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會計實操文庫文書模板-心臟病病歷書寫范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業：[具體職業]籍貫：[籍貫]入院時間：[具體日期和時間]記錄時間：[具體日期和時間]病史陳述者：[患者本人/家屬姓名，與患者關系]二、主訴[具體描述患者此次就診的主要癥狀及持續時間，例如：反復胸悶、胸痛1年，加重1周。]三、現病史患者于[具體時間]開始出現[具體癥狀表現，如胸悶、胸痛、心悸、氣短等]，癥狀呈[發作特點，如陣發性、持續性、勞累后加重等]，每次發作持續[時長]，休息或服用[藥物名稱]后可緩解。[如有加重情況，詳細描述加重的時間、誘因及表現]。發病以來，患者精神狀態[具體情況，如尚可、差等]，食欲[具體情況，如正常、減退等]，睡眠[具體情況，如良好、欠佳等]，大小便[具體情況，如常等]，體重[有無變化，如無明顯變化、減輕/增加XX斤等]。四、既往史既往有[具體疾病名稱，如高血壓、糖尿病等]病史[具體年限]，規律服用[藥物名稱及劑量]，血壓/血糖控制在[具體范圍]。否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。五、個人史生于[出生地]，久居本地，無疫水接觸史，無吸煙史，無飲酒史。[如有特殊個人習慣或職業暴露等情況，詳細描述]。六、家族史父母健在/已故，死因[具體疾病或不詳]。家族中無類似疾病患者，無家族性遺傳病史。七、體格檢查1.體溫：[具體溫度]℃，脈搏：[具體次數]次/分，呼吸：[具體次數]次/分，血壓：[具體數值]mmHg。2.一般情況：發育正常，營養良好，神志清楚，精神狀態[具體情況]，體位自主，查體合作。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點。4.頭顱五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左側第[具體肋間、鎖骨中線內側/外側[具體距離]]處，無震顫及抬舉樣搏動，心界不大，心率[具體次數]次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.四肢：四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經系統：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.[檢查項目名稱，如心電圖]：[具體結果描述]。2.[檢查項目名稱，如心臟超聲]：[具體結果描述]。3.[檢查項目名稱，如血液檢查]：[具體結果描述，如心肌酶、血脂等指標]。九、初步診斷1.[具體心臟病診斷名稱，如冠心病、心肌病等]。2.[其他合并疾病診斷名稱，如有]。十、診療計劃1.完善相關檢查，如動態心電圖、冠脈造影等，以明確診斷。2.給予[具體治療藥物名稱及劑量]等藥物治療，緩解癥狀。3.囑患者注意休息，避免勞累、情緒激動等誘發因素。

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