臨床醫學糖尿病病人圍手術期護理會計學

1插尿病

(D)

是由進傳和環境圓素相面作朋而引迎的一組以慢性商血糖為特征的代謝所質游長期的商血糖及伴隨的蛋白，脂肪代期異常，會引起心，腦，腎，神經，血管等組紉結構和功能的異常，甚至會造成器官功能步竭培/共52頁2(一江型糖屏病：約占5%DM

病人，發病與胰島素

(Ins)

分泌絕對不足，免

疫介導有關第2頁/共52頁3(二)2型糖尿?。杭s占90~5%,發病與ns抵抗

和uns分泌下足有第3頁/共52頁(三)妊娠糖尿病

(Gesration

DiabetieMelllirus.GDM)婭娠期才出現或發現的iGT

或DM

均為GDⅢ,

已有肥尿歷的女病人以后妊娠不包括在內。這些婦女在產后510年有發生糖尿病的高度危險性，第4頁/共52頁5糖尿病的病因復雜，總的來說遺傳因素及環境因素共同參與其發病過程。(一)1型糖尿?。号c某些HLA有關，有家族遺傳史；當病毒感染時可激活自身免疫反應，產生胰島細胞自身抗體，胰島細胞大量破壞，以致胰島素不足，發生1型

糖尿病。第5頁/共52頁6(二)2型糖尿病1.有明顯的家族史；2.存在胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌相對不足，這是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節和特征。胰島素抵抗：是指正常量的胰島素產生低于正常的生理效應。3.誘因：

肥胖、缺乏體力活動、飲食改變、感染、應激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發因素。第6頁/共52頁7病

理

生

理■肝、肌肉和脂肪組織對糖利用減少高血糖■

肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障

礙→酮癥酸中毒(DKA)□蛋白質合成!,分解代謝個

→負氮平衡第7頁/共52頁8臨床表現1.

典型癥狀：“三多一少”,視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。2

多數病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發癥或伴發病就診；3.

圍手術期發現血糖高4.

健康體檢發現血糖高第8頂/共52頁9并

發

癥1.

急性并發癥2.

慢性并發癥(①

心血管病變②

腎臟病變(3)神經病變(4)

眼部病變(5)

糖尿病足(⑥)感染第9頁/共52頁10糖尿病酮癥酸中喜

(DKA)(

一

)

誘

因1型糖尿病患者有自發DKA

傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發生。主要的誘因：1.

感染、創傷、手術、妊娠和分娩2

胰島素治療中斷或不適當減量3.

飲食不當第10頁/共52頁11(二)臨床表現：1.早期：原有癥狀加重，出現代謝性酸中毒，表現為a.

食欲下降、惡心、嘔吐b.

極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁c.

呼吸深快(Kussmaul呼吸),有爛蘋果味道2.后期：a.

嚴重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷b.脈搏細速、血壓下降3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷第什頁共52頁121.其病時先有多飲，多尿，但多食不明顯，或反

而食欲減退2.隨著脫水的加重，神經精神癥狀也逐漸加重可表現為嗜睡，幻覺，定向障礙、偏盲，上服

拍曲

群粗震頤，癲癰樣抽搐等，最后陷入昏逃高

滲

性

昏

迷第12頁/共52頁13慢性并發癥1.心血管病變：

動脈粥樣硬化糖尿病性心臟病的特點為典型的心絞痛(指續時間長，疼痛較輕，擴冠藥無效),心肌梗死多為無痛性，可誘發頑固

出體克和猝死。腦血僧疾病的發生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因累第13頁用52頁14水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。

第14頁/共52頁2.糖尿病腎?。河捎谀I小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，

GFR下降，患者逐漸出現蛋白尿、153.

神經病變：A.其病變部位以周圍神經為最常見；B.自主神經病變：較常見，并可較早出現臨床表現：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經功能失常胃腸功能失調泌尿系統變化性功能改變第15頁/共52頁16此外，

DM

還可引起白內障、青廣4.

眼部病變：糖尿病性視網膜病變第16頁/共52頁176.感染：

a.癤、癰b.皮膚真菌感染c.肺結核d.尿路感染185.

