1、附件1:自體輸血（或放血）治療知情同意書姓名：科室：住院號：一、病情診斷及擬實施醫療方案1 .患者基本情況：（1）診斷：、（2）血型：（3）輸血史：2 .擬實施的自體輸血方案：口貯存式自體輸血口稀釋式自體輸血口回收式自體輸血放血治療3 .自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避免經血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應的產生；4 .擬實施輸血方案的風險和注意事項：在采集過程中也存在一定的風險，可能出現的醫療意外、并發癥包括但不限于（1）獻血反應，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。二、醫師聲明1 .

2、根據患者的病情，需要進行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發生上述醫療 風險的概率。因此，一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采 取應對措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關信息，特別是下列事項：擬實施輸血方案的原因、目的、風險；并發癥及處理方式；不實施輸血方案可能發生 的后果及其它可替代診療方式。3 .自體輸血采血前注意事項：（1）采血者5天內沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。（4）其它醫師簽名：年 月 日三、 患方聲明1 .醫師已向我解釋輸血相關利弊

3、事項，我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、 成功率之相關信息和不實施該醫療措施的風險。2 .醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其它醫療措施之風險。3 .針對我的情況，我向醫師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4 .我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是仍然存在風險且無法保證一定能夠達 到預期目的。5 .我已經向醫師如實介紹了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。6 .緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其 他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置?；谏鲜雎暶?，我

4、（填同意或不同意）對我實施該項醫療措施?；颊弑救撕炞郑夯颊呒覍俸炞郑杭覍倥c患者關系：年 月 日附件2:臨床輸血2000ml以上審批表姓名性別年齡科室病例號制#日期年 月日預訂輸血日期年月日臨床診斷輸血目的補充紅細胞口補充血小板口補充凝血因子口其它輸血史有 口無 既往輸血小良后口反應無口妊娠史孕產預定血液成分和血量受血者檢測結果血型HbHct申請醫師簽名科主任簽名輸血科會診意見：輸血科主任簽名 日期業務主管部門審批意見：簽名 日期此表可單設，也可以同輸血申請單合二為附件3:貯存式自體輸血申請表姓名性別年齡科室病例號一般狀況良好口一 口差口HbHct心率血壓PltAnti-HCVAnti-HIV梅

5、毒HBsAgALT診斷預計術中出血量ml預計手術時間年 月日擬米血量ml%L、次Hbg/L采血日期月 日米血量ml回輸時間月 日第二次Hbg/L采血日期月 日米血量ml第三次Hbg/L采血日期月 日米血量ml第四次Hbg/L采血日期月 日米血量ml經治醫生已經向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經， 血治療。（另外在自身血液保存期間，若遇不可抗拒I患者（親屬）簽名 與患者關系簽字時間 年月日經治醫生簽字： 年采血人簽字 ： 年真重考慮我同意口 不同意口米用貯存式自體輸的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）。月日月日備注：附件4:輸血不良反應回饋單患者姓名性別年齡血型臨床診斷科室住院號輸血史有/_

6、次不良反應有/無一次妊娠史有/無孕產輸入血液品種輸入量輸血時患者是否處于全麻狀態是口否口獻血者與受血者的 關系一級親屬口二級親屬口無親屬關系口輸 血 不 良 反 應 相 關 情 況發生時間輸血期間口輸血后 (h/d )癥狀與體征發熱口發綃口呼吸困難口兩肺布滿濕性啰音口黃疸口腰背痛口醬油色尿口咯大量血性泡沫樣痰口寒戰口等麻疹口頸靜脈怒張口休克口皮膚充血口傷口滲血不止口其它臨床處理程序1 .立即停止輸血，保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀口2 .采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測口3 .留取反應后第一次尿送檢口4對癥處理口供血者編碼產品碼血型_血量填報人簽名年 月 日附件5:輸血不良反應記錄

7、病區報告人職務患者姓名性另IJ年齡住院號輸血史孕產史臨床診斷用藥史輸血反應發生時間臨床科室匯報時間輸注成分已輸血量剩余量輸血反應的癥狀與體征發熱口發綃口呼吸困難口兩肺布滿濕性 啰音口黃疸口腰背痛口醬油色尿口咯大量血性泡沫樣痰口寒戰口等麻疹口頸靜脈怒張口休克口皮膚充血口傷口滲血小止口其它記錄者記錄時間輸血科檢測結果1 .核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單：正確口錯誤口2 .觀察血袋剩余血的物理性狀 3 .取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細菌4 .取血袋剩余血和患者血液，彳肥需氧菌和厭氧菌培養ABO血型Rh血型抗體篩查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標本）受血后（新米集）5.其它

8、診斷發熱反應口 過敏反應口 急性溶血反應口其他操作者：日期：附件6:產前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測記錄新生兒 性別 年齡 丈夫 孕/產婦 年齡妊娠史 第 胎 流產史： 有 無 輸血史： 有 無孕/產婦、配偶及新生兒血型鑒定姓名檢測結果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它皿新生兒產/孕婦篩選細胞產/孕婦新生兒篩選細胞Inm自身Inm自身鹽水介質法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結果產/孕婦及新生兒紅細胞不規則抗體篩選、鑒定結果孕/產婦IgG抗-A、抗-B及不規則抗體效價效價1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG 抗-AIgG 抗-B不

