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PAGE1PAGEXX市危險化學品企業安全生產標準化考評申請書申請單位：申請日期：年月日XX市安全生產監督管理局制

一、基本情況表單位名稱單位地址單位性質固定資產萬元產值萬元銷售額萬元員工總數人安全管理人員人特種作業人員人倒班情況□有□沒有倒班人數

及方式人電話傳真聯系人電話傳真手機電子信箱1．本次申請：□評審□延期□一級□二級□三級2．所屬集團公司：3．4．本企業安全標準化職能部門：5.企業安全標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱電話備注組長成員二、企業重要信息表1．企業基本情況2.近三年本企業發生重傷、死亡或其它重大爆炸事故和職業病的情況：3.可能造成較大安全、職業健康影響的活動、產品和服務：4.安全管理狀況（主要管理措施及主要業績）：5.有無特殊危險區域或限制的情況：三、其他事項表1.企業是否同意遵守考評要求，并能提供考評所必需的真實信息?□是□否2.隨申請書提交如下文件資料：（1）安全生產許可證復印件；（2）工商營業執照復印件；（3）安全標準化管理制度制度及清單；（4）安全生產組織機構及安全管理人員名錄；（5）自評報告原件；（6）自評扣分項目匯總表；（7）生產工藝或服務主要過程的流程圖或示意圖、地理位置圖及廠區平面示意圖；（8）主要生產設備設施、常壓容器、特種設備檢測檢驗清單；（9）重大風險和重大危險源清單；（以上加粗部分同時提供電子版）；（10）防雷檢測報告復印件；（11）法人或委托法人資格證明、單位公章；3.企業自評得分：4.企業自評結論：法定代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日5.上級主管單位意見：負責人（簽名）：（主管單位蓋章）年月日6.所屬區縣安全監管局意見：負責人（簽名

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