多發性創傷

代方魯目錄1引言2多發性創傷的定義3多發性創傷的臨床特點4多發性創傷的病理生理改變5多發性創傷的診斷6多發性創傷診斷時易犯錯誤7嚴重多發性創傷的急救8嚴重多發性創傷的治療

2多發性創傷的定義多發性創傷是指在事故發生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷，且至少有一處是致命的。即在同一致病因素下，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，其中有一處是危及生命的或合并休克。3多發性創傷的臨床特點3.1多發性創傷的發生率高3.2發病者大多為年青、健康、有勞動力的青壯年3.3多發性創傷病情復雜，容易漏診3.4多發性創傷處理復雜，常易顧此失彼3.5受傷臟器對機體的打擊不是簡單的1＋1＝2的影響，而是嚴重影響全身狀況，甚至危及生命3.6多發性創傷并發癥多，死亡率高3.7涉及多部位、多臟器的多發性創傷，專科醫生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發生推諉3.3中所講的發性創傷病情復雜，容易漏診的原因主要有以下幾個方面（l）未能按多發傷處理程序重點進行（2）多發傷者傷后有意識障礙（3）接診的臨床醫師專業知識的局限性（4）被表面的或易于觀察到的傷情所左右（5）只知局部受傷，而不知局部所引起的并發癥（6）閉合性損傷或內臟損傷在傷后短期內缺乏明顯的癥狀和體征4多發性創傷的病理生理改變4.1機體處于應激狀態4.2機體呈高代謝率

4.1機體處于應激狀態

多發傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產生了一系列的神經、內分泌變化。（1）心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環血量。（2）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量。（3）胰高血糖素分泌的增加，促進糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。（4）β-內腓肽合成增加，可產生鎮痛作用和降低血壓作用。5多發性創傷的診斷5.1迅速判斷有無威脅生命的征象

（1）休克（2）呼吸困難（3）意識障礙（腦震蕩、腦挫裂傷、腦疝）5.2病史的采集

（1）受傷機制：它能有利于發現一些“隱蔽”部位的創傷，例如高空墜落者，必須要了解跟骨、踝部、胸部和脊拄的損傷。如為撞車所致的駕駛員有可能導致臉部、胸部、膝部的受傷。（2）有無昏迷史：有短暫昏迷史，應考慮有腦震蕩。有昏迷一清醒一昏迷的要考慮腦內血腫的存在。持續昏迷的有腦挫裂傷可能。（3）使用藥物史：

5.3全身系統檢查或CRASHPLAN反復檢查

系統檢查：一般情況：意識狀況、呼吸、脈搏、血壓、體位、皮色、皮溫等

頭部：摸頭皮、頭顱骨（血腫、骨擦音）

耳鼻有無出血、腦脊液

眼球活動及瞳孔大小的改變

口腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒等

臉面部的骨折

頸部：活動受限、壓痛，以及動靜脈情況胸部：胸廓擠壓試驗、胸廓畸形、傷口、呼吸運動、反常呼吸、呼吸音等腹部：腹式呼吸、腹部傷口、腹部隆起、壓痛、反跳痛脊柱骨盆：棘突壓痛、棘旁腫脹、脊柱叩痛、骨盆分離擠壓試驗陽性四肢：四肢疼痛、腫脹、畸形CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，容易在嚴重多發性創傷的急救中被采納。C（circulation）R（respiration）A（abdomen）S（spine）H（head）P（pelvis）L（1imb）A（arterio）N（（nerve）

5.4必要的特殊檢查

各種穿刺術、B超、CT、血管造影、內鏡檢查等

①必須仔細分析病史、受傷機制、傷后意識及瞳孔變化。

傷后意識變化：傷后有持續昏迷史，應考慮腦挫裂傷可能。

有昏迷后清醒再昏迷者，應疑有顱內血腫存在。

傷后有昏迷以后轉為清醒的，腦震蕩診斷可成立。臨床上常用Glasgow意識障礙程度量表來判定程度和預后，量分最高為15分，最低分3分，分數越高意識狀態越好。（見表一）瞳孔大小變化：雙側瞳孔縮小的應該考慮中、延腦損傷。單側瞳孔大，提示同側有硬膜下、外血腫。椎體束征存在（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內血腫。

去大腦強直：腦干損傷。

表一

意識障礙程度表

（GlasgowComaScaleGCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6吩咐睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2亂說亂動3刺痛能躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛肢體扭曲3不能言語1刺痛肢體過伸2不能運動1量分最高為15分最低為3分分值越高意識狀態越好小于4分預后不良，大于8分預后良好②有下列情況者應疑有多發傷存在：

