妊娠合并甲狀腺危象的預防和救治一、甲亢流行病學

女性發病大于男性6：1，生育年齡多見，20-40歲，發病率0.5%。妊娠合并甲亢的發病率0.02-0.2%，其中，Graves病占85%。甲狀腺功能亢進（甲亢):多種病因導致甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合癥。以GD最多見。甲亢占妊娠合并內分泌疾病的第二位。分類2.垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體型TSH不敏感綜合征3、伴瘤綜合征和（或）HCG相關性甲亢惡性腫瘤伴甲亢HCG相關性甲亢：滋養細胞疾病，多胎三、Graves病Graves病，自身免疫性、器官特異性、毒性彌漫性甲狀腺腫。臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等。發病有家庭傾向。與甲狀腺興奮性自身抗體有關突眼與細胞免疫有關。四、HCG引起的甲亢1995，Tisne等發現甲亢和滋養細胞腫瘤有關，20%葡萄胎合并甲亢。1978，BruunandKristoffersen報告12/35的妊娠劇烈嘔吐物的PBI高于正常。提出葡萄胎和妊娠劇烈嘔吐引發甲亢的原因相同妊娠hCG甲亢和GD甲亢區別妊娠前無甲亢病史有無突眼，脛前粘液水腫可有甲狀腺不大大TR-AB(-);TPO-Ab+；（+）16-20周緩解不緩解五、妊娠對甲亢的影響妊娠期甲亢的自然病程早期加重，中晚期緩解，產后易復發。應激狀態下易誘發甲亢危象分娩、手術、疼痛、勞累、饑餓、感染、精神刺激、不當停藥等。低體重兒和甲亢關系：正常0.74妊娠后期正常2.36始終甲亢9.24七、甲亢的診斷1、病史2、癥狀3、體征孕婦體重不能按孕周相應增加。甲狀腺彌漫性腫大、突眼、手震顫三大主征。4、實驗室檢查。。甲狀腺功能改變時，TSH的波動較T3、T4更迅速而顯著，故TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。。RIA的靈敏度有限無法區別正常人和甲亢者。STSH（高敏TSH，免疫放射法）正常值0.4-3.0mU/L，96%的甲亢患者低于此值;UTSH(超敏TSH，時間分辨免疫熒光法）的靈敏度為0.001mU/L..一般血uTRH〈0.5mU/L可確診為甲亢。胎兒甲亢的診斷母親 TSAB陽性，FT4升高，胎心率〉170次/分（除外其他原因），確診臍血檢查。警惕新生兒甲亢少見，占GD妊娠的1-2%。下列情況要檢查TR-AB：既往新生兒甲亢；胎兒心動過速；胎兒宮內生長遲緩；胎兒甲狀腺腫大；妊娠后1/3仍需要ATD治療。甲亢危象的診斷甲亢危象的診斷：高熱39C以上，脈率〉160次/分，血中甲狀腺素急劇增高，高代謝癥候群加重、心衰、肺水腫、昏迷等。甲亢危象的發生：短時間內血中甲狀腺素水平上升的速度比甲狀腺素的濃度更重要。甲亢危象的診斷（一）先兆甲亢危象甲狀腺危象殘廢率很高，常死于休克、心力衰竭。為及時搶救病人，臨床提出危象前期或稱先兆危象的診斷，是指：1、體溫在38-39C之間。2、心率在120-159次/min，也可有心律不齊。3、食欲不振、惡心、大便次數多、多汗。4、焦慮、煩躁不安、危急預感。（二）典型的甲亢危象

1、全身性癥狀高熱39度以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水。2、神經系統極度煩躁不安，精神變態，以至麻痹、譫妄、昏迷。3、心血管系統心動過速，心率在160次/分以上，可出現心律失常，如過早搏動、心房顫動心房撲動、室上性心動過速、房室傳導阻滯等。原有甲亢性心臟病者易發生心力衰竭。4、消化系統厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。（三）不典型的甲亢危象

不典型的甲狀腺功能亢進或原有全身衰竭、惡液質的病人。危象發生時常無上述典型，可只有下列某一系統表現。例如：1、心血管系統：心房纖顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。2、消化系統：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。3、精神神經癥狀：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。4、體溫過低、皮膚無汗。實驗室檢查甲狀腺功能TSH明顯降低，血漿總T3、T4游離T3、T4、明顯增高，尤其總T3及游離T3，價值更大。甲狀腺吸碘率增高兒茶酚胺可升高I診斷與鑒別診斷凡有甲亢病史或典型甲亢表現者的患者，在有誘因的情況下，突然出現以下臨床表現，應考慮甲亢危象。發熱者本癥需和重癥感染鑒別：出現心律失常，心力衰竭為主要癥狀者，要與冠心病、風心病相鑒別：出現昏迷時要與肝性昏迷相鑒別。但是這些病均無甲亢病史，再可結合癥狀，體征采用相應的實驗室檢查及甲狀腺功能檢查進行區別之。八、妊娠合并甲亢的處理1、最好甲亢控制后再懷孕，碘131治療后半年才能妊娠。2、甲亢懷孕不是終止妊娠的指征。3、甲亢合并妊娠最好藥物治療，如需手術治療，最好在妊娠中期，碘131是禁忌癥。4、藥物治療首選丙基硫氧嘧啶（PTU），他巴唑（MMI）亦可，歐洲用甲亢平。5、監測指標：既要控制甲亢，又要保證胎兒的發育。治療有效，孕婦體重增加，宮高腹圍按孕周增長。實驗室指標：監測FT4，控制在正常值上1/3的范圍，開始2周/次，以后2-4周/次。FT3和FSH不能作為監測指標理由：FT3與臍血FT3不相關TSH滯后2個月。藥物治療TSH正常是甲亢得到有效控制的指標，可考慮減量或停藥，目前主張維持治療到32周。抗甲狀腺藥物治療（ATD）時，是否加用甲狀腺素或LT4防止胎兒甲減？沒必要，因為幾乎不能通過胎盤，反而加重ATD的負擔。其他藥物：

