深圳證券交易所上市公司信息披露公告格式第21號上市公司募集資金年度存放與使用情況的專項報告格式證券代碼： 證券簡稱： 公告編號：XXXXXX股份有限公司董事會關于募集資金年度存放與使用情況的專項報告本公司及董事會全體成員保證信息披露內容的真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。本公司及董事會全體成員保證信息披露內容的真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏。董事XXX、XXX因（具體和明確的理由）不能保證公告內容真實、準確、完整。一、募集資金基本情況說明扣除發行費用后的實際募集資金金額、資金到賬時間、以前年度已使用金額、本年度使用金額及當前余額。二、募集資金存放和管理情況說明《募集資金管理制度》的制定和執行情況，包括募集資金在各銀行賬戶的存儲情況，公司與保薦機構及商業銀行簽訂募集資金三方監管協議的時間、與三方監管協議范本是否存在重大差異，三方監管協議的履行情況及存在的問題。三、本年度募集資金的實際使用情況公司應在“募集資金使用情況對照表”（見附件1）中，說明本年度與募集資金使用相關的以下內容：募集資金投資項目資金使用情況。分項目說明募集資金承諾投資項目和超募資金投向的承諾投資總額、調整后投資總額、本年度投入金額、截至期末累計投入金額、截至期末投資進度、項目達到預定可使用狀態日期、本年度實現的效益、是否達到預計效益及項目可行性是否發生重大變化等。募投項目出現以下情形的，應披露有關情況及擬采取的措施：（1）募投項目年度實際使用募集資金與最近一次披露的募集資金當年預計使用金額差異超過30%；（2）募投項目涉及的市場環境發生重大變化的；（3）募投項目擱置時間超過一年的；（4）募投項目超過最近一次募集資金投資計劃的完成期限且募集資金投入金額未達到相關計劃金額50%的；（5）募投項目決定終止的；（6）其他異常情形。募集資金投資項目無法單獨核算效益的，應說明原因，并就該投資項目對公司財務狀況、經營業績的影響作定性分析。2．募集資金投資項目的實施地點、實施方式變更情況。募集資金投資項目的實施地點、實施方式發生變更的，應當說明變動原因、決策程序和信息披露情況等。3．募集資金投資項目先期投入及置換情況。公司以募集資金置換預先已投入募集資金投資項目的自籌資金的，應說明先期投入的金額、用募集資金置換先期投入的金額、時間和履行的決策程序。4．用閑置募集資金暫時補充流動資金情況。公司以閑置募集資金暫時補充流動資金的，應說明決策程序、批準使用金額、起止時間、實際使用金額、募集資金是否如期歸還等內容。5．節余募集資金使用情況。公司將募集資金投資項目節余資金用于其他募集資金投資項目或非募集資金投資項目的，應分別說明節余資金來源、履行的審批程序及披露情況。6.超募資金使用情況。應說明超募資金的總金額、決策程序、使用計劃、已使用金額及具體用項。7.尚未使用的募集資金用途及去向。8．募集資金使用的其他情況。四、變更募集資金投資項目的資金使用情況1．募集資金投資項目發生變更的，應在“變更募集資金投資項目情況表”（見附件2）中說明變更后的項目、對應的原項目、變更后項目擬投入募集資金總額、本年度實際投入金額、實際累計投入金額、投資進度、項目達到預定可使用狀態日期、本年度實現的效益、是否達到預計效益及變更后的項目可行性是否發生重大變化及項目變更的原因、決策程序、信息披露情況等。未達到計劃進度及變更后的項目可行性發生重大變化的，應當解釋原因。變更后的募集資金投資項目無法單獨核算效益的，應說明原因，并就該投資項目對公司財務狀況、經營業績的影響作定性分析。2．募集資金投資項目已對外轉讓或置換的（募集資金投資項目對外轉讓或置換作為重大資產重組方案組成部分的情況除外），應單獨說明在對外轉讓或置換前使用募集資金投資該項目的金額，投資項目完工程度和實現效益，轉讓或置換的定價依據及相關收益，轉讓價款收取和使用情況，換入資產的運行情況（至少應當包括資產權屬變更情況、資產賬面價值變化情況、生產經營情況和效益貢獻情況）。五、募集資金使用及披露中存在的問題1.說明公司已披露的募集資金使用相關信息是否存在未及時、真實、準確、完整披露的情況。2.說明募集資金存放、使用、管理及披露是否存在違規情形。存在違規情形的，應說明違規的時間、發生原因、涉及金額及整改措施。六、公司存在兩次以上融資且當年存在募集資金運用的，應在專項報告分別說明。XXXXXX股份有限公司董事會年月日

附表1：募集資金使用情況對照表募集資金總額本年度投入募集資金總額報告期內變更用途的募集資金總額已累計投入募集資金總額累計變更用途的募集資金總額累計變更用途的募集資金總額比例承諾投資項目和超募資金投向是否已變更項目（含部分變更）募集資金承諾投資總額調整后投資總額（1）本年度投入金額截至期末累計投入金額(2)截至期末投資進度（%）(3)＝(2)/(1)項目達到預定可使用狀態日期本年度實現的效益是否達到預計效益項目可行性是否發生重大變化承諾投資項目1.…承諾投資項目小計超募資金投向1.…歸還銀行貸款（如有）-----補充流動資金（如有）-----…超募資金投向小計合計未達到計劃進度或預計收益的情況和原因（分具體項目）項目可行性發生重大變化的情況說明超募資金的金額、用途及使用進展情況募集資金投資項目實施地點變更情況募集資金投資項目實施方式調整情況募集資金投資項目先期投入及置換情況用閑置募集資金暫時補充流動資金情況項目實施出現募集資金結余的金額及原因尚未使用的募集資金用途及去向募集資金使用及披露中存在的問題或其他情況附表2：變更募集資金投資項目情況表單位：萬元變更后的項目對應的原承諾項目變更后項目擬投入募集資金總額（1）本年度實際投入金額截至期末實際累計投入金額(2)截至期末投資進度（%）(3)=(2)/(1)項目達到預定可使用狀態日期本年度實現的效益是否達到預計效益變更后