骨質疏松性骨折診療指南

2021版遼寧省大連市旅順口區中醫醫院于振和一、定義〔一〕骨質疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力〞而發生的骨折，亦稱脆性骨折〔fragilityfracture〕。“通常不會引起骨折外力〞指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產生的作用力。骨質疏松性骨折與創傷性骨折不同，是基于全身骨質疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確表達，也是骨質疏松癥的最終結果。

正常骨質骨質疏松一、定義〔二〕骨質疏松癥〔osteoporosis,OP〕以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量。骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類。本指南僅針對原發性骨質疏松癥導致的骨質疏松性骨折而制定。二、流行病學及骨質疏松性骨折的特點骨質疏松性骨折具有以下特點：①骨折患者臥床制動后，將發生快速骨喪失，會加重骨質疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發生再骨折的風險明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易到達滿意效果；⑤內固定治療穩定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統疾病，全身狀況差，治療時易發生并發癥，增加治療的復雜性。二、流行病學及骨質疏松性骨折的特點

骨質疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經后女性。發生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部〔股骨近端〕、腕部〔橈骨遠端〕、肱骨近端等；發生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。三、骨質疏松性骨折的診斷〔一〕臨床表現可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現畸形、骨擦感〔音〕、反常活動；但也有患者缺乏上述典型表現。具有骨質疏松癥的一般表現。三、骨質疏松性骨折的診斷〔二〕影像學檢查1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除具有骨折的表現外，還有骨質疏松的表現。2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內的壓迫情況。3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責任椎及發現隱匿性骨折，并進行鑒別診斷等。4.全身骨掃描〔ECT〕：適用于無法行MRI檢查或排除腫瘤骨轉移等。三、骨質疏松性骨折的診斷〔三〕骨密度檢查擬診為骨質疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能X線吸收法〔dualenergyX-rayabsorpti-ometry，DXA〕測量值是世界衛生組織〔WorldHealthOrganization，WHO〕推薦的骨質疏松癥評估方法，是公認的骨質疏松診斷的金標準。目前，獲得廣泛認可的DXA測量骨密度的部位是中軸骨〔臨床常用L1~L4及髖部〕；而四肢骨〔如足跟及腕部〕的骨密度檢測結果只能作為篩查指標。三、骨質疏松性骨折的診斷〔四〕實驗室檢查

在診斷原發性骨質疏松性骨折時，應排除轉移性骨腫瘤、胸腰椎結核、多發性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等內分泌疾病、類風濕關節炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。

三、骨質疏松性骨折的診斷〔四〕實驗室檢查1.根本檢查工程：血尿常規，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。

2.選擇性檢查工程：紅細胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D〔25hydroxyvitaminD，25OHD〕、1，25〔OH〕2D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。

3.骨轉換生化標志物：IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽〔P1NP〕和Ⅰ型膠原羧基末端肽〔S-CTX〕，有條件的單位可檢測。三、骨質疏松性骨折的診斷〔五〕診療原那么及流程

