院感科多重耐藥菌的防控措施

院感科前言：青霉素的發(fā)現(xiàn)是人類發(fā)展抗菌素歷史上的一個(gè)里程碑。同時(shí)青霉素的發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了醫(yī)學(xué)界尋找抗菌素新藥的高潮，人類進(jìn)入了合成新藥的時(shí)代。流行病學(xué)特點(diǎn)與現(xiàn)狀說明

耐藥有一個(gè)逐步升級(jí)的過程

從耐單藥到耐多藥

從耐多藥到廣泛耐藥

從廣泛耐藥到全部耐藥2、泛耐藥菌（PDR）：這個(gè)細(xì)菌對(duì)除一到兩種抗生素之外的所有抗生素都耐藥。如銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，包括前段時(shí)間出現(xiàn)的碳青霉烯酶--新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1(,NDM-1)的腸桿菌科細(xì)菌，他們可能對(duì)替加環(huán)素、粘菌素類等極少數(shù)抗菌藥物有效以外，其他都不敏感。3、全耐藥菌/極端耐藥菌(XDR)：如果細(xì)菌對(duì)目前使用的所有抗生素都不起作用。目前需要關(guān)注那些多重耐藥菌？耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌(ESBLS)耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌頭孢菌素酶細(xì)菌(AMPC酶)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB）多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)二、耐藥菌的耐藥機(jī)制

細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種：1、最重要者為滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生，他們使抗菌藥物在與細(xì)菌作用之前即被酶破壞而失去抗菌作用。如：β-內(nèi)酰胺酶：（β-lactamase）由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。氨基糖苷類修飾酶的產(chǎn)生使氨基糖苷類藥物與核糖體的結(jié)合減少，導(dǎo)致耐藥。

2、其次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白（PBPs）改變等；青霉素結(jié)合蛋白是參與細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、形態(tài)維持及糖肽結(jié)構(gòu)調(diào)整等功能，而青霉素結(jié)合蛋白是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，通過抑制青霉素結(jié)合蛋白達(dá)到殺菌作用。先靶位的部位及數(shù)量的變化使抗菌素失去活力。3、胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；4、胞膜主動(dòng)外排、增加拮抗藥物等三、多重耐藥菌的定植和感染的區(qū)別細(xì)菌定植是指各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。細(xì)菌感染簡(jiǎn)單的說就是細(xì)菌引起的全身或局部炎癥反應(yīng)。如果將定植誤診為感染，則會(huì)導(dǎo)致過度使用抗菌藥物，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加院內(nèi)耐藥菌株。如果將感染誤診為定植，會(huì)導(dǎo)致療程不充分，甚至病情加重。1、多重耐藥菌的定植和感染在院感管理處置上有明顯區(qū)別（1）

細(xì)菌定植只需要對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離，而無(wú)需使用抗菌藥物

（2）

細(xì)菌感染則需要對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離及根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的首例多重耐藥菌感染時(shí)，或者發(fā)現(xiàn)有多例病例培養(yǎng)出同種且耐藥菌譜相似的情況下：

務(wù)必保持非同尋常的關(guān)注

務(wù)必追蹤隨后的相關(guān)信息

務(wù)必尋求產(chǎn)生的原因與背景因?yàn)橛羞@三個(gè)“務(wù)必”，多重耐藥菌病人出入科室登記本、交接班登記表及多重耐藥菌防控措施的應(yīng)用落實(shí)由此產(chǎn)生。四、關(guān)于多重耐藥菌管理－

隔離和控制措施（１）患者安置：MDROs陽(yáng)性者最好住單間，如果條件限制，沒有單間房，需要評(píng)估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽(yáng)性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。診療用品：聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用。條件限制無(wú)法專人專用時(shí)，應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。診療操作：遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，多重耐藥菌病人應(yīng)放置在最后進(jìn)行，避免交叉感染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。隔離和控制措施（３）手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡(jiǎn)單而有效的方法，直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無(wú)可見的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。標(biāo)識(shí)：在MDROs陽(yáng)性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（醒目的藍(lán)色標(biāo)識(shí)）。患者轉(zhuǎn)移：如患者需要轉(zhuǎn)科或到別的部門檢查，應(yīng)通知接收科室患者的MDROs狀況，使其作相應(yīng)準(zhǔn)備，采取接觸隔離措施。隔離和控制措施（４）患者傷口：敷料覆蓋。患者衣被處理：清洗無(wú)特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來(lái)的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口。患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流動(dòng)水初步?jīng)_洗后，500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用。隔離和控制措施（５）個(gè)人防護(hù)：接觸血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須7步法洗手。診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)對(duì)預(yù)計(jì)可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染的部位穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如吸痰、插管、手術(shù)等有噴濺可能需佩戴防護(hù)鏡、穿隔離衣。（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離）探訪者：建立探訪者探視制度、陪護(hù)宣教制度等，提高探視陪護(hù)手衛(wèi)生依從性，不要求探訪者穿圍裙和戴手套，但必須在離開病區(qū)前用快速手消毒劑或皂液和流動(dòng)水洗手。隔離和控制措施（６）隔離解除：連續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24h）均未培養(yǎng)出MDRO或者感染已經(jīng)痊愈但無(wú)標(biāo)本可送，方可解除隔離。五、最終目的減少抗菌藥物對(duì)微生物的壓力，以延緩或遏制新耐藥菌的產(chǎn)生為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染(重點(diǎn)是耐藥菌引起的醫(yī)院感染)的管理與控制，以減少耐藥菌的擴(kuò)散和暴發(fā)流行提升患者的安全感和醫(yī)療質(zhì)量

當(dāng)然，也降低醫(yī)藥費(fèi)用的開支

謝謝

6洗手與衛(wèi)生手消毒6．1洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：a）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手（七步法）。b）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6．2在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)6．1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：a）直接接觸每個(gè)患