妊娠時限異常薛麗霞副主任醫師十月懷胎--瓜熟蒂落--足月分娩提前—強扭的瓜不甜---早產延后—藤干瓜癟---過期妊娠第一節自然流產

spontaneousabortion一、病因胚胎因素：染色體異常（遺傳基因缺陷、感染、藥物、環境等）母體因素：全身性疾?。焊腥?、貧血、心衰、腎炎生殖器異常：畸形、肌瘤、裂傷、宮頸松弛內分秘異常：甲低、糖尿病、黃體功能不足強烈應激與不良習慣：子宮手術、撞擊、性生活，過量吸煙、酗酒，吸毒等免疫功能異常：抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體多、母胎血型不合等

父親因素環境因素二、病理

12w前：絨毛與蛻膜剝離、血竇開放→陰道出血，宮縮→腹痛（先出血，后腹痛）8w前：胚胎死亡→底蛻膜出血與絨毛分離→完全排出（出血少）

8—12w：胎盤絨毛發育旺盛、與底蛻膜聯系牢固→不易排出（出血多）12w后：胎盤完全形成→先腹痛、后出血胚胎死亡出血胚胎分離子宮收縮排出胚胎底蛻膜與絨毛分離四、臨床類型先兆流產threatenedabortion難免流產inevitableabortion不全流產incompleteabortion完全流產completeabortion先兆流產難免流產不全流產完全流產繼續妊娠先兆流產難免流產完全流產不全流產五、診斷1、病史：停經、腹痛、陰道流血，反復流產？2、查體（1）全身檢查（2）婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體、附件3、輔助檢查：B超、妊娠試驗、激素測定4、宮頸機能不全的診斷（1）.有不明原因晚期流產、早產，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應懷疑宮頸功能不全；（2）.非孕期，婦科檢查發現宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內口可順利通過8號擴張器；（3）.妊娠期，無明顯腹痛二宮頸內口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測量宮頸內口寬度>15mm均有助于診斷。六、鑒別診斷七、處理不同類型不同處理1、先兆流產（1）臥床休息，禁性生活。（2）B超檢查及β—hCG測定，決定胚胎狀況，如發育良好保胎，否則終止妊娠。（3）可用保胎藥，如維生素E，黃體酮功能不足者，可每日肌注20mg；絨毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲狀腺功能低下者給予適量甲狀腺素片等，晚期流產可用硫酸舒喘靈。3、不全流產（1）及時清宮，采用吸宮術或鉗刮術。（2）根據出血情況，開放液體通路，輸液，輸血。（3）預防感染，尤其出血時間長者。不全流產清宮術及其妊娠絨毛5．稽留流產盡早排出妊娠物，注意DIC（1）查血常規，血凝，必要時查DIC系列。（2）術前口服雌激素，增加子宮肌對催產素的敏感性（3）如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，做好手術準備（4）子宮小于12周時——刮宮術，輕柔操作，謹防子宮穿孔；子宮大于12周——引產，（催產素、利凡諾或前列腺素引產等）6．復發性流產（1）婦科檢查：檢查有無宮頸嚴重裂傷及松弛，有無生殖道畸形和子宮發育不良等（3）治療：①治療內科疾病。②染色體異常者需作遺傳咨詢。③杭精子抗體陽性者口服強的松。④生殖道畸形或病變者，治療原發病。⑤宮頸內口閉鎖不全者可進行宮頸內口縫合術（于孕14-18周進行）。病案1

李X,女,26歲,工人.因停經48天,陰道少量流血7天,于2005年8月20日8Am就診?；颊咴陆浺巹t，末次月經2005.7.2,停經40天出現惡心厭油,7天前無誘因出現陰道少量流血,量少于平時月經,無組織排出,感輕微陣發下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。

治療過程中突然陰道流血增多,如平時月經量的2倍,伴下腹陣陣劇痛,

之后陰道排出一肉樣組織,隨后,腹痛減輕流血減少，無暈倒史。病案2潘X，女，28歲，已婚，因停經63天，陰道流血2天重伴下腹痛6小時于2010年5月20日8Am就診。 患者LMP3月19日，停經40+天，有惡心、厭油，2天前無誘因陰道少量流血，量少于平時月經。無腹痛，未予重視。今日2Am突然陰道流血增多，如平時月經量2倍伴下腹陣發性脹痛，7Am陰道排出一肉樣組織，陰道流血更多，順大腿往下流，伴下腹隱痛，遂急來我院，途中暈厥一次。 既往體健。月經規則，孕3產0。

