高血壓性腦出血的治療進展

黃思慶教授高血壓病是引起腦實質(zhì)內(nèi)出血即原發(fā)性或自發(fā)性腦出血（ICH）的主要原因.近年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明我國高血壓腦出血發(fā)病率有上升的趨勢，且發(fā)病年齡明顯提前.高血壓腦出血因其極高的致殘率與死亡率，一直以來是醫(yī)學界面臨的嚴峻挑戰(zhàn).圖1大腦中動脈的分支前外側(cè)中央動脈（豆紋動脈）是高血壓腦出血的常見部位

1.2病理生理：腦出血周圍組織的繼發(fā)性損傷是影響患者預后的主要因素之一

腦內(nèi)血腫的病理作用：以往認為活動性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1小時以上。Brott,Kazui,Delbigio等的研究表明：血腫擴大多發(fā)生在病后24小時內(nèi)，尤其是超急性期內(nèi)（3~4小時內(nèi)），但亦有病后第2~14天內(nèi)由于血腫擴大而致病情加重的報道血腫繼續(xù)擴大多發(fā)生于年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等情況的病例血腫擴大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發(fā)腦室出血腦出血后除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運動麻痹、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對腦組織的損害。另外，病灶中強烈的嗜中性反應產(chǎn)生的活化的白細胞可加重血腫周圍神經(jīng)元的損害。局部腦血流量的變化：國外Mendelow等及國內(nèi)王新平等的研究認為：腦出血后，出血部位及周圍腦組織rCBF下降及缺血性損害在血腫形成后即發(fā)生，但高峰在15天以后，1個月左右達到最低點，且血腫越大rCBF下降越明顯，這種改變不能完全被早期清除血腫所阻止。因此盡早提高rCBF也是改善腦出血預后的重要措施之一。腦水腫：Yang、Lee等的研究認為：出血周圍組織的水腫在出血后4小時開始，至24小時達高峰，2~3天后開始消退。水腫在出血灶周圍區(qū)最嚴重，早期為血管源性腦水腫，而在后期可能存在細胞毒性腦水腫；遠側(cè)及對側(cè)區(qū)的水腫顯然為出血區(qū)水腫液擴張的結(jié)果。腦水腫的形成既需要血漿又需血細胞成分參與。早期腦水腫可能是由于凝血酶激活酶原或通過細胞毒性受體調(diào)節(jié)的直接細胞毒性作用，后期則是由于血腦屏障破壞形成的腦水腫。

腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)：綜合國外及國內(nèi)學者研究表明：腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高。

1.3病理：基底節(jié)區(qū)多發(fā)出血（占總數(shù)的67%，其中2/3為殼核出血），其次為大腦皮質(zhì)下或腦葉（占15%）、丘腦（占13%）、腦橋（占9%）、小腦（占9%）等。出血歷時十余分鐘至1~2h，但可在血壓波動時多次反復出血。再出血一般發(fā)生在6h內(nèi)尤其是3h內(nèi)。

2．診斷

確診有賴于病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，發(fā)病多有誘因。

2.1臨床表現(xiàn)：

1）基底節(jié)區(qū)出血：

殼核出血“三偏”征；丘腦出血除“三偏”外可有特征性眼征。

2）腦橋出血：昏迷，針尖樣瞳孔、劇烈嘔吐、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直等。

3）小腦出血：頭痛和眩暈、嘔吐頻繁、眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟失調(diào)，嚴重時出現(xiàn)枕大孔疝。4）腦葉皮質(zhì)下出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。5）腦室出血：多為少量出血，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶神經(jīng)癥狀，CSF呈血性，預后好。

2.2輔助檢查：首選CT（圖2~9）。懷疑高血壓以外的因素引起腦出血時，可行MRI檢查。不典型部位的腦出血可行DSA檢查。

圖2右基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室圖3左小腦半球血腫并腦積水圖5右側(cè)外囊區(qū)血腫左側(cè)丘腦血腫圖6右側(cè)內(nèi)囊

區(qū)血腫圖7腦室內(nèi)出血圖8左額葉血腫圖9急性橋腦出血破第四腦室3．內(nèi)科處理：

血壓的處理、顱內(nèi)壓的控制及循環(huán)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定是影響預后的三個至關重要的因素。血壓的高低是決定血腫是否進一步擴大的最重要的因素。為減少再發(fā)出血的危性性在最初4小時可迅速降低血壓，以后可使血壓緩慢升高以增加缺血區(qū)的血液灌注。美國心臟病聯(lián)合會（1997）的指導性意見：收縮壓>230mmHg或舒張壓>120mmHg者用硝普鈉靜脈滴注，收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg者用柳胺芐心定靜注，使收縮壓下降至160mmHg左右水平；腦出血前血壓不高者，則降壓達病變前水平。

