XX市第三人民醫院個案護理報告題目：1例髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理姓名：XX科室：骨科指導老師：XX姓名：性別：年齡：住院號：摘要：總結了1例髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染伴腸外露患者的護理體會。護理要點包括:加強心理護理,重視生命體征的觀察,正確處理感染傷口滲出液,有效進行氣道濕化,防止交叉感染,術后循序漸進地進行康復訓練,在康復后期注重殘存肌力和全身耐力的訓練及熟練輪椅生活技巧、家庭康復指導等。關鍵詞：骨盆;關節離斷術;傷口感染;護理 前言：半骨盆嚴重感染患者由于損傷較大,感染不易控制,其病死率為60%一100%[1]。2007年8月,我科成功救治了1例因車禍致左髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染伴腸外露的患者。現將護理體會報告如下。臨床資料患者一般資料：患者男,33歲。于2007年7月31日因車禍致創傷性休克;腹部、背部、左下肢嚴重擠壓傷。椎體滑脫伴完全性截癱,右多發肋骨骨折。急診在當地醫院行清創術,術中見腸挫傷、腸壞死,腹壁肌肉及腰大肌等挫傷壞死。8月3日行左髖關節離斷術,術后殘端大量滲液、惡臭伴進行性壞死,8月7日因呼吸困難行氣管切開。8月15日20:00因病情不緩解轉來我院,初步診斷為“左髖關節離斷術后切口及半骨盆嚴重感染”,收入我科監護病房。患者入院時體溫37.8°C、脈搏100次/min、呼吸17次/min、血壓105/70mmHg(1kPa=7.5mmHg);意識清醒、胸廓畸形、留置導尿;左髖關節已離斷,離斷處骨、腸及腹膜外露,離斷創面凹凸不平,面積約20cm×20cm,呈焦炭樣黑色，其下有大量黃綠色滲液伴惡臭;右下肢感覺活動消失。立即床邊X線攝片示膈肌抬高,雙肺紋理不清。血液檢查:總蛋白48.79/L、白蛋白26.2s/L、谷丙轉氨酶79U/L、白細胞11.1xl09/L、血紅蛋白1459/L、C反應蛋白>160mg/L。治療與轉歸：患者因病情危重,持續吸氧3L/min,心電監護、氣道濕化及藥敏試驗;輸注頭孢哌酮、紅細胞、血漿、人體白蛋白、奧美拉唑等。人院第2天,患者煩躁不安,體溫39.1°C。脈搏141次/min,脈搏血氧飽和度93%。血氣分析:pH值7.21、PaC0279mmHg、Pa0265mmHg、Sa0287%,予呼吸機輔助呼吸,咪唑安定鎮定。改用亞胺培南、萬古霉素抗炎。入院第4天血培養結果為耐甲氧西林葡萄球菌、真菌;創面分泌物培養為大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。增加抗真菌藥氟康唑,輸注精氨酸和門冬酸甲鎂調節酸堿平衡。入院第9天,患者體溫呈進行性升高,達41.3°C。在全麻下行左髖關節離斷術后切口及半骨盆感染壞死組織清創,術中見左側半骨盆、臀大肌、臀中肌、臀小肌、腰大肌及髂腰肌和右臀大肌感染壞死。切除左側半骨盆、腰背部壞死皮膚。因壞死組織多,皮膚嚴重缺損,創面無皮膚覆蓋,以無菌紗布覆蓋治療巾包裹后返回監護病房,繼續心電監護,呼吸機輔助呼吸,輸注亞胺培南+萬古霉素+氟康唑、奧美拉唑、紅細胞、血漿、人體白蛋白等;傷口換藥。