歡迎語錦州醫科大學附屬第一醫院醫院基本情況開放床位1650編制床位2800

年門診量71萬余人次年住院病人6萬人次年手術病人1.8萬人次研究所4個教研室40個碩士學位授予權學科22個臨床、醫技科室40個臨床病區82個省重點學科2個省重點實驗室4個心血管內科概況心內科床位230張心內一（CCU）病區冠心病病區心內二病區心律失常病區心內三病區心力衰竭病區心內四病區高血壓高血脂病區心內五病區瓣膜病病區心內一（CCU）病區心內一病區轄設CCU病房，負責各種冠心病的診斷和治療（無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心臟猝死）、其中冠心病的介入治療（冠狀動脈支架植入術）、急性心肌梗死的患者的介入治療處于國內領先地位。介入團隊以陶貴周主任為首的冠脈介入治療團隊有12人，其中冠脈介入治療資質者4名，冠心病介入治療近三年共3089例，其冠心病的介入數量和質量進入全國百強醫院，每年急診PCI達300多例，建立了急性心肌梗死救治綠色通道，是國家冠心病介入培訓基地，是遼西地區1500多萬人口的冠心病介入中心，達到國內先進水平。最近又是中國心血管醫師協會指定的急性心肌梗死救治項目研究中心，并建立了遼西地區急性心肌梗死救治項目微信圈，有十余家縣級醫院參與，為急性心肌梗死患者搶救提供不間斷的24小時服務。什么疾病奪走了他們的生命？侯耀文高秀敏陳逸飛古月急性心肌梗死的護理

及介入治療護理錦州醫科大學附屬第一醫院心內一閆旭主要內容定義發病機制誘因臨床表現病情判斷與分析實驗室檢查及其他檢查一般護理與觀察介入治療相關知識介入術前及術后護理急性心肌梗死的概念

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持續的急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現為持續的胸骨后疼痛，血清心肌酶高、心電圖進行性改變，可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。急性心肌梗死的病因與發病機制冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側枝循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持續急劇缺血達到1小時以上，即可發生心肌梗死。多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使管腔完全閉塞，少數是血管持續痙攣。冠狀動脈早期為脂質條紋

纖維斑塊發生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。急性心肌梗死的誘因（1）工作過累、重體力勞動等均可加重心臟負擔，使心肌耗氧量猛增（2）精神緊張、情緒激動時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，發生心絞痛甚至心肌梗塞。（3）飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質或不易消化食物，均有誘發急性心肌梗塞，尤其多見于老年人。（4）便秘（5）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常等，均可能觸發粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，而導致持續的心肌缺血，促發心肌梗塞。（6）寒冷刺激急性心肌梗死的臨床表現先兆乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛發作比以前頻繁、性質較劇，持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。癥狀（1）疼痛：胸骨后或后背部劇烈疼痛，可向腹部、下頜、頸部、左肩放散（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常（5）低血壓和休克（6）心力衰竭心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：①心前區(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續時間不超過15分鐘；②發作前常有誘發因素，休息后絞痛逐漸緩解；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：①心前區疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②持續時間超過15分鐘，有的可達半小時或更長；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。

急性心肌梗死分型非ST段抬高型心肌梗死

白血栓（血小板）抗栓治療不能溶栓ST段抬高型心肌梗死

紅血栓（纖維蛋白）溶栓治療

ST段抬高型心肌梗死按梗死血管部位不同分為：兩種典型急性心肌梗死特點急性廣泛前壁心肌梗死心電圖變化：Ｖ１----Ｖ５ＳＴ段抬高堵塞血管：左主干或前降支根部常見主要臨床表現：劇烈胸骨后疼痛，常合并惡性心律失常（室速、室顫），心功能不全，甚至急性左心衰。處理注意事項：限制液體量急性下壁心肌梗死心電圖變化：ⅡⅢavFＳＴ段抬高堵塞血管：右冠狀動脈常見主要臨床表現：心前區伴后背部疼痛，常有惡心、嘔吐，嚴重者，血壓低、心率慢，甚至出現心源性休克和傳導阻滯。處理注意事項：補充血容量，慎用擴血管藥物和利尿劑心電圖心電圖血常規急性心肌梗死的病情判斷與分析意識胸痛心功能及生命體征：