骨質疏松性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史、臨床表現及影像學和〔或〕骨密度檢查結果進行綜合分析，作出診斷。骨質疏松性骨折診療流程見圖1。四、骨質疏松性骨折的治療原那么骨質疏松性骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、平安有效為原那么，以盡早恢復傷前生活質量為目的；應盡量選擇創傷小、對關節功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于功能恢復和組織修復。四、骨質疏松性骨折的治療原那么對骨質疏松性骨折患者除防治骨折引起的并發癥外，還應積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發癥。五、常見骨質疏松性骨折〔一〕脊柱骨折1.診斷脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎多見，包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折。患者年齡及病史，尤其輕微外傷后出現胸腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或活動受限是診斷的重要參考。體檢脊柱局部有壓痛，尤其是體位改變時疼痛明顯，臥床休息時減輕或消失；一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經損害表現，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，也可出現神經功能損害表現。根據Genant等X線分型標準將骨質疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度〔20%~25%〕、中度〔25%~40%〕和重度〔>40%〕。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責任椎體，可根據骨折節段局部的壓痛、叩擊痛，結合MRI或ECT結果綜合判斷。五、常見骨質疏松性骨折〔二〕髖部骨折1.診斷骨質疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉子間骨折，是骨質疏松癥最嚴重并發癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復緩慢的特點，骨折后第1年內的死亡率高達20%~25%，存活者中超過50%的患者會留有不同程度的殘疾。根據臨床表現和影像學可明確診斷。治療骨質疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施，恢復患者的負重功能，減少臥床時間。五、常見骨質疏松性骨折〔二〕髖部骨折2.治療〔2〕股骨轉子間骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治療手段是閉合或切開復位內固定，包括髓內和髓外固定。從生物力學角度，髓內固定更具優勢。人工髖關節置換不作為轉子間骨折的常規治療方法，僅當作一種補充手段。五、常見骨質疏松性骨折〔三〕橈骨遠端骨折1.診斷根據病史、體檢及X線檢查根本可作出診斷。橈骨遠端骨質疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關節面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關節和手部功能障礙，屈伸和旋轉受限。五、常見骨質疏松性骨折〔四〕肱骨近端骨折1.診斷肱骨近端骨質疏松性骨折，因骨質條件欠佳而常導致復位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現肱骨頭壞死、肩關節脫位或半脫位，嚴重影響關節功能。臨床可根據X線檢查判斷骨折類型，通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而MRI那么有助于判斷肩袖損傷。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔一〕干預目的骨質疏松性骨折的病理根底是骨質疏松，骨折后應積極采用標準的抗骨質疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨喪失，提高骨量，改善骨質量，降低再骨折發生率。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔二〕干預藥物1.根底藥物〔1〕鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量喪失。〔2〕維生素D，可促進鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風險鈣劑和維生素D可與抗骨質疏松藥物聯合使用，并貫穿整個治療過程。2.抗骨質疏松藥物〔1〕抑制骨吸收類藥物〔2〕促進骨形成類藥物〔3〕活性維生素D類〔4〕維生素K類〔5〕中成藥六、骨質疏松性骨折藥物干預〔二〕干預藥物2.抗骨質疏松藥物〔1〕抑制骨吸收類藥物①雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位再骨折發生率；主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸〔5mg；注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應證，僅用于治療轉移性腫瘤〕、伊班膦酸鈉。②選擇性雌激素受體調節劑〔SERMs〕：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合，發生不同的生物效應，降低骨轉換至女性絕經前水平，阻止骨喪失，增加骨密度。③降鈣素類：可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數量，對骨質疏松性骨折后的急性骨喪失和疼痛有較好的治療作用；主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。④雌激素：能抑制骨轉換、阻止骨量喪失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經后骨質疏松性骨折患者建議在專科醫生指導下個體化運用。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔二〕干預藥物2.抗骨質疏松藥物〔2〕促進骨形成類藥物重組人甲狀旁腺激素片段1-34〔rhPTH1-34〕，具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經后婦女椎體和非椎體骨折風險。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔二〕干預藥物2.抗骨質疏松藥物〔3〕活性維生素D類主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經后骨質疏松癥，但不推薦作為日常補充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補充活性維生素D。〔4〕維生素K類四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質疏松性骨折再骨折發生率。〔5〕中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復合物等中成藥對骨質疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。需要強調的是，不推薦同時聯合應用同一作用機制的抗骨質疏松藥物。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么骨質疏松性骨折抗骨質疏松藥物干預需要根據骨質疏松嚴重程度，注重個體化原那么，考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、平安性、經濟性和依從性等諸多因素，合理應用。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么1.骨質疏松性骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應注重元素鈣含量，推薦補充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補充劑量推薦為800IU/d。2.骨質疏松性骨折發生前，已使用抗骨質疏松藥物者，應重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥。3.骨質疏松性骨折發生前，未使用抗骨質疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么4.骨質疏松性骨折后，標準的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響。雙膦酸鹽使用應參考以下情況。〔1〕雙膦酸鹽類藥物聯合鈣和維生素D應用，可提高抗骨質疏松療效。〔2〕口服雙膦酸鹽類藥物，禁用于導致食管排空延遲的食管異常〔狹窄或緩慢不能〕、不能站立或坐直至少30min者、對產品任何成分有過敏者、低鈣血癥。〔3〕靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數患者可能會出現一過性發熱反響，建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時，選用非甾類抗炎藥物5~7d。〔4〕當患者肌酐去除率低于35ml/min時，靜脈雙膦酸鹽禁用，口服雙膦酸鹽不推薦使用。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么5.骨質疏松性骨折屬于骨質疏松嚴重階段，以下情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。〔1〕對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發生骨質疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物。〔2〕65歲以上女性骨質疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5SD、絕經后女性屢次發生骨質疏松性椎體骨折或髖部骨折、運用雙膦酸鹽后仍發生骨質疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。〔3〕多發性骨質疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么6.降鈣素對緩解骨質疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨喪失，建議在骨質疏松性骨折的制動患者中短時間〔3個月〕使用。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔三〕干預原那么7.對圍絕經期骨質疏松性骨折患者，更年期病癥〔血管舒縮病癥〕明顯，可選用雌激素；無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調節劑。〔SERMs〕；需在專科醫生指導下使用。8.骨質疏松性骨折后抗骨質疏松治療，應注重長期干預，通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪，提高藥物干預的依從性。六、骨質疏松性骨折藥物干預〔五〕干預本卷須知1.干預療程雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而后再根據治療后骨代謝指標改變、再骨折風險程度改變決定“繼續用藥〞或“停藥觀察〔藥物假期〕〞