心得安，可引起流產，IUGR、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽碘劑，禁用，可引起胎兒甲狀腺腫大和甲減。7.產科處理問題不是剖宮產的絕對指證，提前待產38周左右，減少應急狀態8.新生兒的處理：留臍血查T3、T4、TSH新生兒一過性甲亢或甲減需要2-3個月消失，因為TSAb可以通過胎盤，半衰期5-14天。胎兒甲狀腺9-10周有聚碘功能，18-20周完善。九、甲亢危象的預防和救治甲亢危象是甲亢的嚴重并發癥，急劇兇險，急需搶救治療，不應等待完整實驗資料方行處理。在臨床疑診時即可預防用藥，有益無害。如果出現先兆甲亢危象，更要積極處理。甲亢危象：高熱39度以上，脈率〉160次/分，血中甲狀腺素急劇增高，高代謝癥候加重，心衰、肺水腫、昏迷等。多發生于示未經診斷的甲亢患者，或雖經診斷，但治療不充分的患者。甲亢治療與否關系到母兒的結局好壞。GD甲亢并發癥母親胎兒高血壓甲亢早產新生兒甲亢心衰宮內生長遲緩甲亢危象胎兒過小流產早產兒胎盤早剝死產感染妊娠合并甲亢危象早期識別1.消瘦、脖子粗、不好解釋的黃疸。2.心率快不能用心律失常來解釋。3.心前區出現收縮期雜音不能用器質性心臟病來解釋。4.脈壓差增大往往被合并妊高癥血壓升高所掩蓋，當降低血壓后可表現出來。5.出現心衰用常規的搶救措施無效。6.往往合并有其他并發癥，如妊高癥、貧血、黃疸、心衰、肺部感染等。甲亢危象的預防ATD治療避免應激狀態防止血中的游離甲狀腺素急劇上升減低交感神經的活性增加應急反應的能力甲亢危象的救治1、去除誘因：在感染者應采用有效抗菌素治療。伴有其他疾病者，應同時積極治療。2、抑制甲狀腺激素的合成

立即給予大劑量抗甲狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選，其不僅可有效抑制甲狀腺激素的合成，還可抑制外周組織中5‘脫碘酶的活性，阻斷T4向更強的R3轉換。該藥鼻飼后迅速由胃腸道吸收，50分鐘血中濃度達峰值。用量比一般治療劑量大，且晝夜均應服藥，使血中維持抑制5脫碘酶，首劑600mg口服或鼻飼，可200mg每6-8小時給藥1次，大劑量PTU對甲狀腺內激素合成的抑制作用較完全，此時應用碘劑也不會合成更多的甲狀腺激素。3、抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中的釋放

復方碘溶液每次10-20滴鼻飼，每6小時一次，首次劑量可大些，也可靜脈滴注碘化鈉1.0g溶于500ml液體中，24小時1-3g.危象緩解后，大約需３－７天停用碘劑。理論上碘劑應在使用PTU1-2小時后，即在甲狀腺激素生物合成完全被阻斷的情況下再給藥，以免碘作為甲狀腺激素的原料，導致大量甲狀腺激素的合成。但在治療危象時使用碘劑阻斷甲狀腺激素的釋放，療效迅速而肯定，遠比PTU抑制激素合成的作用重要，多數同時給碘劑和PTU。治療甲狀腺術后危象時因術前已用碘劑，此時碘劑治療效果常不夠滿意。碘過敏改碳酸鋰。4、抑制組織T4轉換為T3,PTU、碘劑、受體阻滯和糖皮質激素均可抑制T4轉為T3。5、降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應性用腎上腺素能受體阻滯劑，如無心功能不全時可用大劑量心得安40-80mg，每6-8小時口服一次，或5mg在5-10分鐘內靜注，可視需要間隙給藥，嚴重心力衰竭、房室傳導阻滯和哮喘者需慎用。6、降低交感神經的活性：用利血平1mg,每6-8小時肌注一次，同時監測血壓、心率。7、增加應激反應能力：應用腎上腺皮質激素，在發生危象時，對腎上腺皮質激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質激素，并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化的松300-500mg/日靜滴。也可用地塞米松的松15-30mg，病情好轉后，逐步減量以至停用。一、甲亢流行病學8、降低血甲狀腺素的濃度：

如病人對常規治療無反應，特別是伴有神志障礙或循環中T4極高者，可考慮腹膜透析，人工腎及換血法，可將血中大量激素迅速清除。血液透析、腹膜透析、血槳置換、血濾等。9.對癥治療：（1）鎮靜對興奮、煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌注或靜注;可用苯巴比妥鈉0.1-0.2肌注，每隔6-8小時一次。（2）降溫對高熱或超高熱患者，首先物理降溫，頭部及各大動脈接近體表處放置冰袋外，酒精擦浴，并用冰生理鹽水灌腸等。同時要用藥物降溫，用氯丙嗪25-50mg肌注或靜滴，必要時可用冬眠I號或冬眠II號以達亞冬眠為度。還可用皮質醇類藥物，因該藥取代T4或T3與TBG的結合，使游離T4、T3增加，加重甲亢癥狀。10、全身支持治療：糾正水和電解