小兒腹瀉

InfantileDiarrhea1歲小兒，因嘔吐腹瀉4天，加重1天入院。患兒起病后日瀉10－20次，黃色水樣稀便，量多，無膿血，嘔吐頻繁，吃什么，吐什么,以致無法進食。入院當天發熱，口渴，10小時未見解小便，精神差，體查：一般情況較差。體溫38℃，呼吸深，44次／分，脈細弱132次／分，體重8kg，倦怠思睡狀，四肢較涼，面色蒼白，皮膚彈性差，前囟及眼眶下陷，口唇粘膜干燥。頸軟，兩肺未聞羅音，心音較低鈍，無病理反射。血Na+140mmol/L,血CO2CP12mmol/L，血K＋3.0mmol／L。總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數增多和大便形狀改變為特點的兒科常見病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。發病率：<5歲小兒，年發病率為201%年齡：6個月~2歲，＜1歲者約占50%；季節：四季均可發病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—季節不明顯總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療

按病情分：輕：僅有大便次數、大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身癥狀

重：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療消化功能發育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發育快，所需營養物質較多，胃腸負擔較重，易發生消化不良內在因素：與兒童發育不成熟有關免疫系統發育不成熟：消化道有三個防御系統腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，IgA和SIgA）未發育成熟，對感染的發生是腸道黏膜防御能力低。母乳喂養010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調；總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療1、內在因素：2、感染性：腸道內感染腸道外感染3、非感染性：飲食、氣候病因InfectedAnimalInfectedPersonWaterSusceptiblepersonFood腸道內感染：病原經糞—口途徑FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichiacoliParasitesOther

bacteria發達國家AdenovirusCalicivirusAstrovirusAdenovirusAstrovirusUnknown欠發達國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病原體病毒：輪狀病毒（Rotavirus）諾沃克病毒（Norwalkvirus，又稱Norovirus）其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus)、巨細胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星狀病毒

(astrovirus)、冠狀病毒(corona-likeviruses）、小圓病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；Globalrotavirusdiseaseburden440,000deaths2.1millioninpatientvisits25millionoutpatientvisits111millionepisodes1:2931:601:51:1RiskEventsParasharet.al.,EmergInfectDis,20025%ofalldeathsinchildren<5areduetorotavirusAnnualdiseaseburdenof

rotavirusintheUnitedStates3-3.5millionepisodes1:1500,000outpatientvisits1:755-60,000hospitalizations1:7220-40deathsRiskEvents$400milliondirectcosts>$1billiontosocietyCost<1:100,000空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）；耶爾森氏菌（Yersinia

enterocolitica）；其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等；腸道外感染：(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道降低碳水化合物的轉運和乳糖酶的水平；腸道菌群調，引起藥物較難控制的腸炎；腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）

長期、大量使用抗生素，致抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）飲食因素：食物質和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發性或繼發性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療“滲透性”腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質；“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常；

腹瀉常有多種機制共同作用病毒性腸炎發病機理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復制粘膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內質網膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙營養物質吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉RV由11個基因片斷組成，分別編碼6個結構蛋白和6個非結構蛋白，NSP4（非結構蛋白4）與發病機制關系密切。RV引起腹瀉的機制（研究進展）A組RV病毒基因組功能基因片段:

123469

編碼結構蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7

(核心)(核心)(核心)(外殼)(內殼)(外殼區分G血清型1-14)裂解抗原區分(A-G組)

VP5VP8

A組為Ⅰ,Ⅱ亞群（P血清型1-44）基因片段:

5781011

編碼非結構蛋白:

NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5)NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導劑。通過以下方式發揮作用：作用于固有層細胞，激活Cl－分泌和水的外流；改變上皮細胞的完整性，從而影響細胞膜的通透性；本身可能形成一個通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導致分泌增加；通過旁分泌效應作用于未感染的細胞，擴大了被感染的粘膜上皮細胞的感染效應；直接作用于腸道神經系統（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。產毒性大腸桿菌附著到小腸粘膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶細胞內ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發病機理——以產毒性大腸桿菌為例侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發病機制食物質、量不當食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染發酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內滲透壓增高腸蠕動增強腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進入血循環飲食不當引起腹瀉發生機理