清創術后第6天(入院第15天)脫呼吸機轉入普通病房,入普通病房第2天行氣管拔管。分2次行左髖部、左腰臀部、背部缺損皮膚植皮術和(入院第98天)1次脊柱復位內固定術。術后康復,坐輪椅出院,共住院152d。護理：1.入院護理評估患者入院時Barthel自理能力評分0分，Morse跌倒危險60分，braden壓瘡風險評分6分，焦慮量表（SAS）評分86分，疼痛評分9分2.護理診斷2.1術前護理診斷：①組織灌注不足②清理呼吸道無效；③感染；④體溫過高；⑤疼痛；⑥營養失調；⑦焦慮。2.2術后護理診斷①有再次感染的風險；②皮膚完整性受損；③軀體移動障礙；④自理能力缺陷；⑤潛在并發癥

廢用綜合征、關節僵硬等；⑥焦慮。3.護理措施3.1術前護理措施3.1.1心理護理該患者在當地醫院治療病情不見緩解轉來我院治療。剛入我科監護病房時,患者對治療充滿了信心,但當患者得知病情危重不能立即進行感染創面手術時，情緒出現波動。于入科12h時出現呼吸困難,立即給予呼吸機輔助呼吸。使用呼吸機帶來的不舒適、感染及壞死組織釋放大量毒素被吸收后導致的高熱、大量滲液和壞死組織產生的惡臭、以及創傷后的疼痛和換藥時引起的劇痛,使患者一度失去治療的信心,甚至產生自行拔除呼吸機管道和輸液管道等放棄治療的念頭。為此我們采取了下列措施。通過紙筆與患者進行交流,了解其心理需求,告知患者本病發生、發展和轉歸的過程,特許其家屬每日可進監護病房探視30min;與患者家屬溝通,了解患者受傷、外院治療經過及家庭狀況等,贊嘆患者當時能從車底自救的毅力,說明“現在這點磨難如挺不住確實讓人感到可惜”,用親情喚起他生活的勇氣,對他說“尚未出世的寶寶還等著他的爸爸來抱”等。每次換藥、更換床單時。提前半小時給患者使用止痛劑減輕因換藥引起的疼痛,護理操作時詢問患者的感覺。每當患者由于使用止痛劑卻不能完全緩解疼痛而流露出對治療失去信心時,我們握住患者的手用非語言交流方式予以鼓勵。通過共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇氣,不良情緒很快得到控制,病情逐漸穩定.比預期提前2d進行了感染創面清創術。3.1.2病情觀察和處理生命體征的觀察:持續心電監護,觀察生命體征、意識、血氧飽和度,每小時1次;記錄24h出入量并觀察尿液顏色、性質。由于創面感染,患者持續高熱,我們將室內空調溫度設置為20°C,冰袋持續降溫、溫水擦浴,2次/d。體溫仍≥39.0℃時消炎痛栓納肛。癥狀、體征的觀察:及時、正確采集各種標本并與觀察到的患者癥狀、體征進行比較,及時向醫生匯報檢查結果。通過認真觀察,發現該患者血紅蛋白雖為1459/L,但體征表現異常,通過詢問得知患者曾在高原生活過11年(高原移居者血紅蛋白正常值比平原人高509/L[2]),因此我們針對個體差異與醫生聯系后立即給予輸注紅細胞,使貧血癥狀得到控制。營養狀況的觀察:評估營養狀況(體重、血常規、血生化和免疫功能等),1-2次/d,根據營養評估結果針對性地補給營養。由于傷口不斷有大量液體滲出導致蛋白質嚴重丟失,我們在鼻飼能全力500ml/d的基礎上讓患者家屬根據患者口味給患者食用一些高蛋白流質食物如牛奶、魚湯,1次/d。同時靜脈輸注人體白蛋白、血漿等。局部觀察和護理:觀察離斷感染傷口、半骨盆及腸外露敷料滲出液的量、色、味和性質。因創面感染嚴重且面積大,不斷有劇烈惡臭的大量黃綠色膿性液體流出,常常敷料、床單、被套在更換l一2h內就被污染。