第五節骨骺損傷骨骺損傷是小兒和青少年骨骼發育停止以前的一種特殊損傷。由于骨骺是人體骨骼縱向生長的部位，其生長潛力大，部分骨骺損傷可引起骨骺早閉而影響骨骼發育，導致肢體短縮和關節畸形。臨床上往往由于不了解骨骺損傷的特點而多有誤診、漏診。各類骨骺損傷的特點不同，在治療方法的選擇上及治療標準上也存在較大差別，使得骨骺損傷既不同于一般成人骨折，也不同于兒童四肢骨干骨折，而具有鮮明特征?！静∫虿C】1.骨骺和骺板的解剖生理特點(1)骨骺骨骺位于長骨兩端，在出生時為完全軟骨結構，稱為軟骨骺。多在出生后數年內相繼骨化，稱為二級骨化中心，其中股骨遠端的軟骨骺在胚胎末期發生骨化，是人體骨化最早的軟骨骺。各部位的骨骺二級骨化中心出現的時間不同，但又是恒定的。骨骺軟骨自中心向外連續不斷的成骨活動，使其不斷增大，軟骨細胞骨化的結果，使得骨骺中骨的成分持續增加，而軟骨成分逐漸減少，至青春期后，整個骨骺僅關節面保留一薄層的關節軟骨，其余部分均轉化為骨組織。根據骨骺所在部位及生理功能，可將其分為壓力性骨骺和牽拉性骨骺兩種。壓力性骨骺在四肢關節部直接承受并向骨干傳導應力，是四肢骨的縱向生長區。牽拉性骨骺則多為肌肉或肌腱附著部，常因肌肉牽拉而撕脫損傷。(2)骺板是位于骨骺二級骨化中心與長骨干骺端之間的軟骨結構，在生長過程中由原始球形骺板逐漸變為扁平盤狀骺板。在光鏡下觀察骺板的縱切面，從骨骺向干骺端依次可分為4個細胞層：①靜止細胞層，是圓形或橢圓形的小而密集、生長不活躍的幼稚軟骨細胞；②增殖細胞層，是軟骨生長活躍區，細胞大而扁平，順長骨縱軸方向成柱狀排列，基質豐富，強度較好；③肥大細胞層，是軟骨成熟區，由于軟骨基質相對減少，強度減低；④軟骨內骨化層，是軟骨細胞崩解、軟骨基質骨化區，標志著軟骨的消亡和骨的新生，由于基質骨化而強度較高。由于肥大細胞層軟骨基質少，強度最低，故為外傷性骨骺分離的恒定發生區域。將通過骺板的軟骨細胞增殖與成骨活動產生的垂直骺板增長能力，稱為骺板的生長潛力，這種潛力在同一骨和各骨之間為一恒定的比例，使骨骼發育得以相稱地進行。一般來說，骨化越早的骨骺其骺板生長潛力越大。在上肢，肩和腕部的骨骺生長潛力明顯大于肘部；而在下肢則膝部生長潛力大于踝部，骺部最小。骺板的損傷可引起生長障礙或紊亂，表現為生長遲緩、生長停止、生長不對稱及過度生長。(3)骨骺的血液供應有兩種血供方式營養骨骺。一種是血管經附著在骨骺上的軟組織直接進入骨骺，而且進入的血管往往是數條，在骨骺分離時，血管不易損傷。另外一種是整個骨骺在關節內，為關節軟骨所覆蓋，血管通過緊貼骺板邊緣的關節軟骨進入骨骺，股骨頭和梯骨頭骨骺屬于此類，一旦骨骺分離，血管常遭破壞，引起骨骺和骺板缺血(圖6-120)。圖6-120：骨骺的血液供應①血管從骨骺附近軟組織直接進入骨骺②血管通過緊貼骺板邊緣的關節軟骨進入骨骺(4)骺板的血液供應有兩組供血系統，一組由骨骺動脈的分支穿過骺板進入增殖細胞層，為軟骨提供營養，所以骨骺的血供破壞，可直接影響骺板增殖層細胞的增殖能力。另一組血供來源于干骺動脈，其終末支進入骺板的軟骨內骨化層，可促進新骨沉積，有利于軟骨內成骨過程的順利完成，此組血管損傷可致軟骨基質不能鈣化。2.損傷機制和分型骨骺損傷多為間接外力所致。