杭州師范大學臨床醫學院全科教研室第六章以社區為范圍的健康照顧

學習目標：

1、熟悉社區的概念

2、熟悉社會因素與健康的關系

3熟悉COPC的含義

4、了解社區診斷對防病治病的重要意義

第六章以社區為范圍的健康照顧

*社區——

我國社會學家費孝通認為，社區是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關、團體）聚集在某一地域里所形成的一個生活上相對關聯的大集體。

社區應符合以下四個特點：

1、維持自身運行能滿足基本需求的功能單位

2、與其它機構可以相互交流，即形成社會互動的單位

3、在諸如風俗習慣、文化背景具有一致性的單位

4、是人們聚集在一起通過政治行為共謀變化的社會單位1、

1、有一定數量的人群(10-30萬）2、有一定的地域（WHO要求社區面積5000~50000Km2）。3、社區有共同的利益需求和一定的生活服務設施。WHO認為：

4、不同的社區有不同的風俗文化、生活方式5、一定的生活制度和管理機構

二、社區醫學

1、社區醫學概念是在確認和解決有關社區群眾健康照顧問題的一門科學。社區醫學是一門充分發掘利用社區資源，滿足社區衛生需求，富有衛生政策和管理機制的宏觀公共醫學。

2、社區醫學的產生

16世紀文藝復興時期工業迅猛發展，大批手工業者紛紛涌入城市或聚集在工廠、礦山周圍，形成了許多社區。

20世紀60年代英國率先使用“社區醫學，并進行了一系列以社區為基礎的研究。

19世紀英國霍亂流行使人們已認識：

1、疾病的控制單靠醫院或某一位醫生的努力已不能控制疾病的發生。2、單純的治療已不能面臨的難題，必須從個體防治轉到社區的防治。到20世紀初公共衛生服務逐漸進入以社區為服務單位的趨勢。20世紀60年代英國率先使用“社區醫學”這一名詞。

3、社區醫學教育

1）都市化建設使社區人群健康因素增多

2）衛生人員培訓必須與社區衛生需求相適應（上世紀70年代國外已形成了完整的體系）

要求做到：

A、社區醫學教育圍繞社區衛生保健需求

B、選好適合社區教學的課目

C、深入社區實習基地，了解社區情況

D、訓練社區調查、社區診斷、提出干預措施，有處理實際問題的能力。E、掌握社區常見病多發病的診斷治療技能。社區醫學教育，是突出社區大衛生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養從事初級醫療保健的專門人才。

社區衛生服務是一種可及、經濟、公正、高質量的基層醫療療保健服務。

特點：

1、符合社會效益、成本效益和經濟效益

2、社區人人參與

3、形成衛生服務網絡

4、防、治、保、康一體化，政府、醫療、居委會共同參與。

5、重視利用社區資源。成功的社區衛生服務可解決居民80%以上的健康問題。

三、以社區為導向的基層醫療*

以社區為導向的基層醫療（COPC）最初是在20世紀30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出。強調把服務的范圍從單一的臨床治療擴大到社區，以流行病學的觀點提供完整的照顧。

COPC是對社區醫學和家庭在社區實踐中的優化組合

基本特征：

1、以社區醫學的理論為指導

2、基層醫療為基地

3、以家庭/全科醫療的形式實施照顧

COPC的三個要素為：*

1、一個基層醫療單位（街道醫院或鄉衛生院）2、社區人群3、解決問題的過程。

2、以社區為導向的意義

1、只有通過提供以社區為范圍的服務，才能全面了解人們健康問題的性質、形態和公眾的就醫行為。

2、以社區的背景觀察健康問題（社區是健康隱患的重要背景）。

3、以社區為服務范圍要求全科醫師同時關心所有人.4、以社區為范圍的服務，才能合理利用有限的衛生資源。

5、以社區為范圍服務，控制疾病在社區中流行6、社區基層醫療，是“人人享有衛生保健”的途徑

居家服務的概念:

1、主要針對社區內的孤寡老人開展服務

2、充分發揮社區內的各種資源為老人服務

3、COPC分級*

根據COPC實施的情況，把COPC分為五個發展階段或等級:

0級——

無社區概念，不了解所在社區的健康問題。

1級——

對所在社區的健康有所了解，缺乏社區內個人資料。

2級——

對所在社區的健康問題有進一步了解。3級——

能掌握所在社區90%以上的居民的個別健康狀況，缺乏有效的預防策略。

4級——建立社區居民的健康檔案，掌握所有健康問題、采取有效的預防保健和疾病治療措施，具備解決問題和協調管理社區資源的能力。

ＣＯＰＣ的實施需要團隊合作，需要社區參與，是全科醫師提供完整的社區健康照顧的重要手段。

目前國際上將社工分為：

1、社區青少年服務中心社工

2、駐校社工

3、社區針對吸毒賣淫社工

4、每天在社區巡查社區外展隊社工

5、從夜間23時到清晨6時深宵外展隊社工

專業社工介入邊緣青少年群體，荷蘭一個邊緣青年損失100萬歐元，負擔一個青少年偵探只3萬歐元。

社區矯正人員:

是指對罪行較輕、主觀惡性較小、社會危害性不大的罪犯或經過監管改造，確有悔改表現、不致再危害社會的人員。

社區矯正人員是指:

罪行較輕、主觀惡性較小、社會危害性不大的罪犯或經過監管改造，確有悔改表現、不致再危害社會的人員。

根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯合下發的關于開展社區矯正試點工作的通知，社區矯正的范圍