顱腦外傷出現休克，尤其在外傷后6h再逐漸出現休克，都應懷疑多發傷的存在。肢體出現腫脹、畸形、假關節、骨擦音及功能障礙。急性顱腦損傷可有短暫呼吸變慢，如有持續呼吸時間延長，出現呼吸窘迫或呼吸困難時應考慮有胸腔臟器或呼吸器官的損傷。傷后很快出現腹部膨脹，腹部肌肉緊張或伴有呼吸困難此時應疑有腹內臟器出血可能。顱腦損傷后，同時有四肢運動功能障礙，則要考慮脊柱或脊髓損傷可能。

③顱腦外傷的預后判斷：

意識障礙程度：CCS小于4分預后不良，大于8分預后良好。（見表1）顱內壓：大于60mmHg（8KPa）預后不良，21-44mmHg（2.8-5.33）治療率下降1/4，小于20mmHg（2.67KPa）預后良好。損傷部位:腦干（橋、延腦）預后最差，死亡率大于90%；中、橋腦較前稍好，死亡率在90%上下；中腦部位的死亡率在60%上下顱內血腫范圍年齡:多發血腫、雙側血腫、腦內外者，預后差。年齡:老年人預后差。

5.5.2胸部損傷的診斷

多發傷中胸部損傷的發生率，僅次于四肢和顱腦損傷，約占52.3%，而因胸部損傷而死亡的占創傷的1/4，其中2/3是到醫院以前就死亡，單純胸部損傷的死亡率為4%－8%，胸部損傷合并單臟器損傷的死亡率為10%，合并多臟器損傷時死亡率為35%。胸部損傷的特點是容易發生呼吸和循環功能的障礙，體征明顯，容易被發現。胸部損傷的診斷主要依靠物理學檢查結合其他檢查。

①癥狀與體征胸部外傷史胸痛：胸部挫傷、骨折呼吸困難：氣道梗阻、血氣胸、連枷胸、肺挫傷致低氧血癥休克：胸內出血、肺實質出血、肋間血管出血造成低血容量的癥狀與體癥心泵衰竭：胸部損傷、穿透傷、瓣膜破裂③輔助檢查

胸腔穿刺：迅速、簡單、可靠、用于血氣胸的診斷。胸片：用于明確損傷部位、性質和嚴重程度，Ⅹ線檢查可診斷胸部骨折、血氣胸、肺萎縮、氣管縱膈移位及膈肌破裂等。胸腔鏡：在用于診斷的同時可兼用于治療，現已更多地被臨床接受。CT和B超：無創、敏感、正確、可動態觀察。5.5.3腹部損傷的診斷

多發傷中的腹部損傷發生率約占29%－63。9%。診斷較單純的腹部損傷困難，尤其在有顱腦損傷時診斷更為困難，隨著醫學影像診斷技術的發展，對腹部損傷的傷情的判定，有較為確切的評估，加上重癥監護技術的應用和發展，使腹部損傷的診治有明顯觀念上的轉變，改變了傳統上的一些診治方案，如實質性臟器損傷可觀察一段時間后再決定是否手術，并非一確立診斷就必須手術，而傷情嚴重的傷員先控制損傷后再行確定性的治療等。

②腹部損傷的診斷受傷史：獲知確切的致傷原因、致傷部位、致傷方式和傷后表現，有助于正確診斷。體格檢查：應包括意識、神志、皮膚、血壓、脈搏、呼吸等來了解有無內出血和休克等情況的存在，認真仔細的腹部視、觸、叩、聽檢查是發現腹部損傷的重要的措施。腹部損傷的實驗室檢查腹腔穿刺：快速、有效、正確率高腹腔灌洗：用于創傷早期的小量出血B型超聲檢查：是一種敏感、正確、特異、并可行動態觀察的檢查手段腹部CT檢查：能正確判斷傷情和出血量，可行動態觀察腹腔鏡檢查：可用于檢查、診斷、治療，但需麻醉和制造氣腹，在血液動力學不穩情況下，有加重傷情之憂，慎用血管造影和栓塞：能正確判斷出血部位，同時也可行出血的治療剖腹探查：判斷正確、診治結合、措施得力、有加重傷情之憂5.5.4多發傷中骨盆骨折的診斷多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%－60%。骨盆骨折主要表現為骨盆變形及髂骨部壓痛，會陰部可見瘀血斑、血腫、撕脫傷、陰道出血常伴腹腔內臟的損傷，如膀胱、直腸、陰道、尿道等，骨盆骨折。診斷依靠Ⅹ線檢查。5.5.6多發傷中泌尿系統損傷的診斷多發傷中泌尿系統的損傷是多見的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，腎挫傷合并其他臟器的損傷為60%－80%，血尿是診斷泌尿系統損傷的重要依據，多發傷中泌尿系統損傷約有80%傷員出現不同程度的肉眼或鏡下血尿，但需注意的是，并非依據血尿的多少來衡量腎損傷的嚴重程度，全身檢查時有腰部瘀血斑、壓痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂時有下腹壓痛和腹膜刺激征，尿道口見血跡可推斷有尿道損傷。

6.2傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷

顱腦損傷在出現腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克則需快速補充血容量，這就構成治療上的一對矛盾。6.3不當的輔助檢查加重病情