9、規則抗體方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法 新生兒游離抗體及抗體釋放試驗試驗方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結論輸血科操作者輸血科復核者檢測日期附件7:免疫性溶血性輸血反應檢查原始記錄表患者姓名 性別 科室 病例號 輸血史：有/無 既往不良反應：有/無妊娠史：孕 產 血液品種 輸入總量 失效期獻血碼輸血時患者是否處于全麻狀態：是 否輸血前后用激素或抗組胺藥情況 臨床癥狀復查患者、獻血員血型標本種類ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者輸血前患若憫血后血袋殘余血患者輸血后紅細胞直接抗人球蛋白試驗結果 血

10、小版抗體篩選結果紅細胞不規則抗體篩選血袋殘余血患者輸血前患若憫血后患者輸血7天后InmInmInmInm鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復交叉配血試驗主側次側鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法 微柱凝膠法鹽水介質法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血前輸血后血袋殘余血細菌培養結果 結論輸血科操作者 輸血科復核者 檢測日期年 月 日附件8:血液標本接收記錄時間科室患者姓名病例號診斷血型輸血成分輸血量送標本者接收時間接收標本后備注附件9:血液由庫登記表時間科室受血者姓名病例號獻血碼血型本院編碼輸血成分血量發血人取血人取血時間10附件10:血液入庫登記表入庫 時間本院 編P血型獻血 碼血液 成分

11、米血 日期失效 日期血量入庫人出庫人出庫 時間11附件11:醫院內部差錯記錄本日期患者姓名病耒萬送檢科室差錯原因責任人/科室檢出者12附件12:血液退回血站記錄退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注13附件13:儀器設備維修登記表時間儀器名稱 （編號）主要 用途故障 原因處理情況維修后 儀器狀態結果 驗證維修 執行者結果 驗證者備注14附件14:儀器設備維護保養登記表維護內容時間儀器名稱 （編號）主要 用途周維護月維護半年 維護年維護執行者備注15附件15:臨床合理輸血評價記錄科別 姓名 性別：男/女 病例號 臨床診斷ABO 血型 Rh (D)輸血前合理評估輸血過程記錄輸血后的評價

12、臨床輸血前合理性評估：臨床醫生是否依據臨床輸血技術規范中規定的輸血適應癥提輸血申請：是口合口患者輸血前病例記錄：申請輸血醫囑 口輸血醫囑 口簽署輸血治療同意書口填寫輸血申請單口輸血史：后口 無口妊娠史：后口 無口過敏史：后口 無口初檢 ABO/Rh ( DD血型 輸血前檢測：血液學：后口 無口免疫學：后口 無口輸血前評估：患者狀況：輸血記錄年 月 日輸血開始時間時分輸血結束時間時分輸入血液成分：紅細胞懸液U血漿ml血 小板U冷沉淀l其它輸血過程的病情觀察及監測病人狀態良好口 一般口 差口 輸血反應?無口?有口?發熱反應口?過敏反應口?細菌感染 口?血紅蛋白尿 口?其它口有輸血反應的血液條碼號：

13、檢測指標輸血24小時后Hb _g/LPlt X109/LHCT _%Alb g/L其它_輸注無效描述 ：臨床癥狀無改善、檢 測指標無提圖、出血、 滲血無改善、臨床癥狀：改善口未改善口后效輸血：是口否口經治醫生上級醫生檢測指標：Hb g/LPlt _X10 9/L Albg/LPT _APTT 輸血適應癥明確是口否口經治醫生上級醫生有輸血反應的填寫輸血反應 反饋單：是口 含口血袋按要求保存、處理： 是口含口操作者16附件16:血袋保存、銷毀記錄表年月日科 室患 者 姓 名病例 號產 品 碼獻 血 碼血型輸血結束 時間備注經手人消毀 時間經手人17附件17:冰箱水浴箱維護記錄表日期融漿解凍箱電熱恒

14、溫水箱冰箱清潔、換水離心機簽名注：每周對冰箱、離心機進行清潔處理；融漿機、水浴箱換水及清潔處理18附件18:貯血冰箱溫定記錄表時間A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低溫冰箱記錄者161218226121822612182261218226121822234567891011121314151617181920212223242526272829303119附件19:試劑由入庫登記表日期試齊1 名稱生產 廠家數量批號批批檢后效期接收人存放處出庫人出庫日 期20附件20:臨床輸血申請單科別 病例號 預定輸血日期 年 月 日 常規/急診/術中受血者姓名 性別： 男/女 年齡 民族 血型輸血史：有/無妊娠史：有/無；過敏史：有/無臨床診斷一般狀況：血紅蛋白 g/L HCT%血小板 X 109/L ALT u/LHBsAg:陰性/陽性/待檢 Anti HCV陰性/陽性/待檢梅毒：陰性/陽性/待檢 Anti -HIV1/2 ：陰性/陽性/待檢預定輸血成分及輸血量：(1)紅細胞懸液 u(2)血漿(普通/新鮮) ml(3)冷沉淀 ml(4)洗滌紅細胞 u(5)血小板(新鮮/冰凍)u (6)全血 u(7)其它血液成份申請醫師 主治醫師 申請時間月日時 分采血人 采血時間 送標本時間注意事項：1、表格內各項必須填寫清楚，不得空項。2、出庫血一律不退不換，不允許家屬自行去血站取血。3、血標本、申請