呼吸血壓體溫脈搏/心率心律尿量

急性心肌梗死的病情判斷與分析意識：隨時密切觀察，特別注意是否有突然地意識喪失，四肢抽搐、尖叫、鼾聲等異常反應，防止心室顫動、心搏驟停的發生。如出現煩躁、出汗、恐懼、瀕死感，應警惕心源性休克及猝死的發生。病情判斷與分析胸痛：

為最早、最突出的癥狀，注意與心絞痛的區別。（程度頻度時間藥物伴隨癥狀）病情判斷與分析

----心功能及生命體征病情判斷與分析

----心功能及生命體征呼吸:觀察是否可以平臥，頸部有無靜脈怒張，若突然出現不明原因的煩躁不安、出冷汗、憋氣、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，提示急性左心衰發生，立即報告醫生，及時處理。病情判斷與分析

----心功能及生命體征血壓：心肌梗死時，多數病人（尤其是下壁、右室）伴有血壓降低，應及時監測血壓，收縮壓下降至80mmHg以下，脈壓20mmHg或原發高血壓者，血壓下降超過原有水平的20%以上時，防止心源性休克發生。處理：應用升壓藥:多巴胺補充血容量：生理鹽水葡萄糖低分子右旋糖酐

注意：廣泛前壁梗死限制液體量

下壁梗死擴容補液病情判斷與分析

----心功能及生命體征體溫：

升高：一般在38℃左右，由壞死心肌組織吸收所引起，程度與梗死范圍成正相關。血常規有白細胞增高和紅細胞沉降率增快。

降低：若體溫低，濕冷、說明末梢循環不良，與心排血量低或者血容量不足。病情判斷與分析

----心功能及生命體征脈搏/心率：心率過快：＞100次/分,警惕心功能不全,防止肺水腫.心率過慢:＜50次/分,多見下壁、右室心梗，觀察有無傳導阻滯如果心率降至30-40次，提示竇房結功能受損。病情判斷與分析

----心功能及生命體征心律：心電監護觀察有無心律失常。心電圖波形出現室性期前收縮呈頻發性（＞5次/分）、多源性、二聯律或三聯律，Ron-T現象（R波落在前一搏動的T波上），有可能發展為室性心動過速或心室顫動，及時應用利多卡因等抗心律失常藥物。心功能及生命體征心律：當出現室性心動過速或室顫時，予緊急電除顫復律。（以上常見于廣泛前壁心肌梗死病人。）合并房顫的心肌梗死病人，注意控制心室率，防止加重心功能不全。常應用胺碘酮。惡性心律失常

室性早搏(二聯律、成對）惡性心律失常室性心動過速惡性心律失常

室顫惡性心律失常

室性早搏演變惡性心律失常R-on-T現象心律失常

房顫病情判斷與分析

----心功能及生命體征

尿量:反應末梢循環的敏感指標.

＜30ml/h,提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表現，及時觀察心功能、血容量等指標，尋找原因，準確及時處理。急性心肌梗死病人

實驗室及其他檢查

----心電圖急性下壁、右室心肌梗死心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高V3R-V5RST段抬高急性心肌梗死病人

實驗室及其他檢查

----實驗室檢查血像：

白細胞：起病24-48h后增至（10-20）×10

9/L

中性粒細胞：增高嗜酸性粒細胞：較少或消失紅細胞沉降率：增快

C反應蛋白（CRP）:增高可持續1-3周

急性心肌梗死病人

實驗室及其他檢查

----實驗室檢查心肌壞死標志物：增高的程度能有效地反映梗死的范圍。肌紅蛋白：起病后2h升高12h達高峰24-48h內恢復正常

(出現最早)