在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學不穩定的情況下，進行各種檢查均可加重病情，因此必須把握傷情，經過適當的處理后才能按情況做各種檢查。6.4檢癥與急救關系處理不當失去搶救時間正常疾病處理程序是檢查——診斷——治療，而在嚴重多發傷時，應急救——檢診——確定性治療，在休克時，應抗休克——尋找原因——治療，呼吸道梗阻時，應清除呼吸道梗阻——尋找原因——治療。如在嚴重多發傷傷員中，按正常疾病處理順序進行，往往由于未及時開放氣道、未及時抗休克而增加死亡率。6.5對創傷早期并發癥注意不夠7嚴重多發性創傷的急救原則：首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能、先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時必須操作輕柔、細致正確、避免增加創傷。

VIPC（ventilationinfusionpulsationcontrolbleeding）是適用于嚴重多發傷傷員的快速、易記、不遺漏的急救內容。Ventilation：保持呼吸道的通暢、給氧和支持通氣，在顱腦損傷、昏迷、頜面、頸部、頸椎損傷、胸部張力性氣胸時，顯得尤為重要。Infusion：補液、輸血擴充血容量補償細胞外液，嚴重多發傷的失血性休克，在充分估計失血量的前提下，預以快速大量的補充液體和血。Pulsation：心臟監護維護心房功能心臟復蘇。嚴重多發傷傷員，除可能發生失血性休克外，也應考慮心源性休克可能，如心包填塞張力性氣胸等。Controlbleeding：控制出血。8嚴重多發性創傷的治療8.1保持呼吸道的通暢

包括清除口腔內異物、血塊和堵塞物、托起下領、人工呼吸、環甲膜穿刺、氣管內插管和及時處理血氣胸和連枷胸等。8.2止血

明顯出血可用加壓包扎，一般均能控制出血，除非有大血管出血才須使用止血帶止血，隱匿性出血主要是找到出血處，才能有效控制出血。8.3封閉胸部開放傷口

胸部開放傷口、連枷胸應及時予以遮蓋敷料，可減少缺氧，避免死亡。8.4抗休克治療

嚴重多發傷性休克，補充血容量是成功的關鍵，因此可在半小時內輸人1000-2000ml液體，包括平衡液、代血漿和右旋醣酐，為防止發生間質水腫，可輸入血、血漿和白蛋白，而在有活躍出血情況下，延遲液體復蘇優于即時液體復蘇，高滲溶液使用時，注意會增高血壓加重出血。8.5各器官系統損傷處理原則略8.6創傷的再審定

為防止遺漏診斷、傷情的動態觀察、應反復檢查傷員的傷情，以便及時診治，減少并發癥，降低死亡率。8.7嚴重多發傷的營養問題

在創傷后機體發生了內分泌和代謝的改變，呈現高代謝，蛋白分解大于合成，機體呈負氮平衡，無足夠的能量、氮源和其它營養物質，來修復創傷，此時的營養支持，實際上是治療的一部分。8.8嚴重多發傷的手術治療問題

多發傷的病情嚴重，發病機制錯縱復雜，病變相互影響，形成惡性循環，如及時手術可阻斷惡性循環，使病人擺脫危重狀態，處理不當，手術能加重病情，因此，嚴格掌握手術適應癥甚為重要，及時掌握手術時機，合理安排手術先后順序，一般按搶救、急診和擇期手術順序進行，先顱腦、后胸腹、最后四肢脊柱；先無菌、后有菌；有時也可急診手術與擇期手術同時進行，其優點免受再次手術的痛苦，減少術后牽引和臥床的并發癥，減輕傷痛，方便術后護理，便于早期功能鍛煉，減少醫療費用，縮短住院時間，搶救手術指須立即進行不能拖延，如大中血管和實質臟器的出血，有血液動力學的不穩定等.急診手術，如實質臟器的出血，但血液動力學尚穩定等；擇期手術可安排在生命體征完全穩定后，如閉合性骨折的內固定等。典型病例

患者，女性，45歲，不慎在晾衣服時，從五樓陽臺上摔下，在未著地前，身體擱于一樓防盜窗多根突出鐵管的尖端，并有三根從腹部、腹股溝穿進，并穿透至背部和臀部出，因此，為搶救病員鄰居們叫來了工匠，鋸斷了防盜窗的鐵管，穿透身體的鐵管仍留在體內，由120救護車送往醫院，歷時50min，無昏迷史，但7年前也有從5樓摔下作脾切除病史。入急診搶救室后，立即建立靜脈通道，體檢：血壓98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志請、左顳額約15公分的頭皮血腫，胸部檢查（—），見右下腹和恥骨上二處有鐵管進端和右腰部和骶尾部出端，另一根從左腹股溝進左臀部出，左膝畸形，為考慮腹部損傷可涉及到腎、輸尿管、腸、子宮、膀胱及神經的損傷可能，外科、