心力衰竭患者的監測與護理

胡東立心力衰竭的概念

在適當靜脈回流情況下，由于原發心臟損害引起心排血量減少，不能維持機體代謝需要的一種臨床綜合癥。其主要臨床特點：肺循環（或）體循環淤血，及組織血液灌注不足，又稱充血性心力衰竭，是各種心臟病的終末階段，按其發展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。

臨床類型

按發展速度：急性心衰和慢性心衰按發生部位：左心衰、右心衰和全心衰按有無舒縮功能障礙：收縮性和舒張性心衰心功能分級根據臨床表現將心功能分為四級一級：體力功能不受限，日常活動不引起乏力、心悸、心絞痛癥狀二級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可起乏力、心悸、心絞痛癥狀三級：體力活動明顯受限，休息無癥狀，輕微的日常活動可引起上述癥狀四級：不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，活動后加重一、急性心力衰竭病人的護理1.定義：

心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群。臨床上以急性左心衰常見：表現為急性肺水腫，重者可伴有心源性休克。2.護理評估—監測病史：病因或誘因：急性廣泛性心肌梗死，高血壓危象，重癥心律失常，輸液過多、過快主要表現：突發嚴重呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，煩躁不安，面色蒼白，濕冷，大汗淋漓心理評估：有瀕死感，焦慮、恐懼查體：血壓先升后降，脈搏心率快，呼吸急促，雙肺布滿干濕啰音，心尖區奔馬律輔助檢查：x線，大片狀蝴蝶影3.護理診斷氣體交換受損與肺淤血有關焦慮、恐懼與呼吸困難有關4.護理目標

病人呼吸困難，缺氧癥狀得到改善

表現舒適、放松5.效果評價呼吸困難減輕

情緒穩定、放松急性肺水腫的搶救和護理配合1）立即取坐位，雙腿下垂2）高流量吸氧，改善通氣3）迅速建立靜脈通道，遵醫囑即使正確使用藥物嗎啡5-10mg皮下注射速尿20-40mg靜推硝酸甘油舌下含服或靜點洋地黃用于有房顫伴有心室率或心臟增大伴有心室收縮乏力4）心理支持二、慢性心力衰竭病人的護理（一）誘發因素:

感染最常見，特別是肺部感染體力活動過重，情緒激動鈉鹽攝入過多嚴重的心律失常妊娠和分娩心肌抑制藥物：β受體阻滯劑嚴重的電解質紊亂體循環、肺循環示意圖（二）病理、生理血液動力學異常：

左心室功能障礙引起肺淤血

右心功能障礙引起體循環淤血（三）臨床表現1、左心衰的臨床表現：以肺循環淤血和心排血量降低為主要表現。

（1）癥狀：1）呼吸困難是左心衰竭最主要癥狀早期為勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫2）咳嗽和咯血：咳嗽多在夜間或活動后，咯血是肺淤血的嚴重表現3）心排血量降低表現：頭暈、乏力、心率增快，心源性休克（2）、體征

1）原有心臟病體征2）心臟向左下擴大3）心率增快，心尖部可聞及收縮期音和舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進4)發生肺水腫時，兩肺廣泛濕羅音伴哮鳴音2、右心衰的臨床表現

頸靜脈充盈，肝淤血為主要臨床表現

(1)癥狀：上腹部脹滿伴疼痛食欲不振，惡心尿少（2）體征1)頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征2)肝腫大和壓痛是右心衰最重要且較早出現的體征之一3）下垂性水腫，水腫隨體位變化。嚴重者可出現全身水腫4）紫紺：長期右心衰竭者都有紫紺，表現為面部血管擴張、青紫和色素沉著3、全心衰的臨床表現左右心衰同時存在，或以右心衰為主或以左心衰為主

右心衰時排血量減少，可減輕肺淤血癥狀（四）、護理診斷心輸出量減少與心肌損害，心室負荷過重有關體液過多與尿量減少，體液潴留有關活動無耐力與心排量減少有關睡眠形態紊亂與焦慮、夜尿多有關知識缺乏缺乏有關心力衰竭的知識（五）、護理目標

1)病人心輸出量良好，血壓心率正常，尿量＞30ml/h，兩肺呼吸音清2)病人體液平衡3)主訴耐力增加4)主訴睡眠良好5)了解心力衰竭的知識（六）、護理措施減輕心臟負荷1）、休息2）、限制鈉鹽入量，記錄出入量3）、遵醫囑給予利尿劑4）、應用血管擴張劑常用藥物

1、硝普鈉：同時擴張小靜脈和小動脈，開始劑量10vg/min，每5分鐘增加5-10vg/min,最大劑量是300vg/min

2、硝酸酯類：硝酸甘油口含或靜點硝普鈉和硝酸甘油配制：kg×0.3/50mlGS/NS

3、洋地黃類藥物：正性肌力藥物，可改善三循環降低房顫、房撲的心室率：快速型：西地蘭0.2-0.4mg靜推中效：地高辛（用藥前測心率）應用洋地黃時注意事項1、主動脈狹窄、甲亢伴有快速房顫者禁忌使用洋地黃2、肺心病、心梗合并心衰，心肌炎慎用洋地黃3、缺氧、酸中毒、低鉀應激狀態時，患者對洋地黃敏感4、腎功能不全，或與鈣離子拮抗劑應用時，血中洋地黃濃度高5、會識別洋地黃中毒洋地黃中毒臨床表現

胃腸道反應：食欲不振、惡心、嘔吐神經系統反應：頭痛、嗜睡、黃視、綠視各種類型心律失常洋地黃中毒治療無生命威脅：停藥觀察室性心律失常：苯妥英鈉或利多卡因治療停排鉀利尿藥：補鉀（房室傳導阻滯禁用）