規定為五種罪犯：

1、被判處管制2、被宣告緩刑3、被裁定假釋4、被暫予監外執行5、被剝奪政治權利并在社會上服刑的罪犯。

第二節影響社區人群健康的因素

1、環境因素

2、生物因素

3、生活方式

4、健康照顧系統

1977年美國衛生統計：

1、微生物10%的疾病

2、遺傳10%3、環境因素30%4、生物方式50%

心理壓力就業失業緊張生活事件性格特征社會心理環境

自然環境環境因素職業環境物理化學生物健康吸煙酗酒飲食不平衡缺少運動性混亂吸毒藥物依賴行為生活方式生物因素遺傳因素個體成熟發育衰老衛生服務系統生物因素預防系統康復系統圖7-1影響人體健康的因素

表2-6-1美國衛生部調查10種主要死因與其主要影響因素之間的關系

死因占總死因生活方式環境因素人類和生保健服務物學因素制度

和行為百分比%心臟病38.85492512惡性腫瘤20.937242910腦血管病9.85022217其它意外2.85131414車禍2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183動脈硬化1.64982518自殺1.5603523

表2-6-2四大因素與8種主要死因的關系（1歲以上，男女合計）死因生活方式環境因素保健服務員人類生物學

心臟病47.618.15.728.8腦血管病43.214.86.636.1惡性腫瘤45.27.02.645.2意外死亡18.86710.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.81728.428.4傳染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合計37.319.710.932.1

注：全國19個城鄉點1981~1982年典型調查結果。

二、環境因素對健康的影響

1.自然環境對社區健康的影響

2、社會環境因素對社區健康的影響

1）文化背景

2）經濟因素

3）社會心理因素心理因素是多因多果疾病座上客

三、生物因素對健康的影響

1、傳染病對健康的影響

2、慢性疾病對健康的影響

3、遺傳病對健康的影響（估計人群中25~30%受到遺傳性疾病的危害）。

四、生活方式及行為對健康的影響據統計:改變人們生活方式可起到70%作用。

1、吸煙-------20世紀的溫疫

2、酗酒

3、飲食不當

4、缺乏體育鍛煉

5、藥物濫用

6、不良性行為

五、健康照顧系統對健康的影響人群健康與社區健康照顧系統密切相關，社區健康照顧系統是指社區的衛生、醫療和衛生人力統籌安排。

主要依據：

1、居民能否得到質優、價廉、及時的服務？

2、社區有無高水平的全科醫生及醫療的可及性極為相關。

第三節社區診斷

社區診斷是以減少疾病，為臨床服務并不等同于純粹的流行病學調查，

二、臨床診斷與社區診斷的比較

詳見P87頁2-6-3圖

表2-6-3

社區診斷與臨床診斷的比較社區診斷

對象群體個體

癥狀患病率、死亡率、十大死因等頭痛、發熱、腹瀉出診檢查社區資料、社區調查病史、體檢、實驗室檢查診斷以健康問題制訂出社區衛生計劃病名1、2、3……..羅列治療計劃干預、評估效果治療計劃

臨床診斷

2、社區診斷的目的

1）發現社區的健康問題，辨明社區的需要與需求

2）判斷造成社區健康問題的原因，了解解決問題的程度和能力。

3）提供符合社區需求的衛生計劃資料。

3、收集有關社區的資料

(1)社區人群健康狀況

1）人口學資料

2）疾病指標

3）死亡指標

4）居民生活習慣和行為方式的指標

5）居民健康意識、求醫行為的指標

（2）社區環境狀況

1）自然環境

2）社會環境4、社區診斷步驟

1、匯集診斷資料

2、確定解決衛生問題的優先順序

3、社區計劃的實施

4、計劃效果評估——社區診斷是從生物心理——社會環境的角度，審視并治理群體的健康問題。

圖2-6-4社區診斷步驟社區診斷/、評估

評估社區衛生計劃制訂社區衛生計劃

執行社區衛生計劃

二、社區調查

1、任務：為社區診斷收集資料，提供科學的依據

2、調查范圍包括：

1）人群健康狀況

2）社區環境狀況

3）資源的可利用潛力

4）居民的健康意識

5）對衛生事業的關心程度6）居民素質、政策傾向等

1、社區調查步驟

1）調查設計（制定調查計劃，明確調查目的，調查對象和調查方法及如何開展調查和分析收集到的資料）

2）實施（調查員培訓，調查表準備，資料收集等）

3）總結（主要對收集到的資料進行整理分析）

2、調查計劃（1）確定調查目的和調查指標（2）確定調查對象和觀察單位（3）調查方法（根據不同目的選用調查方法)

1）了解總體參數普查或抽樣調查

2）擬說明事物的典型特征典型調查

3）研究事物的相關關系病例對照研究或隊列研究。

（4）收集資料的方法常采用直接觀察法和采訪法進行搜集（5）確定調查項目和調查表調查項目是根據調查指標確定的，調查項目要精選，項目的的答案有兩種設計：

1、固定選擇答案，如是、否、可疑選答案

2、自由選擇答案讓調查對象談出自己的意見

（6）調查的實施計劃（領導、宣傳動員、時間進度調查員培訓等)（7）調查資料的整理計劃

1）設計分組（分質量分組和數量分組）

2）歸組方法（分為劃計法，采用劃“正”的