糖尿病足：、、實驗室檢查及診斷1尿糖：陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；2.血糖：是診斷糖尿病的重要依據，并可用于判斷病情和控制情況?？崭寡?FPG)正常范圍為3.9~6.0mmol/L7.0mmol/

L為糖尿病第18頁/共52頁193.OGTT

(口服葡萄糖耐量試驗)條件：(1)試驗前3天碳水化合物攝入每天不少于150g(2)禁食10~16小時；(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH,O;(4)3-5分鐘內飲完取血點：60120診斷標準：2hPG≥11.1mmol/

L

考慮診斷糖尿病2hPG<7.8mmol/L

正常第19頁/共52頁20九、診斷DM的典型癥狀+或或第20頁/共52頁21十、

糖尿病的治療五大方面：(1)糖尿病教育(2)飲食治療(3)運動療法(4)藥物治療(5)血糖監測目的：(1)使肥胖的病人體重」,消瘦的病人體重(2)使血糖長期達到或近于正常(3)防止并發癥的發生和發展(4)使病人的生活達到或近于正常社會生活。第21頁/共52頁22(三)

DM

藥物治療1.口服降糖藥(1)磺脲類(Sufonylurea作用機理：①刺激胰島β細胞分泌②提高肝臟和外周組素的敏性(Ⅱ代

SUS)第22頁/共52頁23(2)雙胍類作用機制：①增加外周組織對葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收代表藥：二甲雙胍(降糖片)苯乙雙胍(降糖靈)第23頁/用52頁24α葡萄糖苷酶抑制劑：作為2型糖尿病的一線用藥。適用于空腹血糖正常(或偏高)而餐后血糖明顯升高者。通過抑制小腸粘膜上皮細胞表

面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收。第24頁/共52頁252.胰島素治療(1)制劑類型按作用快慢和維持作用時間分為：①速效(包括短效與超短效):普通胰島素②中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH)③長效：精蛋白鋅胰島素(PZI)(2)最常用的方案：三餐前注射速效Ins,

睡前注射NPH,此方法應用最普遍。(3)適應癥：1、2型糖尿病。第25頁/共52頁26(四)DKA

的治療1、輸液：

搶救DKA首要的、極其關鍵的措施①組成、步驟a.通常使用生理鹽水b.當血糖<13.9mmol/L時給5%葡萄糖+普通胰島素②總量：補液總量可按原體重10%估計，第一個24小時4000~5000ml,嚴重失水時可為6000-8000ml③速度：如無心衰，開始應較快，2小時內輸入1000-2000ml;

以后根據血壓、心率、每小時尿量、末稍循環情況、必

要時中心靜脈壓決定。第26頁/共52頁272、小劑量胰島素治療：小劑量胰島素(0.1u/kg/h)持續靜脈點滴優點：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖3、糾正電解質及酸堿平衡失調①糾酸：②補鉀：根據治療前血鉀水平及尿量決定補怨墊時機、量及速度。4、處理誘發病和防治并發癥第27頁/共52頁28(一)飲食護理1.飲食治療是任何糖尿病治療的成敗關鍵；2.

不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機會；3.

對初診，病輕，肥胖，

FPG≤11.1mol/L

可以單純飲食治療;4.

如1~2個月后，

FPG仍>7.8mmolL,應該考慮加用藥物治療；5.

使病人掌握食物(熱卡)交換的方法，食品多樣化，社會生活達到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現代糖尿病飲食治療的主流思想。第28頁/共52頁29飲食方案的設計步驟1.

理想體重()=E(c)-1052.

總熱卡

理想體重

根據活動量計算每公斤體重應既入的熱卡量，再根據妊娠，哺乳，青春期等調路3.

總熱卡分配：朋50~6o%,

蛋白12~15%,其余為脂肪4.

熱量的三最分布：1/5.2/5.2/5:1/3.1/3.1/36

你物的落實：將食品分為谷類、奶類，肉類，脂防，水果

和蔬萊共六光，以每80Kcal熱量為一個單位6.配物中應限制腦，少臥名膽固醇高的母物，脂肪暖入以道

物油為主：增加纖維含量第29頁/共52頁30□谷類：大米25g,

生面條30g,

綠(赤)應25g備為一個單位奶類：淡什奶110ml,

奶粉15g,

豆漿200ml各為一個單位肉類：瘦豬肉25g,

瘦牛肉50g,

雞蛋55g,

鮑魚50g各為一

不單位脂肪類：豆油9,花生米15g各為一個單位；■水果類：蘋果200g,

西瓜750g各為一個單位疏菜類：波菜500~750g、蘿卜350g

為一個單位第30頁/共52頁3132(二)運動療法運動的益處：1.增加了組織對胰島素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的長期控制；2.

