1胰腺癌MDT診療模式/3985其他/414胰腺癌胰腺癌內容MDT學科組成1.外科b:胰腺外科、肝膽胰外科或普外科1.腫瘤介入科3.內鏡中心1.核醫學科MDT成員要求MDT日常活動固定學科、固定專家、固定時間(建議每1~2周一次)、固定場所、固定設備2.1胰腺癌診療總則臨床問題l級推薦級推薦出現胰腺癌相關臨床表現a或發現1.體能狀態評估b6.MDT討論胰腺癌胰腺癌胰腺增強CT或增強MRI1.腹部B超影(ERCP)臨床分期2.CT血管造影(CTA)1.胸部、腹部、盆腔增強CT或增強MRI【注釋】標本類型l級推薦1.組織學類型92.病理分級3.病灶大小4.腫瘤侵犯范圍7.切緣情況9.行BRCA112、PALB2、NTRK、NRG1和10.行錯配修復缺陷(dMMR)/微衛星不穩定(MSI)檢測h,內瘤變(PanIN)關的體細胞突變基1.檢測PD-1和PD-L1表達2.采用NGS進行多基因胰腺癌胰腺癌穿刺活檢術良性/惡性2.組織學類型e3.腫瘤分化5.行BRCA112、PALB2、NTRK、NRG1和6.行dMMR/MSI檢測h,體細胞突變基因檢測」1.檢測PD-1和PD-L12.采用NGS進行多基因點k3.腫瘤分化5.行BRCA112、PALB2、NTRK、NRG1和6.行dMMR/MSI檢測h,i行胚系和與治療相關的1.檢測PD-1和PD-L12.采用NGS進行多基因點k定(microsatelliteinstability,MSI)建議采用NCI推薦的5個微衛星監測位點(BAT25,BAT26,D5S346,D2S123和胰腺癌胰腺癌(適用于本指南的胰腺癌病理類型)未分化癌(間變型/肉瘤樣型)實性-假乳頭狀腫瘤T-原發腫瘤T1b腫瘤最大徑>0.5cm且<1cmT1c腫瘤最大徑≥1cm且≤2cmT2腫瘤最大徑>2cm且≤4cm胰腺癌胰腺癌M1有遠處轉移TNM0BⅢⅢ上動脈相毗鄰)2前切緣(胰腺實質前方，右側為十二指腸降部，左側為門靜脈溝切緣)3鉤突切緣)4后切緣(為胰腺實質后方，其右側為十二指腸降部，左側為鉤突切緣)5胰腺頸部切緣(即斷端切緣，位于胰頸處，為胰腺手術斷端)67其他切緣：在Whipple手術標本中還包3.1可切除胰腺癌治療原則1.根治性手術C1.新輔助化療93.新輔助放化療!1.穿刺活檢明確病理減癥放療」1.根治性放療ka可切除胰腺癌定義：①腫瘤未接觸門靜脈-腸系膜上靜脈，或接觸門靜脈-腸系膜上靜脈≤180°且靜脈輪廓正常。c手術目的是實施根治性切除(RO)。切緣的相關定義詳見2.1.2胰腺癌病理學診斷。根據綜合診治的原則，術前胰腺癌胰腺癌胰十二指腸切除術(Whipple手術)【注釋】1.吉西他濱(gemcitabine,GEM)聯合卡培他3.GEM單藥(1A類)4.替吉奧單藥(1A類)1.GEM+白蛋白結合型紫杉醇(1B類)e3.參加臨床研究1.GEM單藥(1A類)2.氟尿嘧啶類藥物(1A類)1.參加臨床研究2.觀察胰腺癌胰腺癌【注釋】到28.8%。同步放化療C【注釋】給藥至6個月胰腺癌胰腺癌亞葉酸鈣400mg/m2靜脈輸注2h,d1;5-FU400mg/m2靜脈輸注d1,然后2400mg/m2,持續靜脈輸注46h奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2h,d11.穿刺活檢明確病理5.新輔助化療e6.外科手術治療11.姑息性化療e1.誘導治療控制后，不可逆電穿孔消融治療!1.穿刺活檢明確病理1.減癥放療」1.根治性放療9胰腺癌胰腺癌每2周重復每2周重復胰腺癌胰腺癌每4周重復每3周重復每3周重復5-FU400mg/m2靜推d1,然后2400mg/m2,持每2周重復或長程放療：總量1.8Gy/f×28次，總量50.4Gy+卡培他濱1650mg/(m2·d)或5-FU225mg/(m2·d)持續靜脈亞葉酸鈣400mg/m2靜脈輸注2h,d1每2周重復每4周重復胰腺癌胰腺癌3.3局部進展期胰腺癌治療原則1.穿刺活檢明確病理除黃疸1.轉化化療E2.轉化性放化療15.介入治療!6.中醫中藥治療」1.穿刺活檢明確病理除黃疸1.參加臨床研究4.中醫中藥治療」介入治療!PFS(12.7個月)和OS(尚未達到),Ⅲ臨床研究PANOVA-3正在進行中(詳見附錄7)。