中西醫：慢性膿耳的診療慢性膿耳是因臟腑虛損，耳竅失養，邪毒滯留耳竅所致，以鼓膜穿孔，耳內流膿經久不愈為主要表現的耳病。又稱底耳、耳疳、纏耳等。本病相當于西醫慢性化膿性中耳乳突炎。慢性膿耳之名出自《中國醫學百科全書．中醫耳鼻咽喉口腔科學》。古代文獻無急、慢性膿耳之分，但有關于本病的病因病機論述。如明代薛己《外科樞要》卷２認為，膿耳有因“中氣素虛”、“腎經虛熱”、“肝火血虛”、“肝火傷脾”者，當主要指慢性膿耳。清代高秉均《瘍科心得集》卷３認為膿耳“或因腎經真陰虧損，相火亢盛而發”，當指慢性膿耳。[病因病理]１．水濕侵耳：原有耳膜穿孔，復因外感風寒或污水入耳，肺氣不宣，肅降不行，水濕停聚，上干于耳，致耳內淌水、流膿。２．風熱犯耳證：素有慢性膿耳，復因外感風熱或污水入耳，少陽樞機不利，甚則引動肝膽之熱循經上蒸，致膿耳復發或流膿增多。３．氣虛邪戀耳竅：久病膿耳，脾胃虧虛，氣血不足，驅邪不力，濕濁之邪久滯于耳。４．陽虛寒凝耳竅：久病膿耳，陽氣不足，腎虛骨弱，濁陰上干，蝕損耳骨肌膜。５．陰虛痰凝耳竅：久病膿耳，陰精虧損，虛火上炎，與邪毒互結，灼損耳骨肌膜。西醫認為，慢性化膿性中耳炎乳突炎主要是由于急性期延誤治療或治療不當，病程遷延所致。其致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，其中以革蘭陰性桿菌較多見。[臨床表現與診斷]１．病史：有急性膿耳病史；病程在３個月以上。２．癥狀：耳內流膿，時作時止，或持續不已，聽力減退，呈傳導性聾或混合性聾。３．分型：按病變可分為三型。⑴單純型：耳內經常或持續性流膿，呈粘液性或粘膿性，量多少不定，每于感冒后增多。鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜腫脹，增厚。耳聾一般不重，呈傳導性聾。X線照片或見乳突氣房模糊，無骨質破壞。⑵骨瘍型：經常性耳內流膿，量一般不多，味臭。鼓膜呈邊緣性穿孔或松弛部穿孔，鼓室內有肉芽或息肉，聽骨鏈破壞。有較重的傳導性聾或混合性聾，X線照片示乳突氣房和骨壁有邊緣模糊不清的透光區。⑷膽脂瘤型：耳內分泌物量少而有特殊惡臭，常為鼓膜松弛部邊緣性穿孔或緊張部后上邊緣穿孔。在鼓室或上鼓室內可掏出豆渣樣膽脂瘤物。有較重的傳導性聾或混合性聾。乳突X線照片見有邊緣致密、整齊的透光區。[辨證論治]１．水濕侵耳證主證：平時耳內少許濕濁不干，聽力輕度減退，因感冒或污水入耳而耳聾加重，耳內流出稀薄分泌物如清水，量多不斷。鼓膜多為中央性穿孔，鼓室肌膜腫脹，色淡紅或偏淡，苔薄，脈浮緩。治法：宣肺利水。方藥：三拗湯[19]合五苓散[44]加石菖蒲。２．風熱犯耳證主證：平時耳內少許濕濁不干，聽力輕度減退，因感冒或污水入耳，耳聾加重，耳內流膿增多、粘濁、色微黃，口苦口干，小便黃，舌質偏紅，苔薄黃，脈浮弦數。治法：疏風清熱，利濕化濁。方藥：小柴胡湯[35]加減。加減：加銀花、連翹、石菖蒲、夏枯草之類。若鼓膜充血顯著，膿液黃濁量多，并見口苦咽干，煩躁易怒，舌質紅苔黃，脈弦滑數等肝膽濕熱證者，用龍膽瀉肝湯[77]加減。３．氣虛邪戀耳竅證主證：間歇性或持續性耳內流膿，膿液粘黃或粘白，量時少時多，無臭味，聽力輕度減退或時輕時重。耳膜緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜腫脹。