我們用自制的支架將被子撐起防止滲出物污染蓋被,用3層不同的敷料墊在床單上保持床單干燥和易于更換:下層為一次性中單,防止滲出物污染床單;中層為燒傷敷料,有利于保持干燥;上層為骨科墊,易于更換。在覆蓋創面最外層的骨科墊上噴灑75%酒精,l次/h,?以減輕傷口發出的惡臭,用溫水擦拭傷口以外的皮膚,保持患?者清潔舒適;每次更換床單、中單、燒傷敷料時都和醫生換藥緊密配合,換藥后立刻更換床單以縮短操作時間、減輕患者的疼痛。入院后最初幾天每天更換床單、中單、燒傷敷料3-4次,每次操作常常安排3-4名護士和2名醫生共同完成;更換骨科墊1次/l一2h,滲出液多時及時更換。協助醫生換藥,根據創面情況用生理鹽水或過氧化氫溶液進行渦流式沖洗,沖洗完畢后用慶大霉素+生理鹽水或0.5%的聚維酮碘濕紗布敷于創面,再外敷多層骨科墊,然后用腹帶寬松固定后再覆蓋一層骨科墊。3.1.3呼吸機輔助呼吸氣道濕化的護理患者因創傷嚴重行氣管切開呼吸機輔助呼吸。護理時，我們根據患者痰液的性質選擇0.45%鹽水500m1+沐舒坦15mg向氣道內滴入,每l一2h1次,3-5ml/次,吸痰前后再滴入3-5ml。0.45%鹽水為低滲溶液,水分蒸發后,留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要,痰液變稀,保持了呼吸道纖毛運動活躍,不易形成痰痂、痰栓,痰液稀薄,不需重復吸引,從而減少氣道黏膜損傷,縮短吸痰時間[3]。另外采用微量加藥型噴霧瓶進行氧氣霧化吸入代替傳統超聲霧化吸人進行氣道濕化,每2—3h1次,15-20min/次,氧氣霧化吸入具有霧化藥液濃度高、顆粒小、對生命體征干擾小、排痰效果好、不易發生刺激性嗆咳反應、操作簡便等優點[4],患者無不適主訴,未發生肺部并發癥。3.1.4環境管理由于患者感染嚴重,機體免疫力差。為了防止感染惡化和交叉感染的發生,我們向患者家屬說明控制探視次數及時問的目的及重要性,要求家屬探視時必須同醫務人員一樣穿專用的衣服和鞋、戴口罩和帽子。采用多功能動態空氣消毒機[5],早、中、晚各1次,lh/次。用0.5%的含氯消毒液濕拖房間的地面,3次/d。醫療垃圾桶專用,所有使用后及更換的污染敷料單獨放置、單獨焚燒。更換后的床單、被套單獨存放,單獨送至洗衣房清洗。3.2術后護理?3.2.1前期護理前期指患者行清創術后在監護病房期間。此期間在術前護理的基礎上按骨科手術后常規進行護理。3.2.2中期護理中期指患者從監護病房轉入普通病房后及2次植皮手術期間。在前期護理的基礎上,此期患者的護理重點包括下述內容。①心理護理:隨著患者機體狀況逐漸好轉,患者對截癱問題越來越關注。患者已失去左下肢,現在右下肢又癱瘓,對這一殘酷的現實不能接受,整天憂心忡仲,懼怕自己成為家庭的累贅、社會的負擔,拒絕治療及進食,同時又強烈認為通過脊柱手術可以治愈截癱。我們根據患者的心理變化過程逐步向患者講解外傷性截癱的嚴重后果及可能的預后與轉歸,告知脊柱手術的目的是進行骨折脫位復位、重建脊柱穩定性，說明通過正確的康復鍛煉可保證日常生活自理和坐位工作（如網上辦公等），也有1%左右完全性截癱的患者有可能恢復功能肌力。通過反復開導，患者逐漸接受完全性截癱的現實并積極配合治療和康復訓練，出院時生活能自理。②皮膚護理：告知患者植皮術后皮膚護理的要點，尤其是植皮處新鮮皮膚要防止受壓、摩擦；我們用透氣性好的全棉布料自制軟墊覆蓋植皮表面和墊于臀部。