壓瘡的評估急診科梁學正2014-4-16你了解壓瘡嗎？壓瘡對護理重要嗎？

壓瘡（PressureSore)

是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、摩擦力、剪切力或潮濕而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。62025/2/24可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現。可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。Stage1:72025/2/24

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage2：82025/2/24

真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。Stage3：92025/2/24

全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。112025/2/24不可分期：

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。什么原因導致壓瘡?外因外在壓力剪切力摩擦力潮濕受限制的活動外科手術不當的移動處理藥物不當的體位衛生差不合適的衣服內因營養狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環障礙脫水神經、智力障礙神經系統疾病壓瘡發生的外源性因素13

直接壓力

壓力的強度和持續時間17剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發生在患者取半Fowler氏位時。

剪切力壓瘡的多發部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝俯臥位：耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾壓瘡發生危險因素評估<14分，則有發生壓瘡的危險Norton評分表Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤9分表示病人處于極高危險中預防壓瘡的第一關？

入院評估什么病人入院時應特別注意？1、老年人年齡>65歲2、消瘦或肥胖3、水腫4、有神經系統疾病的5、長期臥床的6、其他醫院轉院的7、外傷應用肢俱或石膏固定的壓瘡怎樣描述？部位+面積+幾期壓瘡+1、皮膚顏色、質地2、創面顏色（四分法）紅色、黃色、黑色3、滲出液的顏色、量4、水泡最后在護理記錄單上注明給予的治療措施。壓瘡的治療的方案（Ⅰ度）Ⅰ度壓瘡：透明貼或泡沫敷料或透明貼泡沫敷料壓瘡的處理方案（Ⅱ度）透明貼水泡的處理：先覆蓋透明貼，再用注射器抽吸滲液；壓瘡的治療方案（Ⅱ度）滲液多時：或+潰瘍貼滲液少時：護膚粉透明貼

預防是關鍵壓瘡的預防經常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。保護骨隆突處和支持身體空隙減少或去除引起壓瘡的內、外源性因素選用適合的護理用品床單位的整潔翻身預防壓瘡的敷料包括：透明貼潰瘍貼泡沫敷料