面色不華，倦怠乏力，舌質淡胖，苔白微膩，脈緩無力。治法：扶正祛邪。方藥：托里消毒散[118]。加減：加石菖蒲化濁除濕；膿液粘黃量多加黃芩、蒲公英之類清熱；膿液稀白量多加薏苡仁。４．陽虛寒凝耳竅證主證：耳內流膿量少味臭，耳鳴，耳聾，鼓膜邊緣性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有膽脂瘤。或伴形寒肢涼，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多，舌質淡，苔白潤，脈沉遲無力。治法：溫腎散寒。方藥：陽和湯[137]加減．酌加乳香、沒藥、山慈菇、澤蘭、皂角刺。５．陰虛痰凝耳竅證主證：耳內流膿量少而臭，耳鳴，耳聾，鼓膜邊緣性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有膽脂瘤。或伴腰膝酸軟，夜寐不寧，口干咽燥，舌質偏干紅少苔，脈弦細數。治法：清熱滋陰化痰。方藥：知柏地黃湯[179]加減。加減：加木通、夏枯草、桃仁、紅花、澤蘭、山慈菇、皂角刺；大便秘結加大黃或火麻仁。[西醫治療]1．病因治療：去除誘發病因。2．局部治療：如洗耳，清除（燒灼、刮除或圈套器摘除）鼓室或外耳道肉芽或息肉，保持中耳引流通暢，局部滴藥等。3．改善聽力：單純性而鼓室干燥者，可行鼓膜貼補或修補術；骨瘍型者，病變控制干耳后，可考慮行聽力重建術。4．膽指瘤型者，應及時行乳突根治術。[外治]１．清潔法：先以3％雙氧水清洗外耳道及鼓室膿液，再行吹耳或滴耳法，１次／日。２．吹耳法：鼓膜穿孔大于綠豆大，可用氯冰散[333]或爛耳散[218]、紅棉散[141]、耳疳散[112]之類吹耳。若有鼓室肉芽或息肉時，先吹以枯輕散[199]，再吹氯冰散。３．滴耳法：有膿性分泌物時，用黃連滴耳液或抗生素滴耳液（見急性化膿性中耳炎）滴耳；若鼓室濕潤無膿，用抗生素甘油制劑4％硼酸酒精，2～3次／日。４．浸耳法：骨瘍型或膽脂瘤型中耳炎，臭膿不斷，用重連酊[203]浸耳內20～30min，１次／日，去掉藥液后再吹以氯冰散[333]。５．清除息肉法：對鼓室或外耳道肉芽或息肉者，用燒灼法、刮除法或圈套器摘除法清除之，以保持中耳腔及外耳道引流通暢。６．鼓膜貼補法：用于單純型中耳炎，鼓室干燥３個月以上者。７．促進鼓膜愈合法：用于鼓膜穿孔不論大小，膿液基本消失者。⑴涂藥法：先清潔外耳道，再在鼓膜穿孔邊緣涂抹去腐膏（當歸、紫草、白芷、血竭，麻油煎熬成膏，加入少許麝香即成）每周１次，連續３次左右。然后向耳內吹入聰耳再生散（三七3g血竭6g兒茶1g龍骨6g石膏2g赤石脂6g乳香沒藥各1g冰片少許），每次約0.01g，１次／日。⑵滴耳法：用紅花、當歸、乳香、沒藥各100g，制成水液性滴耳劑滴耳，使用時加入糜蛋白酶，每天１次，每次0.5ml，10次為１療程。８．手術治療⑴鼓膜修補術：用于鼓膜大穿孔，聽骨鏈無破壞，干耳３個月以上，咽鼓管通暢者。⑵聽力重建術：用于骨瘍型者，病變已經控制，可考慮行聽力重建術。⑶乳突根治術：膽脂瘤型者，先宜及時行乳突根治術，以防并發癥。[其他治療]１．病因治療：積極治療鼻、鼻竇、鼻咽部疾病，以去除病源。２．針刺治療⑴體針法：主穴取聽宮、翳風（均患側）、足三里、太淵、外關、陽陵泉；陽虛加刺腎俞、命門，陰虛加刺太溪、照海。平補平