改善血脂代謝紊亂；3.

適當的運動可以改善輕、中度高血壓；4.

增加了能量的消耗，有利于減重；5.

增強體力，增強病人良好的生活意識。第32頁/共52頁33不適當的運動可造成的損害：1.空腹運動、中等強度長時間運動或重度運動可誘發低血糖；2.血糖控制差者，運動后血糖、酮體迅速增加；長時間無氧運動，血中乳酸↑;3.劇烈運動增加了原已存在的并發癥的危險，如猝死鑒于運動的雙重性，

一般下述情況不宜運動：1

血糖控制差(FPG≥16.7mol/

L

);2.

酮癥傾向者：3.

合并眼、腎并發癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢

血史者。第83頁/共52頁34(四)用藥護理按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量；注意降糖藥

的副作用。1、

磺脲類的副作用：①低血糖反應，最常見且嚴重②消化道反應③皮疹和皮膚瘙癢④血液系統反應2、

雙胍類的副作用①胃腸道反應②偶有過敏反應③乳酸性酸中毒麗84頂/用52頁35b.局部過敏反應：c.

注射局部脂肪營養不良：胰島素治療的護理：①

Ins的保存：2-3℃,避免劇烈見動：②劑量要準確：用ml

注射器，0.1…—4③注意給藥時間：④長、短效魄島素混合使用時，注意抽吸順序⑤注意更換注射部位；⑥注意觀察副反應；動嚴格無雨操作；第35頁/共52頁胰島素治療的副作用：a.

主要為低血糖反應：進食或50%Gs20-30ml

靜推36(三)糖尿病教育1.了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒；2.

掌握糖尿病的基礎知識和治療控制的要求；3:

學會SMBG(自我監測血糖),優點是方便、安全；4.

掌握降糖藥注意事項，學會胰島素注射技術；5.

掌握飲食和運動治療的具體措施，長期堅持。第86頁/共52頁37手術、麻醉對糖代謝的

影

響★使血糖明顯增高、iKS

需要量增高的手術胸、腹腔手術

甲狀腺切除骨折開放復位胰腺手術合并嚴重感染大手術使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/)中、小手術血糖上升20mg/dl(1.11mmol/)★使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術腦垂體切除

腎上腺手術

切除感染臟器截除壞疽肢體膿腫切開引流★對血糖影響不明顯的手術消化道外、不影響進食的中、小手術、疝修補

乳房切除、大隱靜脈剝離術各種介入治療(手術時間在2小時內)第37頁/共52頁38口糖尿病人的非前班街口準前對患者進行全面評店是糖尿病患者燒醉和手非成功的并鍵口評估內容上要包括現勵史與體格檢查，·既征史，■

道

，■須驗置檢擊口呼吸系統：應重點了略患者咳吸，氣短，些血和肺功能植況，翻尿病肥胼或吸煙的患者很容易發生師部必染圾好應用抗生是控的后再書地于術糖尿病人圍手術期的處理第38頁/共52頁39□心腦血管病變：■如高血壓，缺血性心臟病。腦血管病的危害很大，其心肌梗塞可以是

無痛框的并同時有心肌病變的口心血管自主神經的損傷，可以導致心動過速、心動過緩和體位性低血壓■氣短，心悸，下肢水腫，乏力以及胸痛的病更提示可能有心衰，布前

應行心電圖檢查并糾面心衰□

腎臟損害，■多表現為蛋白尿?！瞿蚵犯腥疽埠艹Ｒ姡瑧褂每股?/p>

治療?！鎏悄虿』?/p>

碳屬有急性腎功能衰竭和尿潴留的危險，血尿素氮和肌圖面

師開司■糖尿病腎病胰品素需要量的變化。40胃腸道植物神經病變；青排空延迅和泌酸增加，使之很容易反流，在插管質

靜時易發生吸入性肺炎。如果患者有此類病更應采取

快速誘導并對環明軟骨加壓必要時非前亞服用雷尼替丁150mg

或甲傾咪胍地

2受體措抗劑)加胃復安1omg,可減少胃酸分

必量應油意詢問藥物服用史□如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑，抗凝血藥，單氨氧化酚抑制劑等藥物，都會影響臟醉與手兆的效果。

