版權(quán)所有,1997(c)DaleCarnegie&Associates,Inc.人格障礙廣州暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理科孟憲璋一、人格的概念人格是支配人的行為的機(jī)體內(nèi)所有力量的整合，是神經(jīng)精神結(jié)構(gòu)的總體（Adams,1977）

人格是個(gè)體內(nèi)在的在行為上的傾向性，它表現(xiàn)一個(gè)人在不斷變化中的全體和綜合，是具有動(dòng)力一致性和連續(xù)性的持久的自我，是人在社會(huì)化過程中形成的給予人特色的身心組織。（陳仲庚）二、人格障礙的定義是一種持久和牢固的適應(yīng)不良行為的模式，突出的特征是人格明顯偏離正常，一般在少年或更早發(fā)生，直至晚年開始趨于緩和。人格障礙是一組以人格結(jié)構(gòu)和人格特征偏離正常為特征的精神障礙。患者對(duì)環(huán)境適應(yīng)不良，明顯影響社交和職業(yè)機(jī)能，患者自己感到痛苦。人格障礙始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年或終身。人格障礙的診斷涉及那些作為個(gè)體新近（最近1年）或成年早期以來長(zhǎng)期功能特征的行為或器質(zhì)。這些行為或器質(zhì)的集合引起社交或職業(yè)功能明顯損害或主觀痛苦體驗(yàn)。僅在疾病發(fā)作期間才存在這些特征表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)該診斷為人格障礙。(DSM——R）開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。沒有明確的起病時(shí)間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過程。可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化。人格顯著偏離正常，從而形成與眾不同的行為模式。人格障礙主要表現(xiàn)為情感和行為異常，但其意識(shí)狀態(tài)、智力均無明顯缺陷。一般沒有幻覺和妄想。多數(shù)人格障礙者對(duì)自身人格缺陷常無自知之明。人格障礙者一般能應(yīng)付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會(huì)對(duì)其行為的評(píng)價(jià)，主觀上往往感到痛苦。各種治療手段對(duì)人格障礙效果欠佳。

CCMD-3人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征在整體上與其文化所期望的和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期的，起始于兒童或青少年其，并至少有下列1項(xiàng)：認(rèn)知（感知及解釋人和事物，由此形成對(duì)自己及他人的態(tài)度和行為方式）的異常偏離。情感（范圍、強(qiáng)度及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離。控制沖動(dòng)及滿足個(gè)人需要的異常偏離。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：使病人感到痛苦或社會(huì)適應(yīng)不良。病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年，現(xiàn)年18歲以上，已持續(xù)2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：人格異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)及后果。軀體疾病及精神障礙所致人格特征偏離正常是原發(fā)疾病的癥狀，稱為人格改變。1、人格障礙是輕癥精神病的表現(xiàn)：人格障礙是精神病的輕癥或未充分發(fā)展的精神病表現(xiàn)。2、病態(tài)人格是邊緣狀態(tài)：介于正常人和精神病之間的狀態(tài)。3、人格障礙與神經(jīng)癥4、人格障礙不是精神疾病，是人格異常：疾病是指一個(gè)健康人在某一時(shí)期罹患不適，有其病因、發(fā)展過程和結(jié)局，是進(jìn)行性的；而人格障礙涉及個(gè)體發(fā)育過程中整個(gè)生命活動(dòng)的異常，它是靜止的，不是進(jìn)行性的狀態(tài)。四、歷史回顧公元前三世紀(jì)Theophrastus對(duì)性格的描述是西方最造的記載。Pinel（1806）報(bào)告一男性病例“因被一女言語觸怒而將她投入井中”。這個(gè)人是“軟弱而放縱母親之子，幼年時(shí)期即有求必允，及至成年驕橫跋扈，稍不隨意便引起強(qiáng)烈的憤怒，狗近前踢死，馬不安時(shí)無情鞭打”。Pinel將其命名為“不伴妄想的躁狂癥”。