肌鈣蛋白：起病后3-4h升高11-24h達高峰7-10天內恢復正常

(特異性最高)肌酸激酶：起病后4h內升高16-24h達高峰3-4天內恢復正常同工酶乳酸脫氫酶：升高肌酸激酶：升高

病例患者，孫某，男，51歲1.主訴：心前區悶痛4小時2.現病史：4小時前無明顯誘因出現心前區悶痛，伴后背放散痛，伴惡心、嘔吐，伴泌汗，無氣短，疼痛持續不緩解，于凌海市醫院住院診斷為“急性下壁右室心肌梗死”，給予“阿司匹林”，等藥物對癥治療后疼痛癥狀稍緩解，但仍持續存在，今經120來我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科，飲食、睡眠可，二便正常。3.既往史：否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。4.入院查體：T：36.3℃P：83次/分R：18次/分BP：101/72mmHg。神志清晰，周身散在皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。無貧血貌，乳突無壓痛，頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動脈搏動正常。雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕啰音，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，四肢活動自如、肌力V級。雙側巴氏征，查多克氏征陰性。5.輔助檢查：心電圖：竇性心律IIIIIaVFV3R-V4R導聯ST段抬高0.1—0.4mV。IaVL導聯ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5導聯ST段下移0.3—0.4mV急性心梗治療原則開通血管抗凝抗血小板擴冠調脂改善微循環急性心肌梗死護理↓

急性心肌梗死的主要護理診斷／問題1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關2、心輸出量減少與心肌供血不足有關3、活動無耐力與心肌氧的供應失調有關4、有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關5、潛在并發癥：猝死6、潛在并發癥：心力衰竭7、潛在并發癥：心源性休克

急性心肌梗死的一般護理與觀察一般護理與觀察臥床休息止痛吸氧飲食皮膚排便用藥觀察一般護理與觀察臥床休息：環境安靜、舒適，謝絕探視，保證充足睡眠，利于心功能恢復。注意觀察有無活動無耐力，變換體位，防止適應能力降低而引起直立性低血壓。觀察有無肢體血栓形成，定時做肢體主動與被動活動，屈伸運動。心電監護：心電、血壓、血氧飽和度監測，觀察心率、心律變化止痛：

心肌梗死時→交感神經興奮→心肌耗氧量增加→梗死范圍增大,可誘發嚴重心律失常或心源性休克要迅速止痛：輕者罌粟堿靜脈注射重者嗎啡靜脈注射杜冷丁肌注吸氧可以改善心肌缺氧狀況，減輕疼痛。也可減輕氣促、胸悶，早期吸氧有助于縮小心肌壞死的范圍。一般情況：鼻導管吸氧3-5L/分。如血氧飽和度低于90%，根據血氣分析，面罩吸氧5-8L/分。飲食以低鹽低脂、清淡易消化為主，少食多餐勿過飽。合并高血壓、心力衰竭，應限鹽＜5g/天。尤其下壁心肌梗死病人，食欲差，有惡心等胃腸道癥狀，進食少，易發生血容量不足，血壓持續偏低，或發生低血鉀，進而發生室性早搏，甚至室速、室顫。應鼓勵其進食。皮膚年老、體瘦、浮腫、肢體活動不靈的患者，做好壓瘡評分，要按時翻身，做好皮膚護理，防止壓瘡。（減壓貼、氣墊床）應用刺激性藥物（多巴胺、氯化鉀、胺碘酮）觀察有無靜脈炎發生（水膠體）排便用力排便可引起病情突變，甚至心臟驟停、猝死。應用緩瀉藥，必要時應用開塞露。用藥觀察擴血管藥：血壓血管活性藥物：心率血壓抗凝藥：出血利尿藥：離子抗心律失常藥：心律心肌梗死病人并發癥觀察意識喪失，血壓“0”，脈搏“0”，心音無→心臟破裂，室顫，停搏心功能在短期內明顯降低，心前區聽到雜音→乳頭肌缺血壞死（彩超明確）偏癱、呼吸困難、嗆咳、凝視→左室附壁血栓脫落，誘發腦梗肢體突然發涼，皮色發紺、麻木、疼痛→四肢動脈栓塞下肢動脈閉塞冠心病一級預防的核心高血脂危險因素一級預防吸煙性別家族史糖尿病肥胖高血壓A型性格年齡…冠心病一級預防的生活方式措施冠心病一級預防目標：＞30min/d,最少5d/wBMI:18.5~24.9kg/m2、腰圍：男<90,女<85cm目標：徹底戒煙定期體檢血糖、血脂、血壓…目標：<50g白酒/d穩定情緒、勞逸結合吸煙對心肌梗死的影響機制:吸煙導致兒茶酚胺釋放增加,血小板活性增強和凝血酶形成,從而促進血管收縮和血栓形成，同時還可增加心肌耗氧,降低心肌供氧,促進冠脈痙攣，除上述急性作用外,長期吸煙還可損傷血管內皮細胞,干擾其對脂質沉積的阻礙作用,同時引起的血小板功能改變可通過增加對損傷內皮的粘附和刺激平滑肌細胞的增殖而促進動脈粥樣硬化的發展。