跑跳中摔倒，傳達外力或成角作用力使比關節囊和韌帶強度更低的骺板首先斷裂分離。由高處墜落時，縱向外力擠壓可致骺板壓縮損傷。另外可因肌肉肌腱的過度牽拉，使其附著處的骺板發生撕脫性損傷。因生發細胞層被破壞常發生骨骺早期閉合或骺板早期骨化的骨橋生成，發生于一側的骺板早閉可致關節成角畸形；骺板中央的骨橋形成，可牽拉骨骺中央形成魚尾狀畸形；而全骨骺早閉可致肢體短縮。由于干骺端松質骨強度較低，在骨骺損傷分離過程中常合并有與其相連的干骺端松質骨骨折。外力作用的方式不同，損傷的類型和程度也有較大差別，臨床上通常分為6種類型（圖6-121）。I型：骨折線通過骺板軟骨成熟區的肥大細胞層，此層軟骨強度最弱，新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發的病理性骨骺分離多屬此型損傷。II型：與I型損傷近似，骨折線主要通過骺板軟骨肥大細胞層，到達骺板邊緣之前折向干骺端，分離的骨骺側帶有小塊干骺端骨片，骨片側為軟組織釵鏈所在，肱骨近端骨骺分離多屬于此型。Ⅲ型：為關節內骨折，骨折線從關節面開始通過骨骺進入骺板軟骨生長區與成熟區，然后90°轉彎沿骺板肥大細胞層直達骺板邊緣。此型損傷較少見，好發于脛骨兩端骨骺。IV型：亦為關節內骨折，骨折線開始于關節面，經骨骺、骺板全層和干骺端三部分，肱骨外罷骨折和內踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩定，復位不良容易產生并發癥。V型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發于膝部和踝部骨骺，X線檢查常無陽性發現，早期診斷困難，若與健側對比可能發現骺板厚度減小。由于軟骨生長層細胞嚴重破壞和來自骨骺的營養血管廣泛損傷，常導致骺板生長功能喪失，提前閉合。VI型：此為骺板軟骨膜環或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見于踝部被草坪除草機損傷或股骨醜部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和干骺端，造成畸形。圖6-121：骨骺的損傷類型①I型；②II型；③Ⅲ型；④IV型；⑤V型；⑥VI型【診查要點】1.外傷史由于壓力性骨骺均位于四肢長骨的骨端，是構成關節的重要部分，任何外力作用均可造成其損傷。臨床常見的損傷類型主要為摔傷后的傳達暴力、成角暴力和肌肉的強力收縮所致，而由高處墜落傷的縱向擠壓或如車禍直接擠壓挫傷則相對少見。由于小兒敘述能力的限制，在表述受傷過程及癥狀時往往不能提供充分的信息，因此要從患兒家長、保育員或目擊者處了解更多的有關受傷史、癥狀演變及處理方法等信息。2.臨床表現由于兒童骺板的強度遠不及韌帶和關節囊，當作用到關節部位的暴力尚不足以引起韌帶及關節囊損傷時，卻可能超過骺板所能耐受的程度，而發生骨骺損傷。因此對于兒童關節部位的損傷應首先考慮到有骨骺損傷的可能性，而韌帶斷裂極為少見，關節脫位則更為罕見，作出任何小兒韌帶損傷和脫位的診斷都應慎重。