，對側肢體對同一種技能的練習更加容易，這種能力被稱為兩側遷移。根據兩側遷移原理，利用非優勢側的對側遷移既能提高非優勢側的運動能力，又有利于優勢側技術和運動成績的提高；有利于兩側肢體運動能力和運動技術的平衡發展，為某些項目教學和訓練提供一種短時間內提高兩側肢體運動能力的方法；有利于融進娛樂元素，增強課堂教學的趣味性；有利于大腦兩半球協調發展，進一步開發和維持右腦的功能。因此，合理開發和有目的的右腦訓練，有利于運動技能的快速提高。另一方面，體育教學中講解示范、練習都以右側為主，這對發展大腦左半球功能有利，但同時帶來控制左側肢體的右半球處于相對弱勢，在一定程度上影響了大腦作為一個整體的發展。可以在教學和訓練的一定階段通過對左側肢體進行適當訓練來抵消這一弱勢，挖掘大腦右半球的潛力，使大腦平衡發展。電刺激左腿股前肌群明顯提高股后肌群的力量的同時，亦可有效地提高右腿股前、股后肌群的力量。六、康復訓練的新認識康復訓練對偏癱鼠神經功能恢復起著重要的作用。但其神經生物學基礎尚不清楚。當前對此現象的解釋有3種：①機能代償：通過同側大腦半球周邊部分、對側大腦半球相對應部分及低位水平的神經構造代行職能；②聯系再通說:即對側大腦半球失去損傷側半球的抑制而機能復活；③功能再通說：由尚存的中樞神經結構重建或再造已失去的功能。

康復訓練可以促進梗死側皮質功能的恢復，對側皮質比梗死側皮質反應更強。原因有三：①研究發現來自軀體的感覺通過三級感覺神經元到達對側大腦皮質投射區后，它的行程并沒有終結，它將通過聯合纖維到達同側感覺皮質的相應區，然后再到達同側感覺皮質的頭區，又稱為經典后通路。來自一側軀體的感覺將在兩側大腦皮質留下痕跡。②康復訓練中，偏癱對側肢體將承擔較多的運動，因而其感覺輸入較多，其皮質對應區活化的神經元也較多；③還有可能是由于損傷側皮質功能的喪失，使多數外周傳來的運動信息通過某些途徑（如胼胝體）傳到對側對應皮質。

目前已觀察到卒中急性恢復期和慢性恢復期的一些改變。神經可塑性已通過不同的功能活動來證實，包括運動、感覺、語言和認知。雖然尚沒有完全明了它們的共性和差異性，這些發現仍突出顯示了人腦功能具有動態變化的潛能。有關訓練相關性經驗和康復對卒中恢復的影響的證據正越來越多。甚至在疾病的慢性恢復期，都會發現伴隨有皮質重組的臨床癥狀的改善，這種改變有賴于干預的形式和病損的部位（皮質或皮質下）。在卒中后的神經康復過程中，軀體感覺輸入、皮層興奮和雙側大腦半球的交互作用能夠調節皮質的可塑性，而且這種特殊的運動干預以促進腦的適應性改變的潛能正逐步擴大。卒中后感覺運動功能的恢復可能涉及到雙側大腦半球、腦灰質功能連接之間動態的相互作用、結構性白質纖維束以及學習-依賴性神經可塑性改變等。迄今為止，許多研究對卒中恢復過程中腦功能系統和系統中腦激活的“平衡”的重要性進行了深入的觀察和探討。例如，針對運動恢復的研究已觀察到雙側大腦半球均有腦區激活現象，包括結構完整的損傷周圍腦組織和遠隔腦區。采用主成份分析顯示，損傷后的功能重組涉及一個在通常情況下未啟用的感覺運動網絡，如丘腦、視覺皮質聯合區和雙側小腦。最近有相干分析顯示，大腦半球皮質與皮質之間的聯接在患側減少而健側增加，提示存在功能聯接向健側的轉移。皮質興奮性的平衡改變亦可見于雙側大腦半球，表現為皮質內和半球間的交互作用的持續性改變，無論是否功能已完全恢復。近年動物研究的證據亦證實了皮質內部存在線網圖的改變，以及由皮質內向新的區域投射的全新通路。研究者們正在努力發現局灶性腦損傷后神經功能再聯接的規律。七、問題提出？維筋相交與對側遷移？維筋相交與Brunnstrom？維筋相交與運動想象療法？對側遷移與Brunnstrom？對側遷移與運動想象療法？Brunnstrom與運動想象療法？八、展望——三辨論治法的提出？把握腦與經絡的聯系探索針灸防治腦病的規律：腦與經絡的關系十分密切，其中直入腦的有督脈、足太陽；從目系入腦的有足太陽、足陽明、手少陰、足厥陰；經別則有足少陽、足陽明、手少陰；從目周入腦的經筋有蹺、任、足太陽經絡及足少陽、足陽明、手少陽、手太陽經筋。而且尤其是“維筋相交”理論，“維筋相交”理論早于西醫“椎體相交”理論兩千多年，而且其中非線性的復雜關系是非常值得研究的。一旦突破，不僅為經絡實質的研究帶來研究的突破而且將為揭示中醫腦髓理論的科學內涵起到推動作用。根據“維筋相交”原理，偏癱肢體的康復治療，首先取其對應的頭部顳筋區穴位施治；爾后對偏枯的殘肢，作陰陽六條經筋的全面查灶，將查出的經筋結灶，分別作點、線、面的逐一解結治療，令其血絡筋脈，全面暢通，促進殘肢的康復，值得闡明的是，殘肢之所以經過一般施治方法奏效較慢，其主要是一般針灸醫生，缺乏多維性的施治體驗；特別是下肢的三陰經筋，其所處部位較深，按常規尺寸取穴法治療，多不能達到每條經筋的全程松解要求。例如，足少陰經筋的中風后遺遺留，常成為下肢跛足的未疏理。因此，按六經逐一查灶，并施以系列解結，及多維性解鎖的治療方法，具有顯著提高臨床療效的效果。中風偏癱的早期治療中，以健側取穴針刺的方法類似于現代康復醫學的中樞性促進術(Brunnstrom)，利用針刺健側經穴調動同經真氣驅逐邪氣的效果，與利用殘余的肌肉功能進行最大用力活動時所引發的聯合反應共同運動來誘發患側肌張力的提高，促進正常運動出現的道理相似，偏癱早期(軟癱)針刺健側的方法實際上是現代促進技術中的一種特殊形式。肖淑杰等人也同樣認為，《靈樞·官針》的巨刺法與Brun