心肌梗塞這一醫學難題，患者可以根據自己不同的情況、不同的患病程度，采取不同的治療方式。現在的醫療發展，使得心肌梗塞獲得較為顯著的治療成效，大大減低急性心肌梗塞的發病率，為人們的健康和生命帶來了福音。但是，值得大家注意的是患病者的平均年齡趨于年輕化，這是由于人們忽視身體健康、抽煙、喝酒等不良習慣造成的，所以希望人們能夠早預防、早治療，從根本上減少心肌梗塞的發病率。冠心病的治療藥物保守治療藥物溶栓治療介入治療(支架)外科手術治療（搭橋）藥物保守治療

1、抗血小板：阿司匹林硫酸氫氯比格雷（波利維或泰嘉）

2、抗凝：

低分子肝素鈣（鈉）3、擴張血管：

硝酸酯類

4、調脂、穩定斑塊：

他汀類：阿托伐他汀鈣（立普妥）5、改善微循環：

中藥類

藥物溶栓治療1、特異性重組組織型纖溶酶原激活劑：

（rt-PA）阿替普酶

（t-PA）瑞替普酶2、非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶尿激酶溶栓的適應癥適應癥：1、兩個或兩個以上導聯ST段抬高。

2、（胸導聯>=0.2MV,肢導聯>=0.1MV)或提示有伴左束支傳導阻滯，起病小于12小時，最好6小時之內。3、患者小于75歲。

4、ST段抬高的心梗已達12——24小時但有進行性胸痛，廣泛ST段抬高。溶栓的禁忌癥禁忌癥：

1、以往發生過出血性腦卒中，一年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。2、顱內腫瘤

3、疑似主動脈夾層

4、近2—4周內有內臟出血，創傷，心肺復蘇大于10分鐘

5、高血壓未控制

6、正使用治療劑量抗凝藥

7、近3周內大手術，2周內有壓迫部位大血管穿刺溶栓的再通指標直接指標:

冠狀動脈造影術間接指標:

1、心電圖ST2、疼痛癥狀3、酶學峰值

冠狀動脈介入性診斷與治療方法

冠狀動脈造影術（CAG）↓

經皮冠狀動脈成形術（PTCA)↓

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）定義：是利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查的一種介入性診斷技術。是目前診斷冠心病的“金標準”。目的：檢查全部冠狀動脈(自身冠狀動脈及橋血管)的冠狀動脈分布、解剖及功能病理學（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動脈造影術（CAG）：定義：經皮冠狀動脈介入治療（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：心臟示意圖心臟示意圖冠脈造影體位示意圖A:肱動脈途徑：少用B:股動脈途徑：常用C:橈動脈途徑：最常用D:尺動脈途徑：極少用冠脈造影途徑PCI右冠造影