總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療按病程分類：

急性腹瀉：連續病程＜2周遷延性腹瀉：2周~2個月慢性腹瀉：＞2個月據腹瀉的嚴重程度分：輕型腹瀉重型腹瀉輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調：無重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便；嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,

意識朦朧甚至昏迷；脫水Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少不同性質脫水：水、電解質丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲性、高滲性脫水不同程度脫水：輕、中、重度脫水兒童體液平衡特點：不同年齡的體液分布（占體重的%）總量細胞外液細胞內液年齡血漿間質液新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45體液的電解質組成：

細胞外液電解質：Na+、Cl-、CO3-

細胞內液電解質：K+、Mg2+、HPO42-兒童水代謝的特點：水的需要量相對大，交換率高；小兒體表面積相對大，呼吸頻率快；不顯性失水多，對缺水的耐受力差；體液平衡調節功能不成熟；兒童脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降脫水程度及表現

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占體重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發灰、發花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克三種脫水情況體內滲透壓：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130~150mmol/L；

特點：循環血容量、間質液減少，細胞內液無變化；

1

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點：脫水癥狀嚴重，容易發生休克；2細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內向細胞外轉移

細胞內液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內脫水循環障礙癥狀不明顯

細胞內脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：

吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，能量不足，腸吸收不良

脂肪分解過多，產生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧

無氧酵解增多

大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產物堆積代謝性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22-2740-60

輕度13-1830-40

中度9-1320-30

重度﹤9﹤20

臨床特點：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：低鉀血癥：Hypokalcemia血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進食少，入量不足；腎臟缺鉀時仍排鉀；補液后易出現低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續丟失脫水糾正前不出現低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：低鉀血癥：臨床特點：神經肌肉興奮性降低精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現為T波低平，雙向或倒置，出現U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養不良患兒低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多低鈣、低鎂血癥臨床表現：多在補液后出現震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發病季節：秋冬寒冷季節多見；發病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒；癥狀：起病急；常伴發熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現；全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞；1脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質紊亂并發癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等預后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測：感染后1~3天既有病毒從大便排出，最長可達6天

產毒性細菌引起的腸炎發病季節：多發生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞脫水：常發生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂預后：自限性疾病，自然病程3~7天2侵襲性細菌引起的腸炎：

可引起細菌性痢疾類似的癥狀

癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味鏡檢有數量不等的白細胞和紅細胞3空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發嚴重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關耶爾森菌小腸結腸炎：多發生在冬季和早春，可引起淋巴結腫大，故可產生腸系膜淋巴結炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結炎病原：糞便培養可以找到相應的致病菌。鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發流行可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發于其它感染，或大量應用廣譜抗生素致腸道菌群失調時病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)

大便鏡檢有真菌孢子和菌絲4不同病原腹瀉病臨床特點總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療病因：可因感染、營養物質過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹瀉未徹底治療為主；多見于人工喂養、營養不良患兒；營養不良腹瀉胃酸度減低，胃殺菌屏障作用減弱；胃腸粘膜萎縮，腸絨毛變性，細胞脫落增加，消化酶含量低，雙糖酶、乳糖酶缺乏；免疫功能下降，分泌型抗體，吞噬細胞功能和補體功能水平低，對病原和食物蛋白抗原的易感性增加；腸內大量細菌繁殖

分解膽酸

游離膽酸增加

損傷小腸；機理營養不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養兒童的：

4倍！總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療臨床診斷：根據病程：根據病情：實驗室檢查：白細胞：病毒

降低細菌

升高便常規、便培養血氣：Na+K+

Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個月以內母乳喂養嬰兒特點：治療無效，無脫水，生長正常

（主訴與體征不符合）引入其他食物后，大便轉為正常原因：不清

（近年發現可能糖不耐受的一種特殊類型）處理：無細菌性痢疾：流行病學特點大便培養：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養體壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣

暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣；

總論分類易感