外傷程度重者，患兒可以表現為關節及其附近的疼痛、腫脹和功能障礙，移位明顯者可出現肢體畸形，甚至伴有血運障礙和神經損傷的表現。而在損傷較輕的患兒可僅僅表現為肢體不能持物或不能負重，局部腫脹和靜止痛卻不明顯。由于骺軟骨在X線片上不顯影，其損傷移位多需通過骨化中心及干骺端等可顯影部分的移位來“間接”印證，無移位的I型骨骺損傷，X線檢查更無異常發現，此時在生長板部位的壓痛是唯一的診斷依據。因此從某種意義上來講，臨床檢查甚至比X線片所提供的診斷線索更為確切。凡是應用于成人的檢查方法也同樣適用于兒童。局限而固定的壓痛、有移動性的骨塊均說明有骨骺損傷。當關節成角或旋轉扭力致骨骺分離，外力消失后又自動復位，或鑒別是韌帶損傷斷裂或骨骺損傷時，可在麻醉下小心地施加應力重復損傷過程，以觀察關節間隙變化或骨骺移動表現，加以確診。3.X線檢查常規行正側位X線攝片，必要時加照斜位及正常肢體作為對照。骨骺損傷的X線檢查有以下特征。①化骨核?。汗趋吭赬線片上可顯影的部分只是其骨化了的成分，即化骨核。當化骨核的位置發生了變化就意味著骨骺發生了移位。由于化骨核周圍包繞的較其大幾倍的骺軟骨是不顯影的，因此X線片上所能看到的骨塊影像要比實際“骨塊”小。損傷時間距化骨核出現的時間越近，這種差別就越大。②干骺端骨折片：其干骺端出現三角形或片狀骨折塊，提示骨骺損傷，是II型和IV型骨骺損傷的特征，也是引導作出診斷的重要線索。II型損傷骨折片與骨膜相連，故移位較小。IV型損傷骨折片較長，骨膜斷裂分離明顯，故與干骺端分離較大。骨折片移位越大，說明損傷的骨骺移位越大，與其對應的關節骨端的相互關系也隨之發生改變。③骺板寬度改變：當一側骺板遭到縱向擠壓時，其骺板寬度可被壓縮而變窄；當骺板遭到牽拉外力或在成角的張力側時，骺板可增寬分離；當一側被擠壓而對側呈現張力時，兩種情況可同時顯現。④關節骨端與鄰近骨干的相互關系：I、II型損傷骨骺與干骺端分離，而與相對應的關節骨端的關系正常。HI、IV型損傷骨骺與干骺端和其相對應的關節骨端的關系均異常。V型損傷只發生骺板厚度的改變，無其他關系異常。如果口1、IV型損傷同時合并關節脫位，則同時伴有形成關節的骨端及相鄰骨干的相互關系異常。VI型損傷在骨骺部位有特殊外傷史，但早期診斷較為困難，一般在晚期才出現局部骨橋或骨疣形成。⑤應注意副骨化中心的存在：正常骨化中心附近出現另外的骨化中心，是一種解剖變異。其X線特點是邊緣光滑、間隙對稱、密度均勻，無骨皮質斷裂。應注意結合病史及體征加以鑒別?！局委煛?.整復方法整復骨折越早越好。I、II型損傷以閉合復位夾板固定為主。復位手法須輕柔穩妥，避免加重損傷。損傷骨骺周圍的軟骨強度低，不能耐受擠壓，粗暴的強力整復或手術中用器械撬壓骺板復位等，均可造成醫源性骨骺損傷。因此手法復位時，需要充分麻醉，使肌肉完全放松，重疊骨端得到完全牽開，使骨骺端在“不接觸”的狀態下得到整復。2.固定方法可采用夾板或石膏固定，固定時間不宜過長。骨骺損傷愈合較快，約需3?4周即可，固定時間不需過分延長，以避免關節僵硬。但IV型損傷骨折不穩定，易移位而影響愈合，故需攝X線片證實骨折已愈合后才能去除固定。固定去除后需加強關節功能鍛煉，下肢應延后負重時間。3.手術治療個別不穩定骨折或因有軟組織嵌入斷端而復位失敗者，需手術治療。H