簡化護(hù)理書寫

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)

主要內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)會《江蘇省衛(wèi)生廳有關(guān)簡化護(hù)士書寫實施意見》貫徹落實《省廳簡化護(hù)士書寫實施意見》的具體做法指導(dǎo)思想讓患者得到實惠減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)落實床邊護(hù)理開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)

患者實惠嚴(yán)格控制記錄（教學(xué)和質(zhì)控需要）護(hù)理文書（不歸檔）包括：整體護(hù)理大病歷護(hù)理評估單交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單巡視單等醫(yī)囑執(zhí)行記錄（簽名和執(zhí)行時間）長期醫(yī)囑單——由“處理醫(yī)囑”的護(hù)士簽名和記錄執(zhí)行時間，涉及長期醫(yī)囑每一項執(zhí)行，不再另設(shè)“醫(yī)囑執(zhí)行單”進(jìn)行記錄臨時醫(yī)囑單——由“執(zhí)行醫(yī)囑”的護(hù)士直接簽名和記錄執(zhí)行時間需要護(hù)理記錄病情發(fā)生急、危、重情況變化的患者根據(jù)醫(yī)囑需要記錄的患者

需要護(hù)理記錄倡導(dǎo)表格化護(hù)理記錄：——記錄形式盡量實行表格化，根據(jù)專科特點細(xì)化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時——如有特殊專科不適合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。

簡化護(hù)理管理文書基本目錄——計劃與總結(jié)（年/月）排班記錄護(hù)理質(zhì)控記錄護(hù)理查房記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄績效考核記錄簡化記錄遵循原則根據(jù)患者病情的需要。根據(jù)實際情況靈活掌握判斷何時書寫護(hù)理記錄，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時”。

醫(yī)、護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。科學(xué)合理設(shè)計表格。設(shè)計表格要科學(xué)、簡明、易懂，要突出重點內(nèi)容，避免繁復(fù)，不可能窮盡原來一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實際，自行補(bǔ)充完善。簡化書寫注意問題實施“現(xiàn)場管理”質(zhì)控模式。有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識和技能，實行床邊質(zhì)量督查，避免管理形式化。密切護(hù)患溝通。形式要因人制宜，講究實效。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作。倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無縫隙”的理念，護(hù)士要加強(qiáng)病情的動態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，同時，加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握專科護(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實際解決問題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。行政評價導(dǎo)向。衛(wèi)生行政部門要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點納入等級醫(yī)院復(fù)核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。貫徹省廳《實施意見》的具體做法第二部分

《管理只做三件事》的啟發(fā)

做正確的事把事做正確立即去做簡化書寫把時間還給護(hù)士貼近患者……滿意實施步驟

組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想；梳理記錄，明確取舍；設(shè)計表格，審批備案；試點實施，穩(wěn)步推進(jìn)；掌握原則，科學(xué)記錄。實施步驟一

組織培訓(xùn)，統(tǒng)一思想——克服“不敢減”的兩大思想誤區(qū)

&應(yīng)對檢查、糾紛等無招（解釋理由：強(qiáng)化循證意識，以衛(wèi)生部、省廳的護(hù)理書寫實施意見為指導(dǎo)）&不記錄護(hù)士就不會主動去做，護(hù)理質(zhì)量、安全難以保障（解決辦法：轉(zhuǎn)移考核重心，加強(qiáng)現(xiàn)場督查，正確引導(dǎo)，與績效掛鉤，實現(xiàn)“以做代寫”的工作轉(zhuǎn)變）實施步驟二

梳理記錄，明確取舍——對照要求，大膽刪減現(xiàn)有護(hù)理記錄建議可刪減：&巡視記錄，如級別護(hù)理巡視、監(jiān)護(hù)、吸氧、管道等巡視記錄，（輸液巡視不作強(qiáng)制要求）&翻身記錄卡&醫(yī)囑執(zhí)行記錄單&健康教育執(zhí)行或評價單&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預(yù)警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態(tài)量化觀察或根據(jù)醫(yī)囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數(shù)據(jù)）刪減現(xiàn)有護(hù)理記錄