口棚尿病患者還會因使用糖皮質激素，哪嗪類利尿劑和

避空藥而使血糖增高。同時，甲元，肥胖，妊旋把至緊張都會影響血糖控制。評估氣道功能：■

檢查中思者應該坐直并且盡量張口呼吸。另外，糖尿病思者可能有軟組織增生或關節周圍韌帶變性，從而導致頸部活動受限種氣管插管困難■糖尿病思者常伴有感染，且不利于血糖控制，應盡可能在

控制感染后再行于7第40頁/用52頁41糖尿病人的術前處理1.卡前檢查：米前藥天作必要檢查，三共帶規，血糖。尿腳、尿酮作，糖化血紅蛋自。血生化，尿微自蛋自

臟功、腎功、心電圖，了解并發癥情況，飲食，藥物治

療情況2.擇期手術控制滿意指標：■

空腹血糖6.7-10mmol/(120-180mg/el□

尿糖<5g/24h尿，定性一)一(十)■

尿酮體(一)3急診手術：外傷、急腹癥(蘭尾炎，膽蜒炎，化膿匪膽

管炎、腹膜炎等)應緊急處理口血魏<250mg/l(t4mrnol/.靜臟補液干明島素，便酮酸

中毒和水、電失衡基本糾正，爭取延遲85小時再手術■

以威脅生命的手術放在首位，必要時邊糾正酮酸中毒邊手術。第41頁/共52頁42■雙胍類：二甲雙胍250mg□消渴丸(10粒含優降糖2.5mg)□每片單位劑量換為胰島素5單位a

大手水前2-3天?？诜?，換為胰島素師42頁用52頁磺脲類：

D860500mg達5mg,

達美康80mg利1/2mg,

諾和龍lmg優降糖2.5rmg

美吡

糖適平30mg,

亞莫a

非前降糖藥與胰島素替換431.所辭前她立陰個前波通道(中等以上手大或不能木后進食者

糖150-200e(0000卡左石)

20

p0-00

10加時約100m

前液重與獨度形心血普情況，車路，病消而足，2.獨立血冊，血氣，血滲選壓，心電等監測，才中母05-2上測一次

中，小手作，手術田序用口服顧脲類降肥藥非前正，術中至少一次手木超過血時應每小時測一)未后2m各測

血糖一次，直到進食水后恢動飲街第一能前開始口服降腳藥治療型糖尿病，隨機血糖-t0mmel/江的患者。中小手術，維續應用成曲素至水前。當白早提紫食，停用腴島索

隴死手術。前吐測血期一次，在中至少一次行未超過此時應每小時測一為，

非后2H測一次直到進食，然后業測一次未后醫復飲的后第一類前開始原劑世明的指治療糖尿病人手術當天的處理第43頁/共52頁44口開術日胰的素的粗略估外：■

輕型20m(血糖<130mg/a,

即10mmol/D■中型400□重型50-60μ(血>250mg/a■

每天胰島素業相對均勻地分布在全天輸液中

口面葡糖：胰島素=上6g:1u

(班，短效■中，小手布(2h以內)可皮下注射

S,每六小時一次■

血糖傾向降低的手術”胰島素用量宜入

口必要時可胰島素泵治療■

手術中血糖控制!口

100-250mg/e!l(≤14mmol/)醉時血糖100mg/dl,

比較安全口口預防酮酸中毒發生原因胰島素不足(加

S饑餓，熱量不足(孫棚)感染等并發癥分解代謝增強(抗炎)第44頁/共52頁口454

0

/

,

每

5oo較

中加氮化鐘1g

血鐘一85mm/

上時可52血鉀5.