Lombroso（1888）描述過“生來罪犯”這種人，稱其為“道德卑劣”。Prichard（1945）命名一種叫“脖德狂”。Kraepelin（1905）提出“病態(tài)人格”。DSM——R的多軸系統(tǒng)、持續(xù)：病程遷延呈慢性，部分出現(xiàn)衰退。五、病因基因問題腦發(fā)育問題環(huán)境因素六、人格障礙的表現(xiàn)和分類

精神障礙《診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂本》（DSM——R）美國精神病學(xué)會(huì)87年5月多軸診斷系統(tǒng)軸1臨床綜合征和編碼的情況軸2發(fā)育障礙和人格障礙軸3軀體疾病和情況軸4心理社會(huì)緊張因素的嚴(yán)重程度軸5功能的整體評(píng)價(jià)偏執(zhí)性人格A.普遍地、無根據(jù)地將他人的行為解釋為對(duì)自己的有意貶低或威脅，這種情況從成年早期就開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下述中的四條：（1）無足夠證據(jù)認(rèn)為自己受人剝削或傷害。（2）無正當(dāng)理由懷疑朋友或同事的忠誠或可靠。

（3）把一些善意的表示或事情曲解為暗藏貶低或威脅的含義，如猜疑鄰居清早倒垃圾是故意吵鬧他。（4）心懷怨恨或?qū)λ艿降奈耆杌蜉p視耿耿于懷。（5）毫無根據(jù)地害怕別人會(huì)利用材料反對(duì)自己，因而拒絕信任別人。（6）容易感到受人輕視，并馬上產(chǎn)生憤怒或回?fù)舴磻?yīng)。（7）無正當(dāng)理由懷疑配偶或戀人有外遇。B.不只是發(fā)生在精神分裂癥或妄想性精神障礙的病程之中。反社會(huì)人格障礙A.現(xiàn)年至少18歲。B.15歲前有品行障礙的證據(jù)，即往史中存在下述的至少三條。（1）經(jīng)常逃學(xué)。（2）與父母或撫養(yǎng)人一起生活時(shí)，逃離家庭過夜至少兩次（或離家不返一次）。（3）經(jīng)常挑起斗毆。（4）不止一次地使用武器斗毆。（5）強(qiáng)迫他人與其發(fā)生性關(guān)系。（6）殘害動(dòng)物。（7）虐待他人。（8）蓄意毀壞他人財(cái)物（縱火除外）。（9）有意參與縱火。（10）經(jīng)常撒謊（為逃避體罰或性的凌辱不在其列）。（11）無人在場(chǎng)時(shí)行竊不止一次（包括偽造）。（12）當(dāng)著事主行竊（如攔路搶劫、強(qiáng)錢、敲詐勒索、持槍搶劫）。C.從15歲起就有不負(fù)責(zé)任和反社會(huì)的行為方式，至少具備下述中的四條：（1）不能長(zhǎng)期堅(jiān)持某種工作（如是學(xué)生，則指在校的類似行為），具備下述中的任何一條：（a）雖然指望去工作且有工作可做，五年中完全失業(yè)總計(jì)至少有6個(gè)月。（b）不是因?yàn)樽约夯蚣胰擞胁。?jīng)常曠工。（c）幾次放棄工作，但對(duì)另謀職業(yè)又沒有現(xiàn)實(shí)的打算。（2）不能遵紀(jì)守法，表現(xiàn)為反復(fù)從事可導(dǎo)致拘捕的反社會(huì)活動(dòng)（不論被拘捕與否），例如：破壞財(cái)物、騷擾別人、盜竊、從事非法職業(yè)。（3）易激惹和具有攻擊性，表現(xiàn)為經(jīng)常斗毆或攻擊他人（不是因?yàn)槁殬I(yè)性質(zhì)的要求，業(yè)不是為了保護(hù)某人或自己），包括毆打配偶和小孩。（4）多次不能履行經(jīng)濟(jì)義務(wù)，表現(xiàn)為賴帳，不能按常規(guī)瞻仰孩子或其他經(jīng)濟(jì)依附者。（5）做事無計(jì)劃，或做事帶有沖動(dòng)性，表現(xiàn)為下列的一條或二條：（a）到處旅游而事前缺乏計(jì)劃安排或無明確的目的，或?qū)螘r(shí)結(jié)束旅行無明確打算。（b）一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒有固定的住址。（6）不誠實(shí)待人，表現(xiàn)為經(jīng)常撒謊，使用假姓名或?yàn)榱俗约旱睦婊蚩鞓范翱印比恕＃?）對(duì)自己或他人的人身安全毫不在乎，表現(xiàn)為醉酒開車或經(jīng)常超速行車。（8）作為父母或監(jiān)護(hù)人缺乏盡父母職責(zé)的能力，表現(xiàn)為下述一條或二條：（a）孩子營(yíng)養(yǎng)不良。（b）孩子因缺乏起碼的衛(wèi)生而患病。（c）重病患兒不能獲得醫(yī)療照顧。（d）孩子為了獲得食物或住所，只能依靠鄰居或遠(yuǎn)親。（e）父母離家外出時(shí)，不給年幼的孩子找一個(gè)看管人。（f）置家庭必須于不顧，肆意揮霍金錢。（9）從未保持完全單一的配偶關(guān)系達(dá)一年以上。（10）缺乏懊悔之心（認(rèn)為傷害、虐待或盜竊行為是正當(dāng)?shù)模.反社會(huì)行為不只是發(fā)生在精神分裂癥或躁狂發(fā)作的病程中。表演性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為過分的情緒性和追求他人注意，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少符合下列中的四條：（1）不斷尋找或要求得到保證、同意或贊揚(yáng)。（2）在外表或行為上顯出不適當(dāng)?shù)男蕴舳骸＃?）過分關(guān)注外表的吸引力。（4）情緒表達(dá)有不適當(dāng)?shù)目鋸垼纾簱肀晕⑾嘧R(shí)者，經(jīng)常多愁善感地哭泣，大發(fā)脾氣。（5）在自己不能成為注意中心的場(chǎng)合，便感到不舒暢。（6）情緒表達(dá)膚淺而且變化迅速。（7）自我中心，所作所為是為了立即得到滿足，不能忍受滿足推遲的挫折。（8）說話方式極端抽象化，缺乏具體的內(nèi)容，如要求介紹母親的情況時(shí)，僅回答說“她很美”。回避性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為社交性不適，害怕負(fù)面的批價(jià)，膽怯，從成年早期開始，在許多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下述中的四條：（1）容易因批評(píng)或回絕而感到受傷害。（2）除一級(jí)親屬外，幾乎沒有（或僅有一個(gè)）知己好友。