③康復訓練：此期患者脊柱和病情尚不穩定，同時合并部分切口皮膚缺損。需要臥床和必要的制動。上肢以主動活動為主,鍛煉手的握力,可用握力器、拉力器等輔助鍛煉;下肢以被動活動為主。膀胱功能訓練在住院第6周拔除尿管時進行,我們用手掌輕輕按壓患者下腹部,協助患者排尿,1次/4h,以防形成無張力性膀胱。?3.2.3后期護理脊椎骨折脫位整復內固定術后階段。此期患者重建了脊柱穩定性,危及生命的復合傷得到了控制,脊髓損傷引起的病理生理改變進入相對穩定的階段。在鞏固和加強早期、中期康復訓練效果的基礎上,對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓練及使其熟練掌握輪椅生活技巧[6]。肌力增強訓練:進行主動支撐動作訓練[7]。右下肢進行被動運動,腹部肌肉進行臥位一抬頭一起坐訓練;或腹部平放沙袋,反復收縮放松腹肌[8];促進肌肉力量和神經系統的協調。床上體位變換訓練:①坐起訓練:脊椎骨折脫位整復內固定術后1周開始進行床上被動坐起訓練,患者臥骨科專用床,搖高床頭從15°開始,每天床頭升高5°,至正常坐位90°。并維持,2次/d,30min/次。以后逐漸過渡到扶坐→自坐→床邊坐→垂足坐[8]。②翻身坐起訓練:先翻轉上半身及臀部(以右側臥為主、保護左側植皮處新鮮皮膚),然后坐起,雙手撐床微提臀部,坐穩后用雙手擺正下肢。生活自理及輪椅生活技巧訓練:①教會患者不依靠陪護,獨立完成翻身、穿脫衣褲、鞋襪,排便時自己放便器等方法。②練習上下輪椅,開始由護理人員及家屬協助,慢慢依靠自己上肢支撐力移動。③輪椅中的減壓動作訓練:每隔O.5—?1.0h撐起身體、防止受壓部位發生壓瘡。④進行手工操作的練習和輪椅上各種動作練習。4、家庭康復指導為患者制定合適的功能鍛煉計劃,告知患者鍛煉時的技巧,如:植皮處及骨突處皮膚用全棉軟墊保護;訓練膀胱功能和殘存肌力、床上體位變換、生活自理及輪椅生活技巧訓練等應循序漸進,每次以不疲勞為準;在家中進行能夠操作的工作或輪椅可以靠近的坐位工作;保持患者與治療醫生和護士的聯系,建立醫患聯系卡。護士在患者出院的第1、2周及以后每隔2-4周,通過電話了解患者的情況。效果評價：患者在住院期間能積極配合治療與康復鍛煉，出院時Barthel自理能力評分65分，住院期間無跌倒、無壓瘡發生，焦慮量表（SAS）評分分，疼痛評分55分。總結：在對患者的護理中我們體會到,心理護理應貫穿護理過程的始終,術前的病情觀察和處理對手術的如期進行及減少術后并發癥發生起著關鍵作用,術后的功能鍛煉和家庭康復指導為患者重新就業提供了條件。參考文獻：[1]CesareeM,Majski-cesarecS.Hemipelvecmmyduetoblastinjuries:possi-billtiesofoccupationalrehabilitation[J].ArhHigRadaToksikol,1996.47(3):289-293.[2]董宏彬，洪欣.血紅蛋白與高原低氧適應[J].國外醫學衛生學分冊，2004，31（4）：220-223.[3]丁彩兒.李劍萍,丁國芳,等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護理雜志，2007，42（10）：872·874.?[4]肖西平,周靜,于艷