0mmo/

上時面不加鉀勵修手和■當血糖-400mg/山或有酮癥船總診手術小劑能映島素齡商，57e/

同時糾正水，電，政堿失徹■大劑最法(10-20m/b)(Smrl=

推薦)易發生腦水腫，低血糖。低鉀，陳克乙嚴防

心旋，無痛班心肌梗死，心臟猝死口

糖尿病合并心臟歷的特點5補鉀、

維持水、電解質、酸堿平衡

即的孫充：輸入排破利用時細施外鉀向細胞內形動會動起低血鉀，成為術中正律系和。心臟停抑的房田輸人波件中加入弧化鉀但每100crml中不填超過20mme/

正就比鐘口

易發心裝，■擴冠藥物，介入(支架),招析手未療效均較監第45頁/共52頁,口屈狀，病前與房變不星正朋關，

■心便往往為無痛性，一心

，469:低血糖如理：砌值-2Smmbl/4Smg/)。

表現有心跳加快，頭昏。出汗，面的出白，發展下去可以有感識障的，坐立不要，語言錯亂，現

視一原厥和昏逃陽為低血壓和缺氧而發出不可斑轉的應損密。配醉時患者上進表現不易覺綜，因此要嚴密監測血測低血逝的判斷：<2.5mmol/D45mg/at,F0mg),

標準25mm)

上可庭低血糖，注重相應的臨床癥狀，年齡，機峰反應理，年輕，多次使用腳島素耐受低血腳，可16mmo

才出現癥狀

迎，老年，長期血糖未良好控制，血糖在8SBrnmolrl6omg/ai)可有癥狀，并誘發心腦缺血10.新血糖處理一股天于10mmol正時才處理，因為這種水平的血腳會導致利尿而脫水，先鉀，央鋤和血液治確而致血格形成。對于此類思者陷麗，補充體液或推遲手加是十分重要的第46頁/共52頁8:糖尿病臺并高血壓口

占研2%心血槽事件些正第人增加倍口

準中血壓宜控制和20/1

強以內，必要時用頻哌呢23mg,

壓寧定，發司洛舒張壓107的此2K

的心血管事件下降%死世率下隆47山酮癥段中毒的處理口

酮癥酸中步的臨床裝現■輕度：單純酮癥口中皮：有經，中皮酸中呼■重皮：有昏逃，或無昏逃，但一細化碳結合力低于10m/注放：酮癥消遲時，P

羥丁酸轉化為乙酰么成，酮體可暖世升面

缺細時，乙酰乙酸可轉化為經

成，酮體可假性降低口2血鼓堿度血CO2CP

及PH值下降口

ao②PPH口nmo!/H

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<10

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705■8陰離子間隙明顯升面鐘

的

面

CO2CPmb/D

(正帶1216mrma1/第47頁/共52頁48口輕，中房步勵進售進水，用足規出素：重房應用小劑勤腳斷素應法

必要的糾面水電解質及酸破平衡：去除誘因■小劑量映出法療法—一主要目的足消的，

om/

可對酮體生成產生最天排制，而義不至引起低血那及低血鉀一成人通形用年施，

一吸有超進加/m,使血糖以75.10mmg/正的速應于圖■孫泌—

—對重應想者十分重要，成人一般先水升，原則上前時

應該和足共水量的均12,以糾正細施外脫水及高滲向題；以后則日要糾正細胞內脫水并醫變正品的細胞低研及功能■用液——開始多用生理鹽水，而萄加為油酮所必面，開始血明不面或治療后血冊降至250mg/d!(1S8mmel/!)

后，應便用5必的硒萄翅或麗鹽水糾正電解質系亂一一上要是非卸(總陸卸丟失，明的素和血中值開高，促使卸入細胞，血容此甜充利尿排卵等),常用的吸的加化卵每施池15克，有人王張御磷■糾正酸中部一重廢皆方需補成，知堿過于積極可加重顧內酸中部，組織酸范，低血鐘。品用5%碳酸氫的西0200m(2-m/g)口注意：不直使用凱酸軸：不應和映的器使用同一通路：不宜過于視助它

去除誘因，如感染，列表記錄血和尿的化驗結果，出入波業，而商冊，助的素及印的用量，母日至少小結兩次，以指導活療；

麗助治療包括，吸氧，正用爸，導尿、抗心捷，降顱內壓惜師48頁/共52頁492.

糖尿病病人手術感染的防治□②木前30分