（3）不愿與人交往，除非確實(shí)感到受人歡迎。（4）避免涉及有明顯人際接觸的社會(huì)或職業(yè)活動(dòng)，如拒絕會(huì)引起社會(huì)活動(dòng)增多的職務(wù)提升。（5）害怕言語不當(dāng)、出笑話或不能回答別人的提問，因而在社交場(chǎng)合沉默寡言。（6）害怕因當(dāng)眾臉紅、流淚或顯露出焦慮而出現(xiàn)難堪局面。（7）在做普通、但超出其日常常規(guī)的事情時(shí)，多分夸大潛在的困難，對(duì)身體的危險(xiǎn)或可能以意外。如取消原計(jì)劃的社交活動(dòng)，因?yàn)楣烙?jì)費(fèi)力趕到那里時(shí)會(huì)精疲力竭。依賴性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為依賴順從，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的五條：（1）如沒有別人的再三指導(dǎo)和保證，則不能對(duì)日常事物作出決定。（2）聽任別人為自己作出部分重大決定，如往什么地方，選擇什么職業(yè)。（3）因?yàn)楹ε略獾椒磳?duì)，對(duì)自己相信是錯(cuò)誤的別人的意見，也表示同意。（4）很難獨(dú)立擬定計(jì)劃或進(jìn)行某項(xiàng)工作。（5）為了討別人喜歡，甘愿做一些令人不快或降低身份的事情。（6）獨(dú)處時(shí)感到不舒服、無助或極力避免獨(dú)處。（7）當(dāng)于別人的親密關(guān)系終結(jié)時(shí)，則有喪失感或無助感。（8）經(jīng)常一心害怕被拋棄。（9）容易因批評(píng)或回絕而感到受了傷害。強(qiáng)迫性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為求全固執(zhí)，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的五條：（1）做事要求完美無缺，以致影響人物的完成，如因?yàn)榭偸遣缓献约哼^于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，而不能完成一項(xiàng)既定的任務(wù)。（2）過分注重細(xì)節(jié)、規(guī)則、名目?jī)?nèi)容、順序、結(jié)構(gòu)或日程，以致丟失了事物的主要方面。（3）不近情理的堅(jiān)持要?jiǎng)e人維妙維肖地照自己那樣去做，或者不近情理地不讓別人做事，因?yàn)榇_信別人做不好。（4）過分致力于工作和效率，幾乎沒有娛樂活動(dòng)和友誼來往（不是由于明顯的經(jīng)濟(jì)需要）。（5）猶豫不決：避免、推遲作出決定或長(zhǎng)期不能作出決定，如：由于反復(fù)考慮事情的先后主次，以致不能按時(shí)完成安排（如果猶豫不決是因?yàn)樾枰獎(jiǎng)e人的再三指導(dǎo)或保證，則不在其列）。（6）對(duì)道德、倫理、價(jià)值等問題過分認(rèn)真、慎重和固執(zhí)（文化或宗教信仰的表現(xiàn)不在其列）。（7）情感表達(dá)拘謹(jǐn)。（8）如果難以得到好處，則對(duì)付出時(shí)間，金錢或禮物表現(xiàn)不大方。（9）舍不得丟棄用壞的或不值錢的東西，盡管這些東西并沒有值得留念的感情價(jià)值。