神經(jīng)保護劑如Muscimol（GABA拮抗劑）、MK801（NMDA拮抗劑）等能阻斷刺激毒性級聯(lián)反應導致的局部腦缺血及阻止神經(jīng)元的壞死。采取措施控制血壓、降低顱內(nèi)壓、預防癲癇發(fā)作及維持系統(tǒng)穩(wěn)定對于防止出血、水腫及缺血的加重極其重要。

患者的意識狀態(tài)仍是影響預后的最重要因素，而意識狀態(tài)又可間接反映血壓及顱壓是否得到適當?shù)目刂啤?/p>

4．外科治療

4.1實驗依據(jù)：動物模型表明血腫對局部而不是全腦血流量的影響是導致腦缺血加重的主要因素，早期手術(shù)有助于控制繼發(fā)性缺血損害及改善預后。

4.2年齡的影響：高齡是導致預后不良的最重要危險因素，外科手術(shù)對60歲以下患者的死亡率明顯低于60歲以上的患者。

4.4病情演變：4.4.1幕上血腫：典型的再出血發(fā)生在卒中的最初6小時內(nèi)，如果病情惡化發(fā)生在出血6小時之后，則需考慮其他因素所致。早期（6小時內(nèi)）手術(shù)能阻止繼發(fā)性損害引起的病情惡化。

4.4.2幕下血腫：患者GCS評分小于或等于13分及血腫直徑大于或等于4cm可作為手術(shù)指征。

4.5手術(shù)時機：對于中等量的殼核血腫已引起意識不清、木僵或明顯運動障礙者我們主張超早期手術(shù)；對于小腦出血壓迫腦干的患者，超早期手術(shù)亦極其重要，因手術(shù)起挽救生命的作用；然而對于沒有腦干受壓表現(xiàn)的患者手術(shù)時間的選擇有很大爭議，但不管怎樣出血1周內(nèi)手術(shù)對患者的預后改善是有益的。

一般認為Ⅰ級病人出血量不多（<30ml），內(nèi)科保守治療效果良好，不需手術(shù)治療。Ⅱ~Ⅳ級病人絕大多數(shù)適于手術(shù)治療，其中Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)效果較佳。Ⅴ級病人病情危重，死亡率高，手術(shù)難以奏效，一般不宜手術(shù)治療。

2）開顱（包括骨瓣及小骨窗開顱）血腫清除：主要適用于合并早期腦疝者、小腦出血、原發(fā)出血病因不明者，對于后者應探查血腫壁和四周，以排除腫瘤、隱性血管畸形或血管瘤。3）腦室穿刺引流：適用于小腦出血合并腦積水、腦室出血。

各部位腦出血手術(shù)治療方法：1）殼核出血：血腫較小神志清楚的病人，內(nèi)科保守治療可獲得良好的療效；深部巨大血腫，已重度昏迷的病人，不論采取何種治療方法，預后總是很差；當血腫由小變大，病人由昏睡轉(zhuǎn)至淺昏迷狀態(tài)時，手術(shù)療效較好。用微創(chuàng)技術(shù)清除大部分血腫以減壓效果好。2）丘腦出血；巨大的丘腦血腫預后差，小量的丘腦血腫內(nèi)科保守治療預后較好。血腫較小時不宜采取手術(shù)治療，若血腫壓迫三腦室引起梗阻性腦積水則可行腦室外引流術(shù)。血腫較大時可考慮用立體定向血腫抽吸術(shù)治療。

3）橋腦出血：血腫可破入第四腦室或侵及中腦。微小出血保守治療預后較好。偏向外側(cè)的血腫可采用顯微外科手術(shù)。但橋腦出血往往預后較差。

4）小腦出血：由于后顱窩代償空間小，一般認為血腫量>10ml即可壓迫腦干或壓迫第四腦室產(chǎn)生急性腦積水，故多主張手術(shù)清除血腫。

5）腦葉皮質(zhì)下出血：血腫多位于額葉或顳葉內(nèi)，需作進一步檢查以除外腦動、靜脈畸形和其他腦血管畸形，腫瘤和感