胰腺癌胰腺癌 附錄7不可逆電穿孔和電場療法不可逆電穿孔(納米刀)治療是一種全新的腫瘤消融技術，它通過釋放應；⑤治療時間極短；⑥消融過程可在超聲、CT或或經新輔助化療后仍不能切除的臨界可切除胰腺癌患者，經過4~6個周期誘導化療(吉西他濱為基礎的單藥或聯合化療方附錄8中醫中藥治療在美國開展的一項Ⅱ期臨床研究顯示，康萊特聯合吉西他濱較吉西他濱單藥可顯著延長胰腺癌患者PFS和OS(2B3.4轉移性胰腺癌治療原則a1.穿刺活檢明確病理1.參加臨床研究上1.介入治療91.穿刺活檢明確病理1.減癥放療e擇單藥化療或最佳支持治療(詳見附錄9和5.1最佳支持治療)。胰腺癌的總體治療效果較差，本指南推薦開展多中胰腺癌胰腺癌良好1.GEM+白蛋白結合型紫杉醇(1A類)2.FOLFIRINOX方案(1A類)3.GEM(1A類)4.替吉奧單藥(1A類)5.GEM聯合尼妥珠單抗(KRAS野生型)(1A類)6.含鉑類的方案(存在BRCA1/2胚系突變),對于治持治療(1A類)1.GEM聯合2.GEM聯合1.GEM聯合厄洛替尼方案(1A類)(1B類)3.其他方案：GEM+順鉑；奧沙利鉑1.GEM(1A類)2.替吉奧單藥(1A類)3.GEM聯合尼妥珠單抗(KRAS野生型)(1A類)5.參加臨床研究(1B類)a3.4.2轉移性胰腺癌二線及以上治療1.納米脂質體伊立替康+5-FU/LV(1A類)以5-FU為基礎的方案間>6個月，除選擇原方案全身化療外，也可選擇替代性5.參加臨床研究存在MSI-H/dMMR患者，后線可考慮免疫檢存在MSI-H/dMMR患者，后線可考慮免疫檢胰腺癌胰腺癌aPD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療攜帶MSI-H/dMMR實體瘤(包括胰腺癌)的籃式臨床研究中，帕博利珠單抗單附錄9一線治療方案每4周重復GEM1000mg/m2靜脈輸注超過30min,d1、d8每3周重復奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2h,d1伊立替康180mg/m2靜脈輸注超過30~90min,d1亞葉酸鈣400mg/m2靜脈輸注2h,d15-FU400mg/m2靜推d1,然后2400mg/m2,持續靜脈輸注46h每2周重復GEM聯合替吉奧方案°GEM1000mg/m2靜脈輸注超過30min,d1、d8替吉奧30~50mg每日2次口服，d1~14每3周重復GEM聯合厄洛替尼方案?GEM1000mgm2靜脈輸注超過30min,d1每周一次×7,休1周，此后d1每周一次×3,休1周厄洛替尼100或150mg每日一次口服GEM1000mg/m2,靜脈輸注超過30min,d1、d8,每3周重復厄洛替尼100mg每日一次口服GEM聯合尼妥珠單抗方案°GEM1000mg/m2靜脈輸注超過30min,d1、d8、d15,每4周重復尼妥珠單抗400mg靜脈輸注30min,d1,每周一次GEM1000mg/m2靜脈輸注超過30min,d1、d8,每3周重復尼妥珠單抗400mg,靜脈輸注30min,d1,每周一次GEM聯合CAP方案「胰腺癌胰腺癌每4周重復每3周重復GEM單藥方案GEM1000mg/m2靜脈輸注超過30min,d1每周一次×73.氟尿嘧啶+奧沙利鉑(例如5-FU/LV/奧沙利鉑?或CapeOx10)b奧沙利鉑+伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣聯合方案(FOLFIRINOX)2:324例PS0~1轉移性胰腺癌患者，隨機采與GEM單藥治療組相比，厄洛替尼聯合GEM組在mOS(HR=0.82,P=0.038)和mPFS(HR=0.77,PeGEM+尼妥珠單抗：2022年ASCO年會報道的NOTABLE隨機對照雙盲Ⅲ期臨床研究顯示：針對KRASfGEM+CAP?:533例晚期胰腺癌患者隨機分為GEM單藥組和GEM聯合CAP組。GEM+CAP顯著提高了ORR胰腺癌胰腺癌每2周重復【注釋】月(HR=0.51,P=0.025),故作為I級推薦。放療，外科手術等)【注釋】目的臨床上懷疑胰腺疾病鑒別診斷患者隨訪1.體格檢查3.胰腺增強CT或增強MRI胰腺癌胰腺癌目的隨訪1.術后第1年，每3個月一次隨訪內容(無特指時即為每次):1.體格檢查L3.CA19-9、CEA、CA125等血腫瘤標志物5.骨ECT(有骨轉移相關癥狀時)6.頭顱MRI增強(出現臨床相關癥狀時)1.曾經升高過的血清腫2.胸部X線晚期胰腺癌隨訪頻率(無特指時即為每次)1.體格檢查上3.CA19-9、CEA、CA125等血腫瘤標志物5.骨ECT(有骨轉移相關癥狀時)6.