被動(dòng)攻擊性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為對(duì)適當(dāng)進(jìn)行社交活動(dòng)和職業(yè)工作的要求采取被動(dòng)對(duì)抗，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的五條：（1）推延，即需要限期完成的事情不能如期完成。（2）當(dāng)要求他作不愿意做的事情時(shí)則變得不高興、易激惹或愛爭(zhēng)吵。（3）對(duì)他確實(shí)不愿意做的工作，則故意怠工推延或把事情弄砸。（4）不公正的抗議，說別人對(duì)他提出無理的要求。（5）往往用“忘記了”為理由，來逃避責(zé)任。（6）認(rèn)為自己做的工作比別人的評(píng)價(jià)要好得多。（7）當(dāng)別人對(duì)他提出如何更好地搞好工作的好建議時(shí)，表示不滿。（8）由于不能做好分配給他的工作，以致妨礙了別人的工作效果。（9）對(duì)當(dāng)權(quán)者無理責(zé)難或奚落。強(qiáng)迫性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為求全固執(zhí)，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的五條：（1）做事要求完美無缺，以致影響人物的完成，如因?yàn)榭偸遣缓献约哼^于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，而不能完成一項(xiàng)既定的任務(wù)。（2）過分注重細(xì)節(jié)、規(guī)則、名目?jī)?nèi)容、順序、結(jié)構(gòu)或日程，以致丟失了事物的主要方面。（3）不近情理的堅(jiān)持要?jiǎng)e人維妙維肖地照自己那樣去做，或者不近情理地不讓別人做事，因?yàn)榇_信別人做不好。（4）過分致力于工作和效率，幾乎沒有娛樂活動(dòng)和友誼來往（不是由于明顯的經(jīng)濟(jì)需要）。（5）猶豫不決：避免、推遲作出決定或長(zhǎng)期不能作出決定，如：由于反復(fù)考慮事情的先后主次，以致不能按時(shí)完成安排（如果猶豫不決是因?yàn)樾枰獎(jiǎng)e人的再三指導(dǎo)或保證，則不在其列）。（6）對(duì)道德、倫理、價(jià)值等問題過分認(rèn)真、慎重和固執(zhí)（文化或宗教信仰的表現(xiàn)不在其列）。（7）情感表達(dá)拘謹(jǐn)。（8）如果難以得到好處，則對(duì)付出時(shí)間，金錢或禮物表現(xiàn)不大方。（9）舍不得丟棄用壞的或不值錢的東西，盡管這些東西并沒有值得留念的感情價(jià)值。

