內科查體操作規范（一）內科檢查項目及內容1、問診內容：確認核對個人既往病史、不適癥狀。2、查體內容：脈搏、營養、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、神經系統檢查。（1）脈搏：是心臟搏動節律在外周動脈血管的表現，檢查的常用部位是橈動脈。其節律同心律。（2）營養：根據體檢者毛發、指甲、皮膚色澤、皮下脂肪程度估計其營養狀況。分為良好、一般、較差三種狀況。（3）胸廓：檢查胸廓的前后、左右徑，是否對稱，有無扁平胸、桶狀胸、雞胸，有無胸椎后凸（駝背）、側彎等。（4）肺部：主要檢查氣管是否居中，呼吸動度、呼吸音是否正常，有無過清音、實音，有無干濕啰音、胸膜磨擦音，并叩診肺下界等。（5）心臟搏動頻率，心率：正常60-100次/分；＞100次/分為心動過速；＜60次/分為心動過緩。（6）心界：用叩診法在前胸體表顯示出的心臟實音區，初步判斷心臟大小及是否存在左右心室肥大。（7）心律：心臟搏動節律。正常為竇性心律，節律規整，強弱一致，且心率在正常范圍。否則為心律不齊，常見異常心律有早搏、二或三聯律、房顫等。（8）雜音：血流在通過異常心臟瓣膜時發出的在第一、二心音以外的聲音。根據雜音發生時限可分為收縮期或舒張期雜音；根據雜音強弱可分為若干級雜音；根據雜音所在聽診區可確定某處瓣膜病變。正常心臟無雜音或僅聞及一到二級收縮期雜音。三級以上收縮期或舒張期雜音均視為異常。瓣膜病變的確診需行心臟彩超檢查。（9）腹部壓痛：正常腹部觸診為柔軟、無壓痛、無反跳痛、無包塊。如有壓痛應考慮所在部位病變。腹部以九分法分區，腹部分區相對應的器官如下：右上腹：肝、膽、十二指腸、結腸肝曲上腹部：胃、橫結腸、胰左上腹：脾、胰尾，結腸脾曲右側腹：右腎、右輸尿管、升結腸中腹部：小腸左側腹：左腎、左輸尿管、降結腸右下腹：回肓部（闌尾）、右輸尿管下腹部：膀胱左下腹：左輸尿管、乙狀結腸（10）肝臟：肝臟呈楔形位于右上腹，上界為右鎖骨中線第六肋間，下界于劍突下小于3cm，右肋緣下偶能觸及，質地柔軟，邊緣銳，無結節，無壓痛。肝臟疾病時其上下限可發生改變。（11）脾臟：脾臟位于左上腹，正常于左肋下不能觸及。（12）腎臟：腎臟呈半圓形，左右各一，位于腰椎兩側肋脊角。如有病變常表現腎區叩痛。（13）腹部腫塊：醫生可通過視觸叩聽的檢查方法初步判斷有無腹部包塊，并提出進一步檢查的建議。（14）神經反射：膝腱反射（15）病理反射：必要時檢查（二）操作規程1、問診：確認核對個人患病史、不適癥狀（1）患病史：有無經正規醫院確診的慢性疾病，如有，目前用藥治療情況及效果如何。（2）個人史：工作性質，飲食習慣，煙酒嗜好等。（3）重點癥狀詢問：有無心悸、胸悶、胸痛、眩暈、消瘦、黑便、血便、腹瀉、干咳、咳血、尿頻、尿急、尿痛、低燒等。2、肺部檢查（1）受檢者取仰臥位，必要時配合坐位檢查。（2）視診：胸廓有無畸形，兩側呼吸動度是否對稱，注意呼吸節律與頻率。（3）聽診：由上而下，兩側對稱部位比較，注意呼吸音的強弱，有無異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。如有異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，應詳細描述具體部位、性質。（4）配合使用觸診、叩診檢查。3、心臟檢查：（1）視診：觀察心尖搏動的位置以及有無異常搏動。（2）觸診：檢查有無震顫、有無心包摩擦感。（3）叩診：按先左后右、由外向內、自上而下的順序進行心界的叩診，目測即可。（4）聽診：按主動脈瓣第一聽診區、肺動脈瓣聽診區、主動脈瓣第二聽診區、二尖瓣聽診區、三尖瓣聽診區的順序進行。聽診的內容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。（5）心率：心律勻齊時最少數15秒；心律不齊時最少數60秒。（6）心律：如有早搏應記錄每分鐘幾次，如心律紊亂無規律應結合心電圖予以記錄。（7）心音：注意有無異常心音，若有應詳細描述。（8）雜音：如有雜音應詳細描述具體聽診區、分期、性質、傳導否、傳導方向。4、腹部檢查：（1）采取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。（2）視診：觀察腹部有無隆起，包塊，腹壁靜脈曲張等。（3）觸診：檢查一般從左下腹開始，按“S”形順序，由淺入深，分別觸診腹部九個區，注意腹壁的緊張度，有無壓痛、反跳痛以及包塊等。（4）肝臟觸診：一般在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當呼氣時，指端壓向深部；吸氣時，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移，如肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后還要在劍突下觸診。最后觸感肝臟的硬度，有否結節、壓痛、搏動等（5）脾臟觸診：取仰臥位或右側臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7-10肋處，試將其脾臟從后向前托起，右手