實施步驟三

設(shè)計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點護(hù)理記錄單：種類：“一般護(hù)理記錄”和“危重患者記錄”合二為一

（——醫(yī)院護(hù)理記錄單）原則：科學(xué)（嚴(yán)謹(jǐn)）、簡明（客觀病情）、易懂（直觀）重點突出：生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述專科表格式病歷：專科特色鮮明的科室（產(chǎn)科、新生兒、神經(jīng)內(nèi)外科等）可將病情觀察、護(hù)理內(nèi)容設(shè)計為表格避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎(chǔ)護(hù)理、上下對應(yīng)看的序號等

實施步驟三

設(shè)計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點簡化后的護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單兒科護(hù)理記錄單ICU護(hù)理記錄單創(chuàng)溫馨病房展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)溫馨病房展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施步驟五掌握原則，科學(xué)記錄——靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械最大的困惑？判斷哪些病情變化需要記錄？答案在哪里？主觀分析題，不存在標(biāo)準(zhǔn)答案！取決于護(hù)士：評判性思維病情觀察及時、準(zhǔn)確性對病情危害程度預(yù)見性實施步驟五掌握原則，科學(xué)記錄——靈活把握標(biāo)準(zhǔn)，不機(jī)械列舉分析住院患者幾種情況記錄（僅供參考）實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術(shù)、放化療等）：1、手術(shù)、放化療前：1）臨床護(hù)士根據(jù)專科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，健康教育、用藥指導(dǎo)

——不必記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄2、手術(shù)、放化療后：1）根據(jù)醫(yī)囑記錄病情觀察2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護(hù)理常規(guī)，提供與級別護(hù)理相符的基礎(chǔ)護(hù)理，可不作記錄實施步驟五四、病情發(fā)生急、危、重的情況變化時：如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情舉例說明如下……實施步驟五舉例說明常見急、危、重病情變化：一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發(fā)事件。二、手術(shù)后出現(xiàn)引流液色和量、尿量、高熱、心率、血壓、脈氧等異常變化。三、其他主要內(nèi)科情況變化：1、神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)神志、意識、瞳孔、肌力等異常變化2、循環(huán)系統(tǒng)：頭暈、頭疼、胸悶、心慌、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、少尿等3、呼吸系統(tǒng)：呼吸節(jié)律頻率改變、咯血、咳痰無力、窒息、脈氧異常等4、消化系統(tǒng)：嘔血、便血等5、血液系統(tǒng)：重度骨髓抑制，重度貧血，有暈厥、跌到、感染、出血危險6、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測：血鉀、血氣、血糖、血氨、肝腎功能等明顯異常

…….

實施步驟五簡化護(hù)理記錄后，在病情觀察、處理上醫(yī)護(hù)配合更加密切，流程：發(fā)生急、危、重病情變化

監(jiān)測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄

匯報醫(yī)生，協(xié)助處理，觀察效果，記錄

督促醫(yī)生及時更改醫(yī)囑，如護(hù)理級別、病危、病重等與病情相符的醫(yī)囑，包括心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、血糖等醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑記錄實施步驟五避免兩種執(zhí)行《簡化書寫實施意見》的極端做法：其一：護(hù)理記錄只有病危、病重病人需要記其二：二、三級護(hù)理病人一律不需要記錄病情變化：沒有明確界限動態(tài)轉(zhuǎn)變過程

危重二、三級護(hù)理一級護(hù)理一級護(hù)理護(hù)理管理臺帳護(hù)理管理文書目前可以減少：1、季度計劃、總結(jié)：2、護(hù)理查房、病例討論：按時→按需組織注重實效，根據(jù)病情需要組織危重病人護(hù)理查房或討論，避免形式化，各家醫(yī)院可自定3、不良事件分析本