被動(dòng)攻擊性人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為對(duì)適當(dāng)進(jìn)行社交活動(dòng)和職業(yè)工作的要求采取被動(dòng)對(duì)抗，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的五條：（1）推延，即需要限期完成的事情不能如期完成。（2）當(dāng)要求他作不愿意做的事情時(shí)則變得不高興、易激惹或愛爭(zhēng)吵。（3）對(duì)他確實(shí)不愿意做的工作，則故意怠工推延或把事情弄砸。（4）不公正的抗議，說別人對(duì)他提出無理的要求。（5）往往用“忘記了”為理由，來逃避責(zé)任。（6）認(rèn)為自己做的工作比別人的評(píng)價(jià)要好得多。（7）當(dāng)別人對(duì)他提出如何更好地搞好工作的好建議時(shí)，表示不滿。（8）由于不能做好分配給他的工作，以致妨礙了別人的工作效果。（9）對(duì)當(dāng)權(quán)者無理責(zé)難或奚落。分裂樣人格障礙A.普遍行為方式表現(xiàn)為社交關(guān)系冷漠，情感體驗(yàn)和表現(xiàn)范圍狹窄，從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列的四條。（1）沒有與他人建立親密關(guān)系的愿望或不能體驗(yàn)到其中的樂趣，包括與家庭成員的關(guān)系在內(nèi)。（2）幾乎總是單獨(dú)活動(dòng)。

（3）極少自訴有或表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)，如憤怒和愉快。（4）幾乎沒有性生活的要求（結(jié)合年齡考慮）。（5）對(duì)別人的贊揚(yáng)或批評(píng)都無動(dòng)于衷。（6）除一級(jí)親屬外，沒有（或僅有一個(gè)）只己好友。

（7）情感表現(xiàn)狹窄，如疏遠(yuǎn)、冷漠，幾乎沒有應(yīng)酬姿勢(shì)或面部表情，如微笑、點(diǎn)頭等。B.不只是發(fā)生在精神分裂癥或妄想性精神障礙的病程之中。分裂型人格障礙A.普遍行為方式表現(xiàn)為人際關(guān)系缺陷和古怪的獨(dú)特的觀念，外表和行為從成年早期開始，在多方面都有所表現(xiàn)，至少具備下列中的兀條。（1）牽連觀念（不包括關(guān)系妄想）。（2）過分的社交性焦慮，例如在于有不熟悉的人參與的社交場(chǎng)合中感到極度不適。

（3）奇特的信念或魔幻的想法，影響其行為，與其所屬的文化規(guī)范不一致，如迷信，相信千里眼、傳心術(shù)或“第六感覺”、“別人能體驗(yàn)到我的感覺”（兒童和少年則為奇特的幻想和先占觀念）。（4）反常的知覺體驗(yàn)，如錯(cuò)覺，感到有一種實(shí)際上并不存在的力量或人物的存在（如：“我感到死去的母親與我在這間房屋里”）。（5）離奇、古怪的行為或外表，如不修邊幅、反常的作態(tài)、自語。

（6）除一級(jí)親屬外，沒有（或僅有一個(gè)）知己好友。（7）言語奇特（擔(dān)無聯(lián)想松弛或破裂），如言語貧乏、離題、含糊不清、不適當(dāng)?shù)某橄蠡＃?）情感不當(dāng)或狹窄，如傻氣、冷漠、極少有應(yīng)酬姿勢(shì)或面部表情，如微笑、點(diǎn)頭。（9）猜疑或偏執(zhí)觀念。B.不只是發(fā)生在精神分裂癥或全面發(fā)展障礙的病程中。邊緣人格障礙普遍行為方式表現(xiàn)為心境、人際關(guān)系和自我意象不穩(wěn)定，從成年早期開始，在多方面都有表現(xiàn)，至少具備下列的五條：（1）人際關(guān)系不穩(wěn)定和強(qiáng)烈，其特點(diǎn)是變換于過于理想化和過于貶低兩級(jí)之間。（2）在潛在著自我損