頭顱MRI增強(出現臨床相關癥狀時)1.曾經升高過的血清腫【注釋】胰腺癌患者的營養風險及營養不良現患率均高于其他消化系統腫瘤，國人胰腺癌患者營養風險現患率可高達胰腺癌胰腺癌91.1%。營養風險篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)是目前國內外指南推薦首選的用于成年住院患者的營養篩查工具。NRS2002篩查有風險(≥3分)即有制訂營養診療計劃的指征。對于需進行營養不良診斷使用主觀全面評定(subjectiveglobalassessment,SGA)或患者參與主觀全面評定(patient-generatedsubjectiveglobal胰腺癌胰腺癌胰腺癌患者化療過程中常出現骨髓抑制。目前化療后骨髓抑制的分度采用的是世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急要時輸注紅細胞懸液。②化療相關粒細胞減少，可使用重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)或長效rhG-CSF(聚乙二醇化rhG-CSF),根據實際情況預防性或治療性使用抗生素。③化療相關血小板減少，對于血小板減少而或血小板生成素受體激動劑(TPO-RA)以提升血小板，必要時輸注單采血小板24。選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素重吸收抑制劑27|。CA?9-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質，分子量大于大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明顯增高。如果以正常參考范圍上限(37U/ml)為診斷標準，敏感性和特異性均可達90%以上；CA19-9水平與胰腺癌的發展階段有關，血清中含量的高低往往提示手術的難易程度；術前CA19-9水平高，并且發生于影像學診斷之前2。因此可用作監測腫瘤的復發。但同時應注意，其他惡性腫瘤也可出現CA19-9升高，統炎癥、腸道炎癥也可出現CA19-9升高。胰腺癌患者常存在膽道系統炎癥，因此CA19-9升高提示胰腺癌復發或進展MRI:橫斷面T1WI、T2WI,冠狀面T果正常，則描寫為“所示胸腔、腹腔未見明顯積胰腺/主要病變+累及范圍(與既往檢查比較)胰腺癌胰腺癌1.手術醫師在病理申請單上標注送檢標本的種類和數量，對手術切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣用縫線標記，對切除小組織標本及淋巴結等單獨放置標本袋并注明2.手術標本離體后立即使用10倍于標本體積的新鮮的3.7%中性緩沖甲醛固定液固定，離體到固定時間1.定位十二指腸、膽總管、胰腺及另送其他組織器官，明確各切緣位置，使用生物染料染色胰十二指腸切除術標本切緣染色：前切緣(綠色),門靜脈溝切緣(藍色),鉤突切緣(紅色),色),后切緣(黑色)胰體尾伴/不伴脾臟切除標本切緣染色：前切緣(綠色),后腹膜切緣(黑色),胰頸斷端切緣(橙色)全胰切除標本切緣染色：前切緣(綠色),后腹膜切緣(黑色),門靜脈溝切緣(藍色),后切緣(紅色)規范化取材要點1.胰十二指腸切除標本：用探針證實膽總管是否通暢。垂直于十二指腸長軸，每隔5mm“面包式”切開胰腺。根據規范化報告模板描述。觀察腫塊與十二指腸、膽總管的關系并取材。至少其中必須包括腫塊距各切緣最近處剖面、腫塊與十二指腸乳頭、腫塊與膽總管。淋巴結應至少檢出12枚2.胰體尾+脾切除標本：垂直于胰腺長軸，每隔5mm“面包式”切開胰腺。根據規范化報告模板描述，淋巴結應至少檢出12枚穿刺活檢1.手術標本離體后立即固定，離體到固定時間最長不能超過30min3.固定液量：10倍切除標本體積1.送檢的穿刺或活檢組織應全部取材，并測量標本體積大小(長度及直徑2.取材時應用方形濾紙打包(4cm×4cm)包裹組織，防止丟失，打包前盡可能將構，切勿堆積胰腺癌細胞學標本一般包括細針穿刺細胞學標本、刷檢標本、胰液標本、腹水標本病理科接收標本后，立即固定并制片。通常使用巴氏染色或吉姆薩染色，必要時還可進行免疫組化染色和基因檢測胰腺癌胰腺癌□導管腺癌□腺泡細胞癌□腺鱗癌□胰腺實性假乳頭狀腫瘤□神經內分泌腫瘤口胰腺混合性導管-神經內分泌腫瘤□十二指腸乳頭腺癌□膽總管腺癌□壺腹部腺癌□