體查：T37℃,P110次/分,BP80/50mmHg，神志尚清，急性病容，貧血貌，雙肺無異常，心率110次/分，余無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾未捫及，脊柱四肢無畸形。 婦查（消毒下）：外陰大量血跡，陰道見多量血液及血塊，宮頸著色，光滑，大小正常，宮口松，有血自宮口流出。宮體前位，孕40+天大小，軟，活動，無壓痛，雙附件（-）。

第二節早產

premature

delivery目標1.掌握早產定義。2.了解病因。3.熟悉臨床表現及診斷。4.掌握早產治療。

早產：指妊娠滿28w至不滿37w間分娩者。早產兒：妊娠滿28w至不滿37w間娩出的新生兒稱早產兒（

prematureinfant)

定義一、分類及病因病因1、下生殖道、泌尿道感染2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎3、子宮過度膨脹4、妊娠合并癥、并發癥5、子宮畸形6、子宮內口松弛7、吸煙、酗酒分類

1、自發性早產

2、未足月胎膜早破早產

3、治療性早產二、預測(1)陰道B超檢查:宮頸長度及宮頸內口漏斗形成情況內口漏斗長度>25%宮頸總長或功能性內口長度<2.5cm提示早產可能性大(2)胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectin,fFN):>50ng/ml提示:孕20周后，胎膜與蛻膜分離，早產風險增加三、臨床表現及診斷宮縮（+陰道出血、胎膜早破）—宮頸消退、擴張先兆早產：妊娠滿28w后出現至少10分鐘一次的規則宮縮，伴宮頸管縮短早產臨產：妊娠滿28w至不足37w，出現規律宮縮（20分鐘≥4次或60分鐘≥8次），伴宮頸管縮短≥80%，宮頸擴張1cm以上四、預防1、定期產檢，積極治療泌尿生殖道感染，避免性生活，預防PROM2、治療基礎疾病，預防合并癥/并發癥發生3、宮頸內口松弛者妊14-18周行宮頸內口環扎術4、對懷疑宮頸功能不全，尤其是孕中、晚期宮頸縮短者，可選用：黃體酮陰道制劑；宮頸環扎術；子宮托。五、治療原則若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續維持至34周。若胎膜已破。早產不可避免時，應盡力設法提高早產兒的存活率。治療1、臥床休息：左側臥位2、宮縮抑制劑的使用（1）β2腎上腺素受體激動劑利托君、沙丁胺醇（2）硫酸鎂（注意觀察：呼吸>16次/分、膝腱反射存在、尿量>25ml/h）（3）鈣拮抗劑很少用（4）前列腺素合成酶抑制劑3、控制感染：早產的重要誘因4、促胎肺成熟治療：

34周前地塞米松6mgBidim,7天內用4次或倍他米松12mg12小時一次，共2次，緊急情況時羊膜腔注入地塞米松10mg5、終止早產的指征：6、分娩處理：慎用麻藥、吸氧、縮短第二產程，預防顱內出血第三節過期妊娠

postternpregnancy

1.掌握過期妊娠病因，了解病因。

2.了解過期妊娠病理及對母兒影響。

3.掌握過期妊娠診斷處理。目標凡平時月經規則，妊娠達到或超過42周（＞＝294日）尚未分娩者，稱過期妊娠定義一、病因1、雌/孕H比例失調：雌H分泌不足，孕H占優勢，抑制前列腺素及縮宮素的作用，延遲分娩發動，導致過期妊娠2、頭盆不稱：胎兒較大，頭盆不稱和胎位異常，先露浮，反射性子宮收縮減少3、胎兒畸形：無腦兒，無垂體，雌激素的前身物質16a-羥基硫酸脫氫表雄酮不足，雌H減少4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥，伴性隱性遺傳病二、病理胎盤：1、正常2、胎盤功能減退：母體面鈣化，胎兒面胎糞污染；鏡下血管床減少，間質變窄、纖維化，絨毛表面鈣化，胎盤梗死、老化羊水：變少、污染二、病理胎兒1、正常生長及巨大兒2、胎兒過熟綜合征：小老人3、胎兒生長受限：小樣兒三、對母兒影響圍生兒：胎兒成熟障礙，胎窘，胎糞吸入綜合癥，新生兒窒息母體：手術產、產傷以及感染幾率增加四、診斷1、正確核實EDC詳細詢問月經、BBT、性交日期，早孕反應、孕早期婦科檢查子宮大小，胎動情況、出現時間，B超孕囊大小、BPD、FL等子宮大小。四、診斷2、判斷胎兒安危狀況（1）胎動情況≥6