RCA近中段100%閉塞，TIMI血流0級RCA球囊擴張球囊Stormer3.0*20mm6~8atm擴張8~30”RCA球囊

擴張后造影擴張后RCA血流恢復接近TIMI3級原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄RCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon4.0*19mm

支架置入支架釋放壓15atm*20”冠脈血流分級(TIMI分級)TIMI0級:閉塞遠端血管無血流

TIMI1級:病變遠端血管有前向血流,但不能充盈遠端血管床

TIMI2級:造影劑能緩慢充盈遠端血管床（>3個心動周期）TIMI3級:造影劑迅速充盈和清除

（<3個心動周期）介入治療

二.冠狀動脈介入治療術前的護理（Ⅰ）1、向患者講明手術的方法與意義、手術的必要性與安全性，解除患者思想顧慮和精神緊張，保證睡眠。2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環及術后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗以了解患者血液循環。3、指導患者訓練床上大小便，術前進食少量易消化飲食；準備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、皮膚準備：會陰部及雙上肢腕關節上10cm。

5、藥物準備：術前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林每日100~300mg，急診手術者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、指導病人完成必要的實驗室檢查（如出凝血時間.肝腎功能）胸片，超聲心動圖。7、特殊準備：對于術中急性閉塞風險較高心功能較差和高危左主干等患者，做好隨時搶救準備，攜帶氧氣及除顫器在監護狀態下前往導管室；對于術前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術前6~12h及術后12h持續靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。8、建立靜脈通路：左下肢建立靜脈通路。

二.冠狀動脈介入治療術前的護理（Ⅱ）

1、介入手術的患者回到病房后要持續監測生命體征，要嚴密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，注意有無心律失常，有無穿刺部位的出血，血腫，血管栓塞以及感染等并發癥，如有異常及時處理。2、無須予抗生素預防感染。3、對于需要拔除鞘管者，術后4h方可拔除，拔管時最易出現迷走神經反射，因此拔管前要持續監測血壓，生理鹽水快速靜點，準備好阿托品等搶救藥品備用，拔管完畢按壓15-20min后立即彈力繃帶包扎或拔管后直接止血器加壓止血，鹽袋壓迫6小時。

三.冠狀動脈介入術后的基本護理（Ⅰ）

4、對于臥床期間排尿困難者，經誘導排尿無效后應及時導尿，以免引起心率和血壓的波動。5、術后應鼓勵患者多飲水（前壁病變者除外），行冠脈造影及PTCA術后，患者應盡快排出造影劑，因為造影劑是通過腎臟排出，所以術后患者應該適當的多飲水，一般要求達2000ml以上，術后4小時內應排尿800ml。6、術后飲食：患者返回病房后先飲水，再進食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時喜歡的不產氣的飲料，不要進食油膩、不易消化的食物。注意禁食牛奶，豆制品及產氣的飲料，防止出現腹脹。

三.冠狀動脈介入術后的基本護理（Ⅱ）

不同穿刺部位的壓迫措施及護理

橈動脈穿刺者：術后使用加壓閥止血，觀察術側手臂皮膚的顏色、溫度、傷口有無滲血及穿刺周圍有無血腫，術側肢體勿用力，旋腕，2小時后可給予加壓閥松解，以后每小時松解一次，6小時后如無出血，可去除加壓閥（及時去除加壓閥很有必要，臨床觀察發現氣囊壓迫時間過長，水皰與動脈閉塞發生率明顯增高）；如果去除加壓閥后發現水皰，應局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。橈動脈穿刺點股動（靜）脈穿刺留置鞘管股動脈穿刺部位的壓迫措施及護理應用股動脈止血器壓迫