危重患者病情評估

什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療護理活動危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）評估快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：

更多的并發癥和感染機會死亡率增高大量臨床試驗及回顧性資料表明嚴格控制血糖可明顯：減少機械通氣時間

降低感染及臟器功能衰竭的發生率快速評估——血糖監測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續（3天-5天）系統評估——呼吸評估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發紺系統評估B——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節律呼吸音

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲系統評估——呼吸評估血氣監測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；機械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數設定是否適當潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%心率---心電監測心電監測的意義主要的觀察指標常見的心律失常有哪幾種影響心電監測的因素如何提高心電監測的準確性

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下中心靜脈壓(CVP)目的：1、區別循環功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）周圍循環評估周圍循環毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環差系統評估——循環評估血壓中心靜脈壓周圍循環評估失血量的評估出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml判斷有無活動性出血溫度——引流管內液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環不要忘記隱蔽性出血的評估系統評估D——神經功能瞳孔意識清醒程度神經系統體征幕上血腫出現，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環異常—腦疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—橋腦損傷神經系統體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留系統評估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺；發熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。再次總結快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）如何通過交接班對病人進行評估1)閱讀病歷報告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進展d)醫囑、護理措施2)基本觀察先觀察病者之ABC:呼吸型狀態,e.g.onIPPV氧氣需求,e.g.60%氧合狀態,e.g.SpO296%心血管狀態,e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.強心藥狀態,onadrenaline.頭部檢查清醒程度拍肩膀叫名字3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查頭部檢查瞳孔大小對稱對光反應頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜頭部檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好檢查胃液頭部檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好量ETT的外露長度或門齒刻度檢查氣囊壓頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病者).頭部檢查頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通頸部檢查有否腫脹或瘀傷頸部檢查氣管有否移位頸部檢查頸部之導管確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度胸部檢查胸部有否觸覺性震動電極片胸部用聽診器去聽呼吸音心音(+/-)胸部檢查深靜脈導管(如有)確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度檢查胸部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通腹部檢查有否腸音腹部觸診以確定腹部是否膨漲、肌緊張或壓痛